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德國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理的新思維
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1.德國(guó)醫(yī)院貭量管理保證體系
質(zhì)量管理是德國(guó)醫(yī)院管理最重要的組成部分之一，因?yàn)樵诘聡?guó)，醫(yī)院的質(zhì)量管理是由政府與法律來(lái)推動(dòng)和保障的。在德國(guó)，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制主要采用雙重補(bǔ)償?shù)姆椒?，即醫(yī)院投人成本和運(yùn)營(yíng)成本各有其補(bǔ)償來(lái)源。醫(yī)院的投入成本來(lái)源于州政府財(cái)政，凡是列人州政府醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中的醫(yī)院，不論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，均有資格接受財(cái)政補(bǔ)助。醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本則由疾病基金會(huì)負(fù)責(zé)補(bǔ)償。給予醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償?shù)恼图膊』饡?huì)均要求醫(yī)院采取管理措施來(lái)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)德國(guó)的法律也要求醫(yī)院建立質(zhì)量保證體系，并參與外部的質(zhì)量認(rèn)證項(xiàng)目，如ISO、KT
2、Q,JCI等，如果醫(yī)院不合作或達(dá)不到要求的話，醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償就會(huì)減少與醫(yī)院簽訂合同的醫(yī)療保險(xiǎn)公司會(huì)定期派專員到醫(yī)院檢查病歷。專員依據(jù)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，如DRGs(疾病相關(guān)診斷組）守則，核查病歷中的診斷和治療過(guò)程記錄，如檢查項(xiàng)目、治療方法、住院日等是否符合要求，如果不符合要求，保險(xiǎn)公司會(huì)減少醫(yī)療費(fèi)用的支付比例。一般情況下，醫(yī)院的質(zhì)量管理人員會(huì)對(duì)所有病歷先進(jìn)行內(nèi)部自查和反饋，不斷完善臨床診療常規(guī)（臨床路徑），以控制醫(yī)療質(zhì)量，確保通過(guò)保險(xiǎn)公司專員的審核。
德國(guó)醫(yī)院根據(jù)其規(guī)模的大小，設(shè)立行政院長(zhǎng)、醫(yī)療院長(zhǎng)院管理培訓(xùn)，醫(yī)療院長(zhǎng)通常由資深醫(yī)生擔(dān)任，護(hù)理院長(zhǎng)由經(jīng)過(guò)護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)或有臨床護(hù)理工作經(jīng)歷的護(hù)
3、士擔(dān)任，并且都要求經(jīng)過(guò)強(qiáng)化的醫(yī)院管理培訓(xùn)。同時(shí)，醫(yī)院管理培訓(xùn)經(jīng)歷也是各科室負(fù)責(zé)人的任職必要條件。行政院長(zhǎng)為醫(yī)院的最高領(lǐng)導(dǎo)者，與醫(yī)療院長(zhǎng)和護(hù)理院長(zhǎng)組成醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)決策層。
德國(guó)醫(yī)院于1999年開始試行全面質(zhì)量管理模式。醫(yī)院在內(nèi)部設(shè)立質(zhì)量管理專員，并成立質(zhì)量管理委員會(huì)，每年還主動(dòng)邀請(qǐng)外部的質(zhì)量管理部門來(lái)評(píng)估醫(yī)院的質(zhì)量管理工作績(jī)效。全面質(zhì)量管理的基本工作方法是PDCA循環(huán)工作法。醫(yī)院通過(guò)不斷修改制定更高的工作標(biāo)準(zhǔn)和更好的管理流程，使醫(yī)院的管理質(zhì)量處在持續(xù)的改進(jìn)中。
政府推動(dòng)、法律保障、質(zhì)量評(píng)審認(rèn)證機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)公司等社會(huì)監(jiān)督體系\專業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)決策層和科室管理人、專職的質(zhì)量管理
