績效考核_社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療質量檢查評價標準

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1、社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療質量檢查評價標準硚口區(qū)衛(wèi)生和計生委員會二O一三年十月硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療質量管理考核評分標準 目錄 一、醫(yī)療質控管理考核評分標準3-4二、急診質控管理考核評分標準5-6三、護理質控管理（無病區(qū)）考核評分標準7-9四、護理質控管理（有病區(qū)）考核評分標準10-13四、藥品質控管理考核評分標準14-16五、院感質控管理考核評分標準17-22六、檢驗質控管理考核評分標準23-24七、影像質控管理考核評分標準25-26 八、麻醉質控管理考核評分標準27 九、口腔質控管理考核評分標準28-29 （一）硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療質控管理考核評分標準總分100分檢查項目分值檢查內容及

2、要求檢查方法扣分原因得分組織管理（5分）5有專人負責醫(yī)療安全管理，設置醫(yī)療質量控制小組，負責監(jiān)督本單位醫(yī)療服務工作，檢查醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)情況，接受患者投訴。查文件，無分管領導、醫(yī)療質量控制小組或人員各扣2分。依法執(zhí)業(yè)（15分）52.1醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證與實際診療科目設置相符。現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)未核準科室一處扣2分；核準科目未開展的上報衛(wèi)生局予以注銷。102.2衛(wèi)生技術人員具有相應資質證書，執(zhí)業(yè)范圍應與執(zhí)業(yè)證書注冊范圍相符；建立衛(wèi)生技術人員檔案，各類資質證書復印件歸檔備查。實地查看，查排班表、處方、醫(yī)務人員資格證書、執(zhí)業(yè)證書、上崗證書，每發(fā)現(xiàn)一人資質不符或超范圍扣2分；未建檔扣2分。防范措施（5分）5制

3、定可操作性醫(yī)療事故防范和處理預案、重大醫(yī)療糾紛處理預案，醫(yī)療安全例會每季至少1次、醫(yī)療安全知識培訓每年不少于2次。查醫(yī)院文件、會議及學習記錄，無制度扣2分，科室人員不知曉扣1分,缺學習登記或例會記錄少1次扣1分。醫(yī)療事故、糾紛處理和登記制度（10分）10中心有專人負責接待、處理并登記，處理及時，登記項目統(tǒng)一、規(guī)范，登記內容完整。按月自查。對已定性醫(yī)療事故對責任人有處理。無登記和月自查各扣3分, 無專人負責、登記項目（時間、患者姓名及一般情況、就診科室、接診醫(yī)生、診療經過、爭議焦點、處理情況、上報情況等）每缺一項扣1分。醫(yī)療安全報告制度（10分）35.1職能部門每季匯總醫(yī)療爭議、事故發(fā)生情況,向

4、臨床反饋,并有分析報告給院長。查職能部門檔案和登記記錄，向科室和院長了解，未分析匯總、醫(yī)務人員、院長（中心主任）對情況不了解各扣1分。45.2按醫(yī)療事故處理條例要求及時上報醫(yī)療事故爭議處理，重大醫(yī)療糾紛2小時內書面報衛(wèi)生局，醫(yī)療糾紛爭議處理結束7日內將報表和協(xié)議或判決書復印件等資料報告衛(wèi)生局。查中心資料和衛(wèi)生局資料，發(fā)現(xiàn)一例未及時上報扣2分，各類統(tǒng)計報表未及時上報每次扣1分。35.3每半年向衛(wèi)生局書面報告醫(yī)療安全管理和醫(yī)療事故爭議處理總結。查醫(yī)院資料和衛(wèi)生局資料，少一次扣1分。醫(yī)療安全執(zhí)行效果（10分）6.1醫(yī)療事故。1.隱報、瞞報一例事故即扣10分。2.醫(yī)療事故按性質扣分，完全和主要責任扣1

