第十二章 腦脊液檢驗(yàn)

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1、 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第十二章　腦脊液檢驗(yàn) ? 　　腦脊液（CSF）是存在于腦室和蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的一種無色透明的液體，70%來自腦室脈絡(luò)叢主動(dòng)分泌和超濾所形成的液體，30%由大腦和脊髓細(xì)胞間隙所產(chǎn)生。生理情況下，正常成人腦脊液總量為120～180ml（平均150ml）。腦脊液具有重要的生理作用：①緩沖、減輕或消除外力對腦組織和脊髓的損傷。②調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓。③供給中樞神經(jīng)系統(tǒng)營養(yǎng)物質(zhì)，并運(yùn)走代謝產(chǎn)物。④調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)堿貯量，維持腦脊液pH在7.31～7.34。⑤轉(zhuǎn)運(yùn)生物胺類物質(zhì)，參與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。 第一節(jié)　標(biāo)本采集與處理 　　本節(jié)考點(diǎn):

2、 　?。?）腦脊液檢驗(yàn)的適應(yīng)證和禁忌證 　　（2）標(biāo)本采集與處理 　?。ㄒ唬┠X脊液檢驗(yàn)的適應(yīng)證和禁忌證 　　腦脊液檢驗(yàn)需要進(jìn)行腰椎穿刺采集標(biāo)本，必要時(shí)行小腦延髓池和腦室穿刺。腦脊液穿刺的時(shí)機(jī)與疾病有關(guān)，化膿性腦膜炎于發(fā)病后1～2d、病毒性腦膜炎于發(fā)病后3～5d、結(jié)核性腦膜炎于發(fā)病后1～3周、皰疹性腦膜炎于流行性感冒前驅(qū)癥狀期開始后5～7d穿刺采集標(biāo)本。由于腦脊液標(biāo)本采集有一定的創(chuàng)傷性，因此，臨床應(yīng)用中必須要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證。腦脊液檢驗(yàn)的適應(yīng)證和禁忌證見表1-12-1。 表1-12-1　腦脊液檢查的適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證 禁忌證 有腦膜刺激征者 顱內(nèi)高壓者（易誘發(fā)腦疝）

3、 可疑顱內(nèi)出血者、腦膜白血病和腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移者 顱后窩占位性病變者 原因不明的劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓者 處于休克、全身衰竭狀態(tài)者 脫髓鞘疾病者 穿刺局部有化膿性感染者 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病椎管內(nèi)給藥治療、麻醉和椎管造影者 　 　　 （二）標(biāo)本采集與處理 　　腰椎穿刺成功后立即測定腦脊液壓力，然后留取腦脊液標(biāo)本于3個(gè)無菌試管中，每個(gè)試管1～2ml。第一管做病原生物學(xué)檢驗(yàn)，第二管做化學(xué)和免疫學(xué)檢驗(yàn)，第三管做理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)。標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，并于1h內(nèi)檢驗(yàn)完畢。因標(biāo)本放置過久，可造成細(xì)胞破壞、葡萄糖等物質(zhì)分解、細(xì)菌溶解等，影響檢驗(yàn)結(jié)果。腦脊液標(biāo)本應(yīng)盡量避免凝固和混入血液。若混

4、入血液應(yīng)注明，進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)應(yīng)做校正。 第二節(jié)　理學(xué)檢查 　　本節(jié)考點(diǎn): 　　（1）顏色 　?。?）透明度 　　（3）凝固性 　?。?）比密 　?。ㄒ唬╊伾? 　　肉眼觀察腦脊液顏色變化，分別以無色、乳白色、紅色、棕色或黑色、綠色等描述。正常腦脊液無色透明，新生兒膽紅素較多可呈黃色。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有炎癥、損傷、腫瘤或梗阻時(shí)，破壞了血-腦脊液屏障，使腦脊液成分發(fā)生改變，而導(dǎo)致其顏色發(fā)生變化。腦脊液的顏色變化及其常見的原因見表1-12-2；腦脊液新鮮出血與陳舊性出血的鑒別見表1-12-3；腦脊液呈黃色稱為黃變癥，其原因及臨床意義見表1-12-4。 表1-12-2　腦脊液常見的顏