4、專員、質(zhì)量管理委員會(huì)，這些構(gòu)成了德國(guó)醫(yī)院的質(zhì)量管理保證體系。
2.德國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理新思維
2.1平衡計(jì)分卡
平衡計(jì)分卡（TheBalancedScorecard,BSC)最初是一種績(jī)效管理的工具，它將企業(yè)戰(zhàn)略目標(biāo)逐層分解轉(zhuǎn)化為各種具體的相互平衡的績(jī)效考核指標(biāo)體系，并對(duì)這些指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)狀況進(jìn)行不同時(shí)段的考核，從而為企業(yè)戰(zhàn)略目標(biāo)的完成建立起可靠的執(zhí)行基礎(chǔ)。隨著管理思維的改變和信息技術(shù)的發(fā)展，BSC已不再僅僅是企業(yè)的績(jī)效管理工具，很多政府機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生組織也開始應(yīng)用BSC來(lái)進(jìn)行績(jī)效管理、質(zhì)量控制和戰(zhàn)略管理。
信息化管理是醫(yī)院提高管理質(zhì)量和效率的有
5、效方法之一。醫(yī)院實(shí)現(xiàn)信息化管理之后，會(huì)伴隨產(chǎn)生海量的數(shù)據(jù)，但并不是所有的數(shù)據(jù)都對(duì)醫(yī)院的管理質(zhì)量有著重要的影響。管理者沒有精力，也不需要去關(guān)注所有的數(shù)據(jù)。如何在海量數(shù)據(jù)中找到與醫(yī)院目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和管理質(zhì)量的提高有重大關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)信息，這是醫(yī)院管理者們關(guān)心的問(wèn)題。在德國(guó)漢堡的國(guó)防醫(yī)院，質(zhì)量控制部門就是采用BSC的方法來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題的。
根據(jù)每一年醫(yī)院的目標(biāo)和戰(zhàn)略，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)決策層和管理層會(huì)在一起進(jìn)行討論，選取關(guān)鍵數(shù)據(jù)指標(biāo)納入到BSC報(bào)表中，并制定相應(yīng)的數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全年監(jiān)控。關(guān)鍵數(shù)據(jù)指標(biāo)主要包括4個(gè)方面：管理運(yùn)行、財(cái)務(wù)情況、患者情況和人力資源。最近醫(yī)院也在考慮納人持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)指標(biāo)。
6、
在BSC報(bào)表中，每一項(xiàng)關(guān)鍵數(shù)據(jù)指標(biāo)都有紅、黃、綠3個(gè)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間。當(dāng)實(shí)際數(shù)據(jù)落人紅色區(qū)間，數(shù)據(jù)項(xiàng)單元格顯示紅色，表示出現(xiàn)問(wèn)題，需要針對(duì)該指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查，查找原因，制定改進(jìn)方案，并迅速執(zhí)行以解決問(wèn)題；黃色表示一般情況，待觀察；綠色表示運(yùn)行良好。加人有顏色區(qū)分的標(biāo)準(zhǔn)，使BSC報(bào)表看起來(lái)一目了然，這樣管理者易于掌握實(shí)際情況并發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。這比單純的數(shù)據(jù)查看和比較更有助于管理，而且這些關(guān)鍵數(shù)據(jù)指標(biāo)都是與當(dāng)年醫(yī)院的目標(biāo)和戰(zhàn)略密切相關(guān)的，因此對(duì)于關(guān)鍵數(shù)據(jù)指標(biāo)的監(jiān)控，實(shí)際上是對(duì)醫(yī)院目標(biāo)和戰(zhàn)略的監(jiān)控，使醫(yī)院保持向目標(biāo)前進(jìn)，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題。