5、0分，次要和輕微責任扣5分。3.醫(yī)療爭議協(xié)商解決、補賠償（含減免）每年不超過業(yè)務收入的2，每超1個點扣1分。6.2醫(yī)療糾紛投訴涉及質量比例；6.3醫(yī)療賠償占業(yè)務收入的比例。合理使用抗生素管理（10分）107.1建立抗生素管理制度，醫(yī)院主要負責人為第一責任人，設立抗生素管理小組或指定專（兼）職人員。根據上級衛(wèi)生部門規(guī)定，制定本院抗菌藥物供應目錄，并報衛(wèi)生局備案。1.查文件等資料，無管理制度、組織機構、供應目錄各扣2分。2.查二份病歷（內外各一份），無記錄分析。3.無適應癥或抗菌素使用超比例發(fā)現(xiàn)一項扣2分。7.2使用或變更抗生素，必須在病歷中分析記錄。7.3抗生素使用有適應癥。類切口抗生素使用規(guī)范

6、。7.4抗菌素使用占藥品比例40%。處方管理（15）158.1建立處方醫(yī)師、藥劑人員簽名留樣。查抗菌藥物及麻精藥品處方權、調劑資格是否經過有效培訓并考核合格，醫(yī)師、藥師資格不符發(fā)現(xiàn)1例扣2分；缺處方評價制度或未簽名留樣各扣2分；隨機抽50張西藥、20張中藥處方，書寫難以辨認、一般項目每空格、超劑量及種類、有配伍禁忌、缺醫(yī)師簽名、缺藥師核對簽名、發(fā)現(xiàn)書寫藥物商品名、麻、精藥品管理不符規(guī)范、專用病歷內（醫(yī)療證明、身份證明、知情同意書等）資料缺少等，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求各扣1分。8.2處方書寫清晰整潔，一般項目按規(guī)定填寫，處方藥物書寫通用名。8.3處方無超劑量大處方、處方無藥物配伍禁忌；無超種類用藥。

7、8.4處方醫(yī)師簽名規(guī)范、執(zhí)行藥師核對簽名8.5麻、精藥品管理和使用符合規(guī)范，慢性疼痛患者使用建立專用病歷，資料齊全。8.6建立處方評價制度。病歷書寫（20分）20按省衛(wèi)生廳醫(yī)療文書書寫規(guī)范書寫，留觀住院病歷，按規(guī)定保管。抽查門診病歷、留觀病歷、住院病歷至少合計5份，按照病歷質量檢查得分，甲級病歷1份得4分、乙級病歷得2分、丙級病歷不得分（少于5份，按抽查到的病歷記分，沒有病歷不得分）。備注：本標準總分100分，每項目扣分以該項目分值為限，不倒扣分。（二）硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構急診醫(yī)療質控管理考核評分標準總分100分檢查項目分值檢查內容與要求檢查方法扣分原因得分科室設置（15分）101.1設急診

8、、搶救室。布局合理，方便進出及搶救，標志醒目(夜間有紅燈指示)。實地查看，未設急診、搶救室不得分；急診就診，無標志扣5分，不醒目或無紅燈各扣2分。設置不符合要求酌情扣分（急診、搶救室應設在1層，位置要醒目，方便利用門診及醫(yī)技設施）。51.2有急診搶救床，社區(qū)衛(wèi)生服務中心有觀察床。無搶救床扣2分，不符合要求扣1分，無觀察床扣1分。制度管理（15分）22.1建立急診搶救小組，有專人負責，名單上墻。實地查看，無搶救小組不得分，名單未上墻扣1分，名單中人員調走未調整扣1分。132.2建立首診負責制、急診值班、交接班、重危病人護送等制度，有留觀病歷、急診日志，有重危病人搶救及交接班登記。查急診管理制度及

9、落實情況，制度不健全、各項登記不規(guī)范發(fā)現(xiàn)一處扣1分；無留觀病歷、無急診日志、無搶救及交接班登記每項扣2分。器械設備（20分）20中心配置：心電圖機、呼吸機或簡易呼吸器、心電監(jiān)護儀、吸引器、氧氣、洗胃機、氣管切開包或器官插管設施、張口器、拉舌鉗、搶救車、有條件的配備心臟起搏/除顫儀?，F(xiàn)場檢查，少或未處于應急狀態(tài)每項扣1分。藥品配備（15分）15搶救車備有：心臟復蘇藥物、呼吸興奮藥、血管活性藥、利尿及脫水藥、抗心律失常藥、鎮(zhèn)靜藥、止痛解熱藥、止血藥、常見中毒解毒藥、各種靜脈補液用液體、局部麻醉藥、激素類藥物等，數量以滿足突發(fā)急救即可?，F(xiàn)場檢查，無搶救車扣2分，藥品品種少一類扣1分，發(fā)現(xiàn)過期藥品扣5