5、色變化及臨床意義 顏色 原因 臨床意義 無色 　 正常腦脊液、病毒性腦炎、輕型結(jié)核性腦膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、神經(jīng)梅毒 紅色 出血 穿刺損傷出血、蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血 黃色 黃變癥 陳舊出血、黃疸、淤滯和梗阻、黃色素、胡蘿卜素、黑色素、脂色素增高 白色 白細(xì)胞增高 腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌引起的化膿性腦膜炎 綠色 膿性分泌物增多 銅綠假單胞菌性腦膜炎、急性肺炎雙球菌性腦膜炎 褐色 色素增多 腦膜黑色素肉瘤、黑色素瘤 表1-12-3　腦脊液新鮮性出血與陳舊性出血的鑒別, 項(xiàng)目 新鮮性出血 陳舊性出血 外觀 渾濁 清晰、透明 易

6、凝性 易凝 不易凝 離心后上清液 無色、透明 紅色、黃褐色或檸檬色 紅細(xì)胞形態(tài) 無變化 皺縮 上清液OB試驗(yàn) 多為陰性 陽性 白細(xì)胞 不增高 繼發(fā)性或反應(yīng)性增高 表1-12-4　腦脊液黃變癥的原因及臨床意義 黃變癥 原因 臨床意義 出血性 紅細(xì)胞破壞，膽紅素增加 陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血 黃疸性 膽紅素增高 黃疸性肝炎、肝硬化、鉤端螺旋體病、膽管梗阻、新生兒溶血癥 淤滯性 紅細(xì)胞滲出，膽紅素增高 顱內(nèi)靜脈、腦脊液淤滯 梗阻性 蛋白質(zhì)含量顯著增高 髓外腫瘤等所致的椎管梗阻 　?。ǘ┩该鞫? 　　肉眼觀察腦脊液透明度變化，分別以“

7、清晰透明”、“微渾”、“渾濁”等描述。正常腦脊液清晰透明。腦脊液的透明度與其所含的細(xì)胞數(shù)量和細(xì)菌多少有關(guān)，當(dāng)腦脊液白細(xì)胞超過300×106／L時(shí)，可呈渾濁；腦脊液中蛋白質(zhì)明顯增高或含有大量細(xì)菌、真菌時(shí)，也可使腦脊液渾濁。結(jié)核性腦膜炎的腦脊液可呈毛玻璃樣的渾濁，化膿性腦膜炎的腦脊液呈膿性或塊樣渾濁，穿刺損傷性腦脊液可呈輕微的紅色渾濁。 　　（三）凝固性 　　正常腦脊液放置12～24h后不會(huì)形成薄膜、凝塊或沉淀。腦脊液形成凝塊或薄膜與其所含的蛋白質(zhì)，特別是與纖維蛋白原的含量有關(guān)，當(dāng)腦脊液蛋白質(zhì)含量超過10g／L時(shí)，可出現(xiàn)薄膜、凝塊或沉淀?；撔阅X膜炎的腦脊液在1～2h內(nèi)呈塊狀凝固；結(jié)核性腦膜炎

8、的腦脊液在12～24h內(nèi)呈薄膜或纖細(xì)的凝塊；神經(jīng)梅毒的腦脊液可有小絮狀凝塊；蛛網(wǎng)膜下腔梗阻的腦脊液呈黃色膠樣凝固。腦脊液同時(shí)存在膠樣凝固、黃變癥和蛋白質(zhì)-細(xì)胞分離（蛋白質(zhì)明顯增高，細(xì)胞正?；蜉p度增高），稱為Froin-Nonne綜合征，這是蛛網(wǎng)膜下腔梗阻的腦脊液特點(diǎn)。 　?。ㄋ模┍让? 　　腦脊液比密為：①腰椎穿刺：1.006～1.008。②腦室穿刺：1.002～1.004。③小腦延髓池穿刺：1.004～1.008。凡是腦脊液中的細(xì)胞數(shù)量增加和蛋白質(zhì)含量增高的疾病，其比密均增高。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲病、腦血管病、腦腫瘤、腦出血、腦退行性變和神經(jīng)梅毒等。 　　 第三節(jié)　