在漢堡國(guó)防醫(yī)院，BSC報(bào)表每月生成一次
7、。負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)控制和醫(yī)療控制的兩位副主管分別收集相關(guān)的各部門的具體數(shù)據(jù)，結(jié)合其他部門數(shù)據(jù)，如財(cái)務(wù)部上報(bào)的數(shù)據(jù)，匯總成全院的BSC數(shù)據(jù)報(bào)表。BSC報(bào)表是有層級(jí)的，從各個(gè)部門的關(guān)鍵數(shù)據(jù)，到醫(yī)院整體的BSC報(bào)表，使大家保持隊(duì)形，朝同一個(gè)方向前進(jìn)。當(dāng)數(shù)據(jù)項(xiàng)紅色示警，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，質(zhì)量控制部門的負(fù)責(zé)人會(huì)到出現(xiàn)問(wèn)題的部門去調(diào)查實(shí)際情況和問(wèn)題出現(xiàn)的原因，然后與部門負(fù)責(zé)人和相關(guān)的管理部門進(jìn)行溝通，提出建議和解決方案。在解決問(wèn)題的過(guò)程中，溝通是極其重要的，部門負(fù)責(zé)人的配合也很重要。在溝通不暢或負(fù)責(zé)人不配合的情況下，需要醫(yī)院的最高決策人進(jìn)行協(xié)調(diào)。
漢堡國(guó)防醫(yī)院質(zhì)量控制部門的負(fù)責(zé)人Busche先生建議，根據(jù)
8、他的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，BSC報(bào)表最好以百人為單位，中國(guó)的綜合性大醫(yī)院由于規(guī)模大，可以以部門為單位（如內(nèi)科、外科等）來(lái)進(jìn)行BSC管理，最終匯總成全院的BSC報(bào)表，部門與醫(yī)院的關(guān)鍵數(shù)據(jù)指標(biāo)應(yīng)該相同，即目標(biāo)一致。
BSC于2000年被引人我國(guó)醫(yī)院管理中，對(duì)其研究主要集中在績(jī)效評(píng)價(jià)和薪酬制度的設(shè)計(jì)等方面，成功的案例不多，沒有充分發(fā)揮BSC在醫(yī)院管理中的作用，但很多醫(yī)院的管理者還在不斷地對(duì)BSC進(jìn)行理論研究以及實(shí)踐和嘗試。
2.2持續(xù)改進(jìn)流程
持續(xù)改進(jìn)流程（KontinuieriicherVerbesserungsprozess,KVP)是一個(gè)源于日本的管理概念，它所描
9、述的是一個(gè)穩(wěn)定持續(xù)改進(jìn)的流程，機(jī)構(gòu)內(nèi)所有的部門和所有的員工都被包含在這個(gè)流程內(nèi)。根據(jù)KVP的原理，通向成功的道路不是通過(guò)改革一蹴而就的，而是通過(guò)對(duì)生產(chǎn)流程不斷的持續(xù)性改進(jìn)和完善才能達(dá)到的。
德國(guó)的KVP管理中心在5個(gè)國(guó)防醫(yī)院中均設(shè)有專門的KVP管理專員，來(lái)負(fù)責(zé)KVP項(xiàng)目的管理和推廣。KVP項(xiàng)目依托于醫(yī)院的內(nèi)部網(wǎng)站，隸屬于醫(yī)院任何機(jī)構(gòu)的個(gè)人或團(tuán)隊(duì)以及在后備培訓(xùn)期間的候補(bǔ)人員，均可參加KVP項(xiàng)目，提出KVP建議。提交KVP建議時(shí)不使用個(gè)人姓名，而是使用個(gè)人代碼，只有KVP管理專員知道個(gè)人代碼背后的個(gè)人或團(tuán)隊(duì)，這在一定程度上保證了后期審核的公平性。
(1) KVP的目標(biāo)是
10、：改進(jìn)醫(yī)院的工作效率和管理效率；改善現(xiàn)有資金和資源的投人和使用；減少醫(yī)院內(nèi)部和外部的薄弱環(huán)節(jié)；通過(guò)營(yíng)造積極的氣氛和共同進(jìn)步的可能性，提高員工的滿意度。
(2) KVP項(xiàng)目流程：個(gè)人或團(tuán)隊(duì)填寫電子版或紙制的KVP表格；提交KVP建議給管理專員；管理專員初步判斷是否屬于KVP建議(KVP建議有嚴(yán)格的準(zhǔn)人標(biāo)準(zhǔn)）；如果不屬于KVP建議，專員會(huì)將建議駁回；如果屬于KVP建議，專員會(huì)到對(duì)應(yīng)的部門進(jìn)行調(diào)查，綜合部門負(fù)責(zé)人和專家組的意見，判斷KVP建議是否可行；如果可行，專員將KVP建議上報(bào)，經(jīng)KVP管理中心審核認(rèn)證后，給提出建議的個(gè)人或團(tuán)隊(duì)頒發(fā)證書，并給予一定的物質(zhì)或金錢獎(jiǎng)勵(lì)（最高獎(jiǎng)勵(lì)達(dá)250