10、分。病歷質量（10分）105.1有急診觀察病歷，書寫要求及時、正確、完整、整潔。5.2有急診登記記錄并保存良好。1.查留觀病歷2份，按急診病歷書寫要求另評計分。2.查急診登記和交接班登記，發(fā)現(xiàn)有留觀病人未書寫不得分；急診應急能力（20分）206.1安排具有執(zhí)業(yè)資質醫(yī)生值班，搶救人員5分鐘到位。有急診常規(guī)、搶救方案或流程等資料。6.2掌握急救知識、常見急癥搶救程序、原則，搶救基本技術及儀器操作熟練。1.現(xiàn)場抽查、查醫(yī)生排班表、執(zhí)業(yè)證書，發(fā)現(xiàn)無資質人員單獨接診、值班扣5分；無心肺復蘇、休克治療、中毒搶救等書面可查的搶救方案或流程，少1項扣2分；2.抽查1-2項技術技能未掌握扣5分，不熟練扣2分；搶

11、救到位超時扣5分。清潔衛(wèi)生（5分）5急診、搶救室內整潔衛(wèi)生，器械設備安放位置固定，有污物桶、醫(yī)療廢物專用容器、面盆、辦公桌等設施?，F(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)環(huán)境不整潔、醫(yī)療廢物未按規(guī)定存放、設施不全等各扣1分。備注：各項目檢查扣分以該項目分值為限，不倒扣分。努力了的才叫夢想，不努力的就是空想！如果你一直空想的話，無論看多少正能量語錄，也趕不走滿滿的負能量！你還是原地踏步的你，一直在看別人進步。5（三）硚口區(qū)基層醫(yī)療機構護理質控考核評分標準（無病房）總分100分項目項目分值檢查內容與要求檢查方法（發(fā)現(xiàn)一處不符合扣1分）扣分原因得分行政管理（10分）3中心年度計劃總結中體現(xiàn)護理工作的具體內容 ；分管院長每年2

12、次參與護理質量管理并有記錄。查看資料、詢問2名相關人員，3中心有護理負責人；并制定護理工作年度計劃并具體實施（有記錄及總結）。查看資料、詢問2名相關人員2中心有護士花名冊及每位護士的執(zhí)業(yè)證書復印件；有各級別護理人員工作職責及各班次職責并裝訂成冊 。查看資料2護理管理制度與職責裝訂成冊。查看資料運行管理（10分）2中心每月安排一次護理業(yè)務學習會，并有記錄。實地查看、抽查護士3護理人員積極參加衛(wèi)生行政部門的業(yè)務培訓及活動（包括獲獎），中心有詳細的記錄。查看資料、抽查護士2護士工作衣、帽端正：內衣不外露、不穿高跟鞋、不戴手飾。做到說話輕、走路輕、關閉門窗輕、操作輕。實地查看3無證人員不單獨當班（違反

13、一例扣3分，可倒扣分）。查看資料、實地查看診療區(qū)域管理（40分）3護理人員崗位職責明確，護理辦公室物品整齊清潔。實地查看4治療室“常用皮試液配制步驟”、“藥物配伍禁忌表”及四項（交接班、護理查對、搶救工作、物品藥品及器械管理護理制度）匯編成冊或上墻。實地查看6治療室急救車內至少備：腎上腺素、地塞米松、10%葡萄酸鈣、50%葡萄糖、0.9%生理鹽水；另備輸液器、5ml注射器、20ml注射器、扎脈帶、砂輪、復合碘棉簽等。實地查看3治療室物品擺放有相對無菌及污染區(qū)域；治療及消毒用品均在有效期內。實地查看3冰箱溫度每天監(jiān)測并記錄；冰箱內藥品、物品均在有效期內。實地查看3備用藥品分類放置，基數與實物相符