9、顯微鏡檢查 　　本節(jié)考點(diǎn)： 　　細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類計(jì)數(shù) 　?。ㄒ唬┘?xì)胞計(jì)數(shù)與分類計(jì)數(shù) 　　1.檢測原理 　?、偾辶粱蛭喌哪X脊液標(biāo)本，可以直接計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)，或稀釋后再直接計(jì)數(shù)，將結(jié)果乘以稀釋倍數(shù)。 　?、诳刹捎弥苯佑?jì)數(shù)法計(jì)數(shù)白細(xì)胞，或稀釋后再直接計(jì)數(shù)，將結(jié)果乘以稀釋倍數(shù)。 　?、郯准?xì)胞直接計(jì)數(shù)后，在高倍鏡下根據(jù)白細(xì)胞形態(tài)特征進(jìn)行分類計(jì)數(shù)。也可采用Wright染色后，油鏡下分類計(jì)數(shù)。 　　2.方法學(xué)評價(jià) 　　細(xì)胞總數(shù)計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)常用顯微鏡計(jì)數(shù)法。白細(xì)胞直接分類法簡單、快速，但準(zhǔn)確性差，尤其是陳舊性標(biāo)本，細(xì)胞變形，分類困難，誤差較大。涂片染色分類法細(xì)胞分類詳細(xì)，結(jié)果準(zhǔn)確可靠，尤

10、其是可以發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞如腫瘤細(xì)胞，故推薦使用此法。該法不足之處是操作較復(fù)雜，費(fèi)時(shí)。 　　腦脊液細(xì)胞收集有幾種方法，離心涂片法常影響細(xì)胞形態(tài)及分類。目前，玻片離心沉淀法和細(xì)胞室沉淀法已用于腦脊液細(xì)胞的濃縮和收集，其優(yōu)點(diǎn)是收集的細(xì)胞形態(tài)完整（尤其是細(xì)胞室沉淀法），分類效果好。另外，玻片離心沉淀法陽性率高。 　　血細(xì)胞分析儀進(jìn)行腦脊液計(jì)數(shù)和白細(xì)胞分類，此法簡單、快速，可以自動(dòng)化。但病理性、陳舊性標(biāo)本中的組織、細(xì)胞的碎片和殘骸以及細(xì)胞變形等都可以影響細(xì)胞分類和計(jì)數(shù)，故重復(fù)性、可靠性有待進(jìn)一步探討。另外，蛋白質(zhì)含量高，尤其有凝塊的腦脊液標(biāo)本容易使儀器發(fā)生堵孔現(xiàn)象，故不推薦使用。 　　3.質(zhì)量控制

11、　　（1）細(xì)胞計(jì)數(shù)：①標(biāo)本采集后應(yīng)在1h內(nèi)進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)。標(biāo)本放置過久，細(xì)胞可能凝集成團(tuán)或被破壞，影響計(jì)數(shù)結(jié)果。②標(biāo)本必須混勻后方可進(jìn)行檢查，否則會(huì)影響計(jì)數(shù)結(jié)果。 　?。?）校正與鑒別：①因穿刺損傷血管，引起血性腦脊液，白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果必須校正，以消除因出血帶來的白細(xì)胞。②細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)，應(yīng)注意紅細(xì)胞、白細(xì)胞與新生隱球菌的鑒別。新生隱球菌不溶于乙酸，加優(yōu)質(zhì)墨汁后可見未染色的莢膜；白細(xì)胞也不溶于乙酸，加酸后細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)更加明顯；紅細(xì)胞加酸后溶解。 　　（3）檢查方法：白細(xì)胞直接計(jì)數(shù)法的試管與吸管中的冰乙酸要盡量去盡，否則可使結(jié)果偏低。若標(biāo)本陳舊、細(xì)胞變形時(shí)，白細(xì)胞直接分類法誤差大，可采用涂片染色分

12、類法分類計(jì)數(shù)。 　?。?）染色固定：涂片染色分類計(jì)數(shù)時(shí)，離心速度不能太快，否則會(huì)影響細(xì)胞形態(tài)，可采用玻片離心法、沉淀室法收集細(xì)胞。涂片固定時(shí)間不能太長，更不能高溫固定，以免使細(xì)胞皺縮，影響檢驗(yàn)結(jié)果。 　　4.參考值 　　①無紅細(xì)胞。②白細(xì)胞極少，成人：（0～8）×106／Ｌ，兒童：（0～15）×106／L，主要為單個(gè)核細(xì)胞，淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞之比為7：3。 　　5.臨床意義 　　腦脊液白細(xì)胞達(dá)（10～50）×106／Ｌ為輕度增高，（50～100）×106／Ｌ為中度增高，大于200×106／Ｌ為顯著增高。腦脊液中血細(xì)胞增高的程度及臨床意義見表1-12-5。 　　 表1-12-5