11、00歐元>;最后實(shí)施KVP建議。
(3) KVP建議的內(nèi)容必須包括：現(xiàn)有的實(shí)際情況和存在的問(wèn)題、清晰明確的問(wèn)題解決方案、建議執(zhí)行后的期望改進(jìn)的結(jié)果。KVP建議還應(yīng)該包括建立在節(jié)約資源基礎(chǔ)上的可實(shí)行的提議，提議中最好包含相關(guān)的成本預(yù)算，以便于對(duì)KVP建議進(jìn)行判斷和評(píng)價(jià)。KVP項(xiàng)目的實(shí)現(xiàn)主要基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和全員的參與，員工可以在醫(yī)院內(nèi)部的網(wǎng)站上査看所有的KVP建議信息，以及KVP建議的采納或駁回狀態(tài)。
2.3 關(guān)鍵事件報(bào)告系統(tǒng)
關(guān)鍵事件報(bào)告系統(tǒng)（CriticalIncidentReportingSystem,CIRS)是一種用于提高病人安全度的系統(tǒng)工具
12、，最初應(yīng)用于工程領(lǐng)域，如飛行安全，2004年德國(guó)開始將該系統(tǒng)應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。
盡管醫(yī)學(xué)在不斷地發(fā)展，先進(jìn)的治療技術(shù)和藥品不斷地被發(fā)明，我們?nèi)匀缓茈y避免一些藥物的副作用、組織管理和流程上的失誤以及個(gè)人的疏忽和無(wú)知給患者安全帶來(lái)的威脅。然而懲罰事故責(zé)任人的方法并不能改善這種狀況。更好的方式是抓住這些錯(cuò)誤帶來(lái)的機(jī)會(huì)，從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，提高病人的安全度。
CIHS是將“近似錯(cuò)誤”（未造成實(shí)際損害的失誤或錯(cuò)誤性操作）當(dāng)成真正的錯(cuò)誤來(lái)看待，在經(jīng)過(guò)cms標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分和分析后，明確“近似錯(cuò)誤”的潛在危險(xiǎn)性，提前預(yù)防，避免對(duì)患者造成真正的損害。CIRS要想發(fā)揮其功能和作用一方面需要醫(yī)
13、院的全體職工對(duì)CIRS背后的意義和目標(biāo)有所了解，并且參與其中；另一方面要求一個(gè)不同尋常的文化環(huán)境。如果在醫(yī)院里，犯錯(cuò)誤通常被認(rèn)為是個(gè)人的失敗和恥辱，就不會(huì)有人愿意談?wù)撳e(cuò)誤。CIRS的文化是完全不同的，它不是追究“誰(shuí)”造成了錯(cuò)誤，而是追究“什么”造成了錯(cuò)誤。
CIRS的理論基礎(chǔ)是瑞士奶酪原理。根據(jù)奶酪原理，每一片奶酪都代表一個(gè)防止損傷的安全屏障，奶酪上的空洞代表每一個(gè)操作環(huán)節(jié)可能產(chǎn)生的失誤或技術(shù)上存在的缺陷。系統(tǒng)的安全屏障是由許多片奶酪疊加而成的，奶酪上的空洞縱橫交錯(cuò)，防止損害事件的發(fā)生。但是當(dāng)疊放在一起的若干片奶酪上的空洞形成完全串聯(lián)的關(guān)系時(shí)，系統(tǒng)的安全屏障就會(huì)被完全滲透，表明安
14、全事故或質(zhì)量事故必將發(fā)生。
漢堡國(guó)防醫(yī)院的CIRS系統(tǒng)將“關(guān)鍵事件”分為10個(gè)不同的等級(jí)，從輕度失誤，未造成任何不良后果，到重度失誤，不可避免的造成損害。醫(yī)院的每一個(gè)員工都可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)上的CIRS,匿名上報(bào)“關(guān)鍵事件”。專家組會(huì)根據(jù)cms評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每一個(gè)“關(guān)鍵事件”進(jìn)行評(píng)估和分析，并且在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站公布“關(guān)鍵事件”的相關(guān)信息，供全體員工學(xué)習(xí)。通過(guò)CIRS上報(bào)“關(guān)鍵事件”沒有任何獎(jiǎng)勵(lì)，也沒有任何懲罰，由于是匿名上報(bào)，員工更愿意參與其中。
2.4 PDCA質(zhì)量改進(jìn)環(huán)