14、，每班清點有記錄。實地查看6麻醉精神藥品專柜上鎖；10%氯化鉀、10%葡酸鈣、10%氯化鈉等屬高危藥品，每一種藥分別以專盒單獨放置并醒目標識。實地查看4搶救室“青霉素過敏、中毒、心肺復蘇”等搶救流程上墻。實地查看4搶救物品擺放規(guī)范，有序，完好率100%，每天檢查并有記錄。實地查看、并看記錄本4搶救藥品完好率100%，每天檢查并有記錄。實地查看、并看記錄本輸液管理（35分）3氧氣管理符合要求，并掛有“滿”或“空”及“四防”標識。實地查看5護士輸液前嚴格查對制度，同時要詢問過敏史。實地查看、隨機詢問病人5藥物現(xiàn)配現(xiàn)用（不得同時開啟或配置2瓶以上藥液），無配伍禁忌，藥品無殘留，注意藥物的避光。實地查

15、看5輸液時遵循無菌及查對原則、操作規(guī)范，輸液卡（瓶）上有執(zhí)行者簽名。實地查看3輸液過程中護士要進行巡視、并宣教用藥的注意事項。實地查看、隨機詢問病人5有輸液病人登記本（內容包括病人姓名、用藥及出現(xiàn)輸液不良反應時的情況、處理、轉歸）。實地查看6有六種登記本：交班本（輸液病人登記本可作代替）、搶救藥品、備用用藥品、搶救物品、消毒物品、紫外線消毒并有每班護士簽名（發(fā)現(xiàn)簽名不真實不得分）。實地查看3輸液室環(huán)境整潔、安靜、物品無積灰、地面無積水并有防滑標識。實地查看護理能力（5分）2崗位職責，各項制度，護理服務流程，急救物品的管理及使用流程?？己俗o士3簡易皮囊+單人心肺復蘇，吸氧，洗胃，靜脈輸液，皮試液

16、配制，吸痰，無菌技術。考核護士備注：各項目檢查扣分未特殊注明，均以該項目分值為限，不倒扣分。（四）硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構護理（有病房）質控考核評分標準總分100分項目項目分值檢查內容與要求檢查方法（發(fā)現(xiàn)一處不符合扣1分）扣分原因得分行政管理(10分)2中心年度計劃總結體現(xiàn)領導重視護理工作的具體內容；分管院長每年2次參與護理管理會議并有記錄。查看資料、詢問2名相關人員1中心有護理負責人或護士長；有護理工作年度計劃及總結并具體實施。查看資料、詢問2名相關人員3建立“護理質量與安全管理”組織；制定工作計劃,每季度有重點檢查內容。查看資料、詢問1名相關人員2中心有護士花名冊及每位護士的執(zhí)業(yè)證書復印件；

17、有各級護理人員工作職責及各班職責并裝訂成冊。查看資料2主要護理管理制度（分級護理、交接班、護理查對、搶救工作、物品藥品及器械管理等）與職責裝訂成冊。實地查看管理制度（7分)2中心或科室每月組織一次業(yè)務學習并有記錄；實地查看、抽查1名護士2護理人員積極參加衛(wèi)生行政部門的業(yè)務培訓及活動（包括獲獎），中心就有詳細的記錄。查看資料、抽查1名護士1護士工作衣、帽端正：內衣不外露、不穿高跟鞋、不戴手飾。做到說話輕、走路輕、關閉門窗輕、操作輕。實地查看2無證人員不單獨當班（違反一例扣2分，可以倒扣）。查看資料、實地查看護理站管理(13分）1護理人員崗位職責明確，護理辦公室物品整齊清潔，抽屜無私人雜物。實地查

18、看1治療室“常用皮試液配制步驟”主要護理制度匯編成冊或上墻。實地查看1治療室急救盒內至少備：腎上腺素1mg*2支、地塞米松5mg*2支、10%葡酸鈣10ml*1支、50%葡萄糖20ml*1支、0.9%生理鹽水1瓶；另備輸液器、5ml注射器、20ml注射器、扎脈帶、砂輪、復合碘棉簽等。實地查看1治療室物品擺放有相對的無菌及污染區(qū)域；治療及消毒用品均在有效期內。實地查看1冰箱溫度每天監(jiān)測并記錄；冰箱內藥品在有效期內。實地查看1備用藥品分類放置，基數與實物相符，每班清點記錄。實地查看1麻醉精神藥品專柜上鎖；10%氯化鉀、10%葡酸鈣、10%氯化鈉等屬高危藥品，每一種藥分別以專盒單獨放置并醒目標識。實