13、　腦脊液血細(xì)胞增高的臨床意義 增高程度 細(xì)胞 臨床意義 顯著 中性粒細(xì)胞 化膿性腦膜炎 紅細(xì)胞 蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血、穿刺損傷 輕度或中度 早期中性粒細(xì)胞、后期淋巴細(xì)胞 結(jié)核性腦膜炎，且有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞同時(shí)存在的現(xiàn)象 嗜酸粒細(xì)胞 寄生蟲感染 正?；蜉p度 淋巴細(xì)胞 漿液性腦膜炎、病毒性腦膜炎、腦水腫 　?。ǘ┘?xì)胞學(xué)檢查 　　近年來，常采用玻片離心法、沉淀室法、微孔薄膜篩濾法、纖維蛋白網(wǎng)細(xì)胞捕獲法等收集細(xì)胞，并進(jìn)行染色。常用的染色方法有May-Grunwald-Giemsa染色法、PAS染色法、過氧化酶染色法、脂類染色法、硝基四氮唑藍(lán)（NBT

14、）染色法和吖啶橙熒光染色法等，重點(diǎn)檢查腦脊液腔壁細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞和污染細(xì)胞（表1-12-6）。 表1-12-6　腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查及臨床意義 細(xì)胞 細(xì)胞類型 臨床意義 腔壁細(xì)胞 脈絡(luò)叢室管膜細(xì)胞 腦積水、腦室穿刺、氣腦、腦室造影或椎管內(nèi)給藥 蛛網(wǎng)膜細(xì)胞 氣腦、腦室造影或腰椎穿刺后，多為蛛網(wǎng)膜機(jī)械性損傷所致 腫瘤細(xì)胞 惡性細(xì)胞 原發(fā)性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、白血病和淋巴瘤 污染細(xì)胞 骨髓細(xì)胞 穿刺損傷將其帶入腦脊液中所致 紅細(xì)胞 穿刺損傷脊膜血管所致 　　 第四節(jié)　化學(xué)與免疫學(xué)檢查 　　本節(jié)考點(diǎn)： 　?。?）酸堿度 　?。?）蛋白質(zhì) 　　（3）葡萄糖

15、　?。?）氯化物 　　（5）酶學(xué) 　?。?）蛋白電泳 　?。?）免疫球蛋白 　　（8）其他檢查 　?。ㄒ唬┧釅A度 　　正常腦脊液pH為7.31～7.34，且相對穩(wěn)定。中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥時(shí)，腦脊液pH低于正常，化膿性腦膜炎時(shí)腦脊液的pH明顯減低，在測定腦脊液的pH的同時(shí)測定腦脊液中乳酸含量，對判斷病情變化更有參考價(jià)值。 　?。ǘ┑鞍踪|(zhì) 　　1.檢測原理：腦脊液蛋白質(zhì)的檢驗(yàn)有定性和定量兩種方法，并可根據(jù)需要計(jì)算蛋白商（球蛋白／清蛋白）和腦脊液清蛋白指數(shù)（Ralb）[腦脊液清蛋白（g/L）/血清清蛋白（g/L）]。 　　（1）定性法 　　1）Pandy試驗(yàn)：腦脊液中的蛋白質(zhì)與苯酚

16、結(jié)合形成不溶性蛋白鹽而出現(xiàn)白色渾濁或沉淀。 　　2）硫酸銨試驗(yàn)：包括Ross-Jone試驗(yàn)和Nonne-Apelt試驗(yàn)。飽和硫酸銨能沉淀球蛋白，出現(xiàn)白色渾濁或沉淀。若球蛋白增多則Ross-Jone試驗(yàn)陽性；Nonne-Apelt試驗(yàn)可檢測球蛋白和清蛋白。 　　3）Lee-Vinson試驗(yàn)：磺基水楊酸和氯化高汞均能沉淀腦脊液蛋白質(zhì)，根據(jù)沉淀物的比例不同，可鑒別化膿性和結(jié)核性腦膜炎。 　　（2）定量法：利用比濁法、染料結(jié)合比色法和免疫學(xué)方法檢測腦脊液蛋白質(zhì)含量。常用的方法為磺基水楊酸-硫酸鈉比濁法。 　　2.方法學(xué)評價(jià)：腦脊液蛋白質(zhì)檢驗(yàn)方法較多，不同的方法由于所選用的試劑、條件不同，其靈敏