PDCA(Plan-Do-Check-Act),即計(jì)劃一執(zhí)行一檢查評(píng)估_實(shí)施改進(jìn)。PDCA
15、質(zhì)量改進(jìn)環(huán)是一個(gè)產(chǎn)品和服務(wù)的質(zhì)量以及工作流程不斷改進(jìn)的循環(huán)，貫穿著持續(xù)改進(jìn)的理念，也是全面質(zhì)量管理的基本方法。與KVP不同的是，KVP只是一個(gè)具體的質(zhì)量管理項(xiàng)目，而PDCA已經(jīng)成為一項(xiàng)基本準(zhǔn)則，融人到醫(yī)院的每一項(xiàng)管理行為當(dāng)中。
德國(guó)醫(yī)院的管理者在做一件事或一個(gè)項(xiàng)目時(shí)，基本都是按照PDCA的模式來(lái)進(jìn)行的：P，事先一定要做一份細(xì)致的計(jì)劃，要明確做事的目的（為什么要做）和目標(biāo)（究竟要實(shí)現(xiàn)什么）；D,在執(zhí)行時(shí)，進(jìn)行嚴(yán)格的時(shí)間管理和標(biāo)準(zhǔn)化管理，明確每一個(gè)時(shí)間段內(nèi)要完成哪些任務(wù)，以及如何完成這些任務(wù)；C,針對(duì)目標(biāo)，要有可測(cè)量的關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)或行為指標(biāo)，要確保任務(wù)或項(xiàng)目的成果是可評(píng)估的，通過(guò)對(duì)關(guān)
16、鍵指標(biāo)的測(cè)量，管理者可以知道任務(wù)或項(xiàng)目的完成情況和效果；A,根據(jù)評(píng)估結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和不足，找出解決方案，持續(xù)改進(jìn)。
德國(guó)醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（CooperationforTransparencyandQualityinHealthcare,KTQ)是德國(guó)目前最權(quán)威的醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)。KTQ的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)就是以病人為中心，以PDCA改進(jìn)環(huán)為基本模式設(shè)置的。我國(guó)在醫(yī)院評(píng)審中也引人了PDCA改進(jìn)環(huán)的理念。2011年，當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部發(fā)布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》轉(zhuǎn)向醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評(píng)價(jià)，在評(píng)審思路方面強(qiáng)調(diào)PDCA循環(huán)和安全質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。在隨后發(fā)布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版)》中，更是幾乎每一個(gè)章節(jié)都灌輸了持續(xù)改進(jìn)的理念。
以上談到的BSC、KVP、CIRS和PDCA質(zhì)量改進(jìn)環(huán)等德國(guó)醫(yī)院的管理項(xiàng)目方法，都是建立在醫(yī)院信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上的。信息化建設(shè)助力新醫(yī)改，因?yàn)樾畔⒒ㄔO(shè)可以給醫(yī)院管理者提供非常好的管理工具和平臺(tái)，使得醫(yī)院具備良好的優(yōu)勢(shì)條件來(lái)改進(jìn)管理水平，提高服務(wù)效率，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。只有在醫(yī)院信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上來(lái)實(shí)踐各種管理的新思維，才能真正地實(shí)現(xiàn)管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
路振宇 郭傳驥 郭啟勇 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院遼寧沈陽(yáng)110004
德國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理的新思維