19、地查看2搶救室物品按要求配置（至少備有簡易呼吸皮囊，開口器，吸氧裝置，吸引器，血壓計，聽診器及輸液用品等）并處于應急狀態(tài)。實地查看1搶救室“青霉素過敏、心肺復蘇”搶救流程上墻。實地查看1搶救物品擺放規(guī)范，有序，完好率100%，每天檢查并有記錄。實地查看、并看記錄本1搶救藥品完好率100%，每天檢查并有記錄。實地查看、并看記錄本1氧氣筒管理符合要求，并掛有“滿”及“四防”標識。實地查看輸液管理（5分）2護士輸液前嚴格查對制度并一定要詢問過敏史。實地查看、隨機詢問病人2輸液時遵循無菌原則、操作規(guī)范，輸液瓶卡上有執(zhí)行者簽名。實地查看1藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，無配伍禁忌，注意藥物的避光。實地查看病房管理(8分）

20、2有護理晨會并有記錄。查看資料、詢問相關人員2辦公室有病人一覽表，分級護理標識明確符合病情。實地查看4有排班本、交班本、搶救藥品、常用藥品、搶救物品、消毒物品、一級護理病人、輸血、查對醫(yī)囑、紫外線消毒、基礎護理、電話回訪等登記。實地查看查對制度（7分）2嚴格執(zhí)行交接班制度，做到口頭、書面、床頭三交清。查看資料、詢問相關人員1長期醫(yī)囑每天查對并記錄。實地查看3執(zhí)行醫(yī)囑嚴格三查七對，特殊醫(yī)囑要請第二人核對。實地查看1過敏藥物標記明確，向病人告知清楚。查看資料、詢問相關人員基礎護理(7分）1各病室有巡視卡，有床頭卡。實地查看2床單位整潔，無污跡。實地查看2基礎護理落實。實地查看2無護理并發(fā)癥（跌倒、

21、墜床、燙傷、褥瘡）。實地查看病情觀察（4分）2護士能回答病人情況，尤其要做到八知道：床號，姓名，診斷，治療，護理，病情，社會心理，陽性體征。詢問護士2護士及時發(fā)現(xiàn)病情變化、陽性體征、特殊用藥及異常心理反應。詢問護士?？谱o理（2分）2護士能實施?？谱o理常規(guī)、?？浦委熌康暮头椒?。詢問護士十、健康教育（5分）2健康宣教覆蓋率達100%.。詢問病人掌握程度1向病人介紹經管醫(yī)生、護士、護士長及環(huán)境。詢問病人掌握程度2向病人介紹發(fā)病原因、主要治療、檢查、注意事項、功能鍛煉。詢問病人掌握程度十一、護理病歷（12分）6按省護理病歷書寫規(guī)范要求和格式執(zhí)行，有動態(tài)記錄、專科特色、健康教育等內容，書寫客觀、真實、準

22、確、及時、完整、用藍黑或碳素墨水書寫并統(tǒng)一。查運行病歷3各類麻醉術后生命體征檢測符合要求，進腹手術患者觀察同椎管內麻醉，嚴密觀察生命體征變化，有情況及時記錄并報告醫(yī)生處理。查運行病歷3門（急）診搶救患者使用危重護理單，時間記錄到分。查運行病歷十二、護理服務（4分）2對出院病人實行電話回訪。查看資料、詢問相關人員2對住院病人開展?jié)M意度調查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。查看資料、詢問相關人員十三、護士能力(8分）2崗位職責，各項制度，護理流程，急救物品的管理及使用流程。考核護士3簡易皮囊+心肺復蘇，吸氧，洗胃，靜脈輸液，皮試液配制，吸痰，無菌技術?？己俗o士3?？谱o理常規(guī)、急救儀器的掌握、 業(yè)務學習內容?？己?/p>