17、度和特異性也不相同。其方法學(xué)評價(jià)見表1-12-7。 　　表1-12-7 腦脊液蛋白質(zhì)檢驗(yàn)的方法學(xué)評價(jià) 分類 方法 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 定性法 Pandy試驗(yàn) 操作簡便、標(biāo)本量少、易于觀察、靈敏度高 假陽性率高 　 Poss-Jone 檢測球蛋白，特異性高 靈敏度低 　 Nonne-Apelt 檢測球蛋白和清蛋白，特異性高 操作繁瑣 　 Lce-Vinson 　 操作繁瑣、特異性低 定量法 比濁法 操作簡便、快速，無需特殊儀器 標(biāo)本用量大、重復(fù)性差、影響因素多 　 染料結(jié)合比色法 操作快速、靈敏度高、標(biāo)本用量少、重復(fù)性好 要求高、線性范圍窄 　

18、 免疫學(xué)方法 標(biāo)本用量少 對試劑要求高 　　3.質(zhì)量控制 　　（1）因穿刺出血，腦脊液可有血液蛋白質(zhì)混入，可出現(xiàn)假陽性。 　?。?）試驗(yàn)中所用試管和滴管須十分潔凈，否則易出現(xiàn)假陽性。 　?。?）苯酚不純可引起假陽性；室溫低于10℃、苯酚飽和度減低也可引起假陰性。 　?。?）人工配制含球蛋白的溶液作陽性對照，可在正常腦脊液或配制與正常腦脊液基本成分相似的基礎(chǔ)液中加不同量的球蛋白。 　　4.參考值 　　定性：陰性（或弱陽性）。定量：腰椎穿刺：0.20～0.40g／L；小腦延髓池穿刺：0.10～0.25g／L；腦室穿刺：0.05～0.15g／L；蛋白商：0.4～0.8；清蛋白指數(shù)

19、：7×l0 -3。 　　5.臨床意義 　　腦脊液蛋白質(zhì)含量增高是血-腦脊液屏障功能障礙的標(biāo)志。由于腦脊液清蛋白只來自血清，因此，Ralb更能反映血-腦脊液屏障完整性。腦脊液蛋白質(zhì)增高可見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染、梗阻和出血等多種疾病，其常見的原因見表1- l2-8。導(dǎo)致血-腦脊液屏障功能障礙的原因見表1-12-9。 表面1－12－8 腦脊液蛋白質(zhì)增高常見的原因 原因 臨床意義 感染 以化膿性、結(jié)核性腦膜炎腦脊液蛋白質(zhì)增高最明顯，病毒性腦膜炎則輕度增高 神經(jīng)根病變 常見于急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，有蛋白質(zhì)－細(xì)胞分離的現(xiàn)象 梗阻 脊髓腫瘤、肉芽腫、硬膜外膿腫造成的椎管部分或完

20、全梗阻，可有腦脊液自凝現(xiàn)象 出血 腦血管畸形、高血壓病、腦動(dòng)脈硬化癥以及全身出血性疾病等 其他 肺炎、尿毒癥等出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，腦脊液蛋白質(zhì)含量也可增高 表1－12－9 導(dǎo)致血－腦脊液屏障功能障礙的原因 屏障障礙的程度 可能的原因 輕度 多發(fā)性硬化、慢性HIV腦炎、帶狀皰疹神經(jīng)節(jié)炎、乙醇性多發(fā)神經(jīng)病、肌萎縮性側(cè)索硬化 中度 病毒性腦炎、機(jī)會(huì)致病菌性腦膜腦炎、糖尿病性多發(fā)神經(jīng)病、腦梗死、皮質(zhì)萎縮 重度 Guillain-Barre綜合征、單純性皰疹腦炎、結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎 　　蛋白商反映了腦脊液球蛋白與清蛋白的比例變化。①蛋白商增高：提示腦脊液球蛋白含量