23、護士十四、護士長管理（8分）3每月對護理質量與安全進行檢查并有相應記錄。查看資料、詢問護士3有差錯事故登記本及討論分析。查看資料、詢問護士2每天有晨會提問及護理查房。查看資料、詢問護士備注：各項目檢查扣分未特殊注明，均以該項目分值為限，不倒扣分。（五）硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥事管理質控考核細則總分100分檢查項目分值檢查內容及要求考核方法扣分原因得分藥事管理（20分）5中心成立藥事管理與藥物治療學組；醫(yī)療機構負責人任組長，每年至少2次會議，其中至少有一次討論中心合理用藥事宜，并應有完整的會議記錄。 查成立文件和組織、查會議記錄，一項不符扣1分。5醫(yī)療機構必須配備依法經過資格認定的藥學技術人員。

24、藥房工作人員每年進行健康體檢。查人員畢業(yè)證書、技術資格證書、健康體檢記錄，一項不符扣1分。2制定本院基本用藥目錄，遴選藥品符合相關規(guī)定?？咕幬锕芾矸弦?guī)定?，F(xiàn)場查10種藥品，一項不符扣1分。4醫(yī)療機構應開展處方點評工作查處方點評開展情況，未開展不得分；開展工作不到位，酌情扣分。4醫(yī)療機構應開展藥品不良反應監(jiān)測工作查網上注冊、上報報表情況，未開展不得分，按各年度ADR文件計劃執(zhí)行，未達標酌情扣分。規(guī) 章制 度（5分）醫(yī)療機構應有完善的藥事管理規(guī)章制度，及時組織學習相關管理部門發(fā)布的各項法律、法規(guī)和規(guī)章。 查規(guī)章制度，包括采購、保管、儲存、配方的標準規(guī)程，發(fā)現(xiàn)1處不符合扣1分；重要法律法規(guī)未及時

25、組織學習并記錄發(fā)現(xiàn)1次扣1分。藥品的采購驗收養(yǎng)護管理(25分)藥品的采購驗收養(yǎng)護管理(25分)5藥房必須從具有藥品生產合法，經營資格的企業(yè)購進藥品。采購部門留存藥品供應方：加蓋本企業(yè)公章的藥品生產企業(yè)許可證和營業(yè)執(zhí)照復印件，加蓋企業(yè)公章的企業(yè)法人代表印章的委托書原件及營銷人員本人身份證復印件；進口藥品要查驗進口注冊證，及口岸藥檢報告單，并加蓋公司公章，消毒用藥需有加蓋企業(yè)公章的衛(wèi)生許可證批件。隨機抽查發(fā)現(xiàn)1不符合扣2分。2嚴格執(zhí)行“一品雙規(guī)”?，F(xiàn)場查10種藥品，發(fā)現(xiàn)1處不符合扣1分。3嚴格執(zhí)行藥品進貨檢查驗收制度，建立藥品驗收臺帳，藥品經驗收合格后方可入、出庫，不得購進和使用不符合規(guī)定藥品。查

26、驗收臺帳，未建立不得分，不規(guī)范酌情扣分。3藥房應具備冷藏、防潮、避光、防火、防蟲、防鼠等適宜的倉儲條件，保證藥品質量。必須具有空調、冰箱等溫濕度調控設備。查現(xiàn)場，做到“五防”。發(fā)現(xiàn)1處不符扣1分。2庫房應按要求劃分區(qū)域：合格區(qū)不合格區(qū)待檢區(qū)。查現(xiàn)場，未劃分不得分，不規(guī)范發(fā)現(xiàn)1處扣1分。4化學藥品、中成藥和中藥飲片應分別儲存、分類定位、整齊存放、標識和藥品相符，必要時應避光冷藏。易燃、強腐蝕性等危險性藥品應另設倉庫，單獨存放，并采取必要的安全措施。查現(xiàn)場， 發(fā)現(xiàn)1處不符合扣1分。6定期對庫存藥品進行養(yǎng)護、防止變質失效。過期、失效、淘汰、霉爛、蟲蛀、變質的藥品不得出庫，并按有關規(guī)定及時處理。查養(yǎng)護

27、記錄及現(xiàn)場，定期對庫存藥品進行每月一次檢查、養(yǎng)護并有記錄。發(fā)現(xiàn)1處不符合要求扣1分。查藥房中發(fā)現(xiàn)有1種假藥、劣藥扣3分。 配方 管 理（30分）15嚴格執(zhí)行調劑操作規(guī)程及處方制度，認真審查核對，實行雙簽制，確保發(fā)出藥品正確無誤。 抽處方30張，未實行配方復核（一人值班可自行核對雙簽名）、 不合格處方或不合理處方每張扣1分。5對涂改及不合理的處方應拒絕調配。必要時，經醫(yī)生更正或者重新簽字，方可調配?，F(xiàn)場查，發(fā)現(xiàn)1張不按規(guī)定辦理扣1分。5中藥調配稱量要準，不得估量抓藥。毒性飲片要專人管理。查現(xiàn)場中藥配方質量，發(fā)現(xiàn)1例不合理扣2分。毒性藥品無專人管理扣2分。5中藥飲片必須符合炮制規(guī)范，禁止摻假、摻雜

28、，飲片配方中不得以生品代替炮制品，各種飲片均要有明顯標識。 查現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)1處不符合要求扣2分。特殊藥品管理(10分)5麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品按規(guī)定存放、管理（病區(qū)麻醉藥品亦應專冊登記，專人、專柜、專方、專帳）；過期、損壞的麻精藥品報局審批并在局工作人員監(jiān)督下銷毀.。查“五專”、“三專”執(zhí)行情況及銷毀情況，不符扣全分。5特殊藥品處方按規(guī)定書寫，劑量正確，帳物相符。抽查特殊藥品一個月處方，發(fā)現(xiàn)1處不符合規(guī)定扣1分。優(yōu)質服務（10分）2必須做到規(guī)范服務程序，規(guī)范服務用語，規(guī)范服務行為，使病人享受“溫馨”服務?，F(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)1處不符合扣1分。2配藥窗口工作人員必須佩戴服務卡，耐心交代藥品的

29、用法、用量及注意事項，任何情況下都不與病人發(fā)生爭吵?，F(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)1處不符合扣1分。6嚴格執(zhí)行“四查十對”即：“查處方對科別、姓名、年齡；查藥品對藥名、劑型、規(guī)格、數量；查配伍禁忌對藥品形狀、用法用量；查用藥合理性對臨床診斷?，F(xiàn)場考核、查看配發(fā)藥過程，發(fā)現(xiàn)1處不符合扣1分。備注：各項目檢查扣分未特殊注明，均以該項目分值為限，不倒扣。（六）硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構院感科質控管理考核評分標準總分100分檢查項目分值檢查內容及要求檢查方法扣分原因得分組織、制度和教育、培訓（10分）21.1有醫(yī)院感染專（兼）職人員并明確責任。查文件，未下文扣1分，無專（兼）職人員扣 2分。31.2專（兼）職人員需進行崗

30、位培訓。無市級崗位培訓證書扣1分，區(qū)內培訓未參加每次扣1分?？己讼嚓P內容酌情扣分。51.3根據相關法律法規(guī)和規(guī)章，完善院感管理制度，并認真落實；開展“消毒技術規(guī)范”、“醫(yī)院隔離技術”、“醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范”等內容的學習，定期組織院感知識培訓并有記錄。沒有制度扣2分，有制度不健全扣1分；無培訓計劃扣1分，無本院職工院感培訓記錄扣2分，考核知識點酌情扣分。消毒、滅菌效果監(jiān)測（15分）52.1紫外線安裝符合要求（每m31.5W、兼做物表消毒安裝在桌面上方距離1米，）開展日常監(jiān)測（燈管名稱或編號、消毒日期、消毒地點、消毒時間、累計時間、簽名）、強度監(jiān)測半年一次并結果符合要求?，F(xiàn)場查看和查看登記本，發(fā)現(xiàn)