21、增高，見于多發(fā)性硬化癥、神經(jīng)梅毒、腦脊髓膜炎、亞急性硬化性全腦炎等。②蛋白商減低：提示腦脊液清蛋白含量增高，見于化膿性腦膜炎急性期、腦腫瘤、脊髓壓迫癥等。 　?。ㄈ┢咸烟? 　　1.檢測原理：腦脊液葡萄糖含量大約為血糖的50%～80%（平均60%），其高低與血糖濃度、血-腦脊液屏障的通透性、葡萄糖的酵解程度有關(guān)。腦脊液葡萄糖檢驗(yàn)多采用葡萄糖氧化酶法和己糖激酶定量法。 　　2.參考值：①腰椎穿刺：2.5～4.4mmol／L。②小腦延髓池穿刺：2.8～4.2mmol／L。③腦室穿刺：3.0～4.4mmol／L。 　　3.臨床意義 　?。?）葡萄糖減低：①細(xì)菌性腦膜炎和真菌性腦膜炎，以化膿

22、性腦膜炎早期減低最明顯。②腦寄生蟲病等。③腦腫瘤。④神經(jīng)梅毒。⑤低血糖昏迷、胰島素過量所致的低血糖狀態(tài)。 　?。?）葡萄糖增高：①新生兒及早產(chǎn)兒。②糖尿病或靜脈注射葡萄糖。③腦或蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的血性腦脊液。④病毒性腦膜炎或腦炎。⑤急性顱腦外傷、中毒、缺氧、腦出血等所致下丘腦損傷等。 　?。ㄋ模┞然? 　　1.檢測原理：由于腦脊液中蛋白質(zhì)含量較少，為了維持腦脊液和血漿滲透壓的平衡（Donnan平衡），氯化物含量約為血漿1.2～1.3倍。氯化物定量檢驗(yàn)方法與血清氯化物檢驗(yàn)方法相同，測定方法有硝酸汞滴定法、電量分析法、離子選擇性電極法和硫氰酸汞比色法。臨床常用電極法。 　　2.方法學(xué)評價(jià)

23、：幾種腦脊液氯化物檢測的方法學(xué)評價(jià)見表1-12-10。 表1-12-10 腦脊液氯化物檢測的方法學(xué)評價(jià) 方法 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 硝酸汞滴定法 操作簡便、應(yīng)用廣泛、不需要特殊儀器 影響因素多、準(zhǔn)確度差、效率低，多被電極法和電量法取代 硫氰酸汞比色法 準(zhǔn)確度、精密度良好 不適合體液標(biāo)本檢測 電量分析法 精密度和準(zhǔn)確度高，為參考方法 　 電極法 準(zhǔn)確度和精密度良好，為常規(guī)方法 專用儀器 　　3.參考值：成人：120～130mmol／L。嬰兒：110～130mmol／L。 　　4.臨床意義 　?。?）氯化物減低：①細(xì)菌或真菌感染，特別是化膿性、結(jié)核性和隱球菌性腦膜炎的急

24、性期、慢性感染的急性發(fā)作期。②細(xì)菌性腦膜炎的后期，由于腦膜有明顯的炎癥浸潤或粘連，局部有氯化物附著，使腦脊液氯化物減低。③嘔吐、腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)，由于血氯減低，使腦脊液氯化物含量亦減低。 　?。?）氯化物增高：主要見于尿毒癥、腎炎、心力衰竭、病毒性腦膜炎或腦炎。 　　 第五節(jié)　病原生物學(xué)檢查 　　本節(jié)考點(diǎn): 　　（1）細(xì)菌學(xué)檢查 　?。?）寄生蟲檢查 　?。ㄒ唬┘?xì)菌學(xué)檢查 　　1.顯微鏡檢查：腦脊液涂片革蘭染色或堿性亞甲藍(lán)染色檢查致病菌。革蘭染色用于檢查肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鏈球菌、大腸埃希菌等；堿性亞甲藍(lán)染色用于檢查腦膜炎球菌。顯微鏡檢查對

25、化膿性腦膜炎診斷的陽性率為60%～90%。如果懷疑為結(jié)核性腦膜炎，可采用抗酸染色，油鏡下尋找抗酸桿菌。新生隱球菌檢查常采用印度墨汁染色法，若呈假陽性，可采用苯胺墨染色法。 　　2.細(xì)菌培養(yǎng)：主要適用于腦膜炎奈瑟菌、鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌等。同時(shí)，也要注意厭氧菌、真菌的培養(yǎng)。 　　3.ELISA：檢測結(jié)核桿菌抗體：結(jié)核桿菌感染時(shí)，可產(chǎn)生特異性的抗結(jié)核抗體，可采用最簡便、靈敏度高的ELISA檢測此抗體。如果腦脊液中抗結(jié)核抗體水平高于血清，這對結(jié)核性腦膜炎的診斷及鑒別診斷具有特殊價(jià)值。 　?。ǘ┘纳x檢查 　　1.腦脊液涂片檢查：可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵、肺吸蟲卵、弓形蟲、阿米巴

26、滋養(yǎng)體等。 　　2.腦囊蟲檢查：腦囊蟲補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)診斷腦囊蟲的陽性率可達(dá)88%；致敏乳膠顆粒玻片凝集試驗(yàn)診斷腦囊蟲的符合率為90%；ELISA法對診斷腦囊蟲病具有高度的特異性。 　　3.梅毒螺旋體檢查：神經(jīng)梅毒的診斷首選靈敏度、特異性均很高的螺旋體熒光抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABS）；其次選用性病研究實(shí)驗(yàn)室玻片試驗(yàn)（VDRL），其靈敏度為50%～60%，特異性為90%。現(xiàn)多使用快速血清反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）為篩檢，梅毒螺旋體微粒凝集試驗(yàn)（TPPA）為梅毒確診試驗(yàn)。 第六節(jié)　質(zhì)量控制與臨床應(yīng)用 　　本節(jié)考點(diǎn)： 　?。?）質(zhì)量控制 　?。?）臨床應(yīng)用 　　（一）質(zhì)量控制 　　為了給

27、臨床診斷提供準(zhǔn)確的依據(jù)，必須嚴(yán)格質(zhì)量控制，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，腦脊液檢驗(yàn)的質(zhì)量控制應(yīng)注意統(tǒng)一操作規(guī)程、加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)控等。 　　1.規(guī)范操作規(guī)程 　　由于操作方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，不僅為臨床診斷、觀察療效和判斷預(yù)后帶來困難，也不利于開展腦脊液檢驗(yàn)的室內(nèi)評價(jià)。因此，腦脊液檢驗(yàn)應(yīng)統(tǒng)一操作規(guī)程，采用標(biāo)準(zhǔn)化的檢驗(yàn)方法，并定期檢查各種試劑的質(zhì)量及儀器的性能。 　　目前，腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)的室內(nèi)質(zhì)控尚無理想的方法。為了提高檢驗(yàn)質(zhì)量，應(yīng)該：①嚴(yán)格操作規(guī)程，控制各種影響因素。②白細(xì)胞分類采用染色分類法，采用玻片離心沉淀法或細(xì)胞室沉淀法收集細(xì)胞。 　　2.設(shè)立陽性和陰性對照或質(zhì)控物 　?、倌X

28、脊液化學(xué)和免疫學(xué)檢驗(yàn)應(yīng)選擇靈敏度和特異性高、操作簡便的方法。②對于定性檢驗(yàn)，為了防止假陽性和假陰性結(jié)果，每次都應(yīng)做陽性和陰性對照，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。對于定量檢驗(yàn)，可使用定值的質(zhì)控物伴隨常規(guī)檢驗(yàn)做室內(nèi)質(zhì)控，以減少結(jié)果的誤差，提高檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性和可比性。 　?。ǘ┡R床應(yīng)用 　　1.診斷與鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病：對于腦膜炎或腦炎的患者，通過檢查腦脊液壓力、顏色，并對腦脊液進(jìn)行化學(xué)和免疫學(xué)、顯微鏡檢查，不僅可以確立診斷，而且對鑒別診斷也有極大的幫助。另外，對細(xì)菌性和病毒性腦膜炎的鑒別診斷也可選用LD、ADA、溶菌酶等指標(biāo)。 　　2.診斷與鑒別診斷腦血管疾?。侯^痛、昏迷或偏癱

29、的患者，其腦脊液為血性，首先要鑒別是穿刺損傷出血還是腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。若腦脊液為均勻一致的紅色，則可能為腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；若第1管腦脊液為紅色，以后逐漸變清，則多為穿刺損傷出血；若頭痛、昏迷或偏癱患者的腦脊液為無色透明，則多為缺血性腦病。另外，還可選用LD、AST、CPK等指標(biāo)診斷或鑒別診斷腦血管病。 　　3.輔助診斷腦腫瘤：大約70%惡性腫瘤可轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，此時(shí)的腦脊液中單核細(xì)胞增加、蛋白質(zhì)增高、葡萄糖減少或正常。因此，腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白質(zhì)正常，可排除腫瘤的腦膜轉(zhuǎn)移。若白血病患者腦脊液發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞，則可診斷為腦膜白血病。腦脊液涂片或免疫學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，則有助于腫瘤

30、的診斷。β2-M、LD、PHI、溶菌酶等指標(biāo)也有助于腫瘤的診斷。 　　4.診斷脫髓鞘病：脫髓鞘病是一類顱內(nèi)免疫反應(yīng)活性增高的疾病，多發(fā)性硬化癥是其代表性疾病。除了腦脊液常規(guī)檢查外，MBP、免疫球蛋白、AChE等檢查也有重要診斷價(jià)值。 　　常見腦或腦膜疾病的腦脊液檢驗(yàn)結(jié)果見表1-12-14。腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查對疾病的診斷靈敏度（S）和特異性（Sp）見表1-l2-15，腦脊液檢查項(xiàng)目分類見表1-12-16。 表1-12-14 常見腦或腦膜疾病的腦脊液檢驗(yàn)結(jié)果 疾　病 外觀 凝固 蛋白質(zhì) 葡萄糖 氯化物 細(xì)胞增多 細(xì)　菌 化膿性腦膜炎 渾濁 凝塊 ↑↑ ↓↓↓ ↓

31、 顯著,多核細(xì)胞 化膿菌 結(jié)核性腦膜炎 渾濁 薄膜 ↑ ↓ ↓↓ 中性,淋巴 結(jié)核菌 病毒性腦膜炎 透明或微渾 無 ↑ 正常 正常 淋巴細(xì)胞 無 隱球菌性腦膜炎 透明或微渾 可有 ↑↑ ↓ ↓ 淋巴細(xì)胞 隱球菌 流行性乙腦 透明或微渾 無 ↑ 正?；颉? 正常 中性,淋巴 無 腦出血 血性 可有 ↑↑ ↑ 正常 紅細(xì)胞 無 蛛網(wǎng)膜下腔出血 血性 可有 ↑↑ ↑ 正常 紅細(xì)胞 無 腦腫瘤 透明 無 ↑ 正常 正常 淋巴細(xì)胞 無 腦膿腫 透明或微渾 有 ↑ 正常 正常 淋巴

32、細(xì)胞 有或無 神經(jīng)梅毒 透明 無 正常 正常 ↑ 淋巴細(xì)胞 無 表1-12-15 腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查對疾病的診斷靈敏度和特異性 疾　病 靈敏度 特異性 細(xì)菌性、結(jié)核性、真菌性腦膜炎 高 高 病毒性腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、多發(fā)性硬化癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒、感染性多神經(jīng)根炎 高 中 腦膜惡性疾病 中 高 顱內(nèi)出血、病毒性腦炎、硬膜下血腫 中 中 表1-12-16腦脊液檢查項(xiàng)目分類 常規(guī)檢查項(xiàng)目 特定檢查項(xiàng)目 腦脊液壓力 病原體培養(yǎng)（細(xì)菌、梅毒、結(jié)核分枝桿菌檢測） 細(xì)胞總數(shù)測定 染色（革蘭染色抗酸染色） 細(xì)胞分類 真菌和細(xì)菌抗原檢測PC

33、R（結(jié)核菌、病毒檢測） 血漿葡萄糖比值測定 細(xì)胞學(xué)檢查 蛋白質(zhì)測定 蛋白質(zhì)電泳、性病研究室（VDRL）、梅毒檢查、D二聚體 表2　常見腦及腦膜疾病的CSF檢查結(jié)果（表1-12-14） 疾病 外觀 凝固 蛋白 葡萄糖 氯化物 細(xì)胞增高 細(xì)菌 化腦 渾濁 凝塊 ↑↑ ↓ ↓ 顯著，多核細(xì)胞 化膿菌 結(jié)腦 渾濁 薄膜 ↑ ↓ ↓↓ 中性、淋巴 結(jié)核菌 病毒 透明或微混 無 ↑ 正常 正常 淋巴 無 隱球菌 透明或微混 可有 ↑↑ 正?；颉? 正常 淋巴 隱球菌 神經(jīng)梅毒 透明 無 正常 正常 ↑ 淋巴細(xì)胞 無 腫瘤 透明 無 ↑ 正常 正常 淋巴 無 　 　　　　　　 第9頁