31、紫外線燈管安裝、日常監(jiān)測登記不符合要求每處扣1分，未開展強度監(jiān)測扣1分（疾控監(jiān)測可得分）。52.2使用中消毒液監(jiān)測：使用中的消毒液外盒要求注明名稱、濃度和有效期，按規(guī)定開展?jié)舛缺O(jiān)測，濃度監(jiān)測試紙在有效期內使用。現(xiàn)場查看各科室使用中的消毒液外盒標識不符要求每處/項扣0.5分；濃度監(jiān)測未開展或未登記扣1分，現(xiàn)場濃度監(jiān)測不符要求扣2分；試紙失效扣1分。52.3重點科室定期開展空氣、物表、手消毒的效果監(jiān)測和使用中消毒液染菌量監(jiān)測。查看化驗單和登記本，各項監(jiān)測未開展每項扣1分，監(jiān)測不符合要求每處扣1分（疾控中心監(jiān)測可得分）。醫(yī)院感染措施落實共25分3.1消毒藥械和一次性醫(yī)療用品、衛(wèi)生用品的管理（8分）3

32、.1.1采購消毒藥械和一次性醫(yī)療、衛(wèi)生用品有必要的證件，醫(yī)院藥庫（房）統(tǒng)一采購，并有進貨驗收登記和進出庫登記。查看證件，具體由藥品質控檢查、記分。33.1.2一次性醫(yī)療和衛(wèi)生用品包裝完好無破損并注明廠名、廠址、生產日期、消毒滅菌日期或有效期、消毒標記，無過期、產品無不潔，消毒劑無過期?，F(xiàn)場查看，標記不全每少一項扣0.5分；發(fā)現(xiàn)過期產品或包裝破損、產品不潔每一件扣1分。 33.1.3一次性醫(yī)療用品存放于陰涼干燥、通風良好的物架/柜，并距地面2025厘米，距墻壁510厘米，距天花板50cm。禁止與其它物品混放?，F(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)一處不符扣1分23.1.4一次性醫(yī)療用品不得重復使用，一次性注射器一人一用

33、，皮試針筒一人一用，不能只換針頭不換針筒，使用后按醫(yī)療廢物處理?，F(xiàn)場查看，使用后未按醫(yī)療垃圾處理扣1分，發(fā)現(xiàn)重復使用不得分。3.2醫(yī)療廢物管理（4分）43.2.1生活垃圾、醫(yī)療垃圾分裝分運，標記明確，醫(yī)療廢物回收、登記、暫時貯存、交接符合要求（院內包括對社區(qū)衛(wèi)生服務站回收內部登記保存3年，轉移交接聯(lián)單保存5年）?，F(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)生活垃圾混有醫(yī)療垃圾及醫(yī)療廢物未分類存放于專用容器（袋）內每處扣0.5分；內部回收無登記或登記不全、交接轉移聯(lián)單未保存各扣1分；醫(yī)療廢物暫時貯存室不符合要求每發(fā)現(xiàn)1處扣0.5分；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物隨意處置、買賣或非法流失不得分。 3.3清潔、 消毒/滅菌與隔離（13分）23.2

34、.1掌握環(huán)境、物表日常清潔和消毒方法，現(xiàn)場查看環(huán)境、物表整潔度。抽考有關醫(yī)護人員一名，回答不出扣1分，不全扣0.5分；現(xiàn)場查看環(huán)境和物表的整潔度，酌情扣分。33.2.2常用診療器械和物品的清潔、消毒/滅菌方法正確，掌握常用消毒液的名稱、濃度、配置方法、選用原則及使用注意事項。抽考有關醫(yī)護人員一名對本條相關理論知識的掌握情況，回答不出扣1分，不全扣0.5分；查看現(xiàn)場血壓計、聽診器、體溫計等常用診療器械清潔、消毒/滅菌和保存/使用情況，發(fā)現(xiàn)一處不符扣1分。43.2.3無菌物品包裝、存放和使用符合要求，打開無菌物品和啟封抽吸的各種溶媒注明開啟日期并在24小時內使用，消毒液打開注明開啟時間，并在有效期

35、內使用。現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣0.5分。23.2.4掌握無菌技術操作原則，診療操作中無菌技術操作符合要求?，F(xiàn)場查看操作發(fā)現(xiàn)一處不符扣0.5分或抽考醫(yī)生和護士各一項無菌操作，酌情扣分。23.2.5手衛(wèi)生設施、用品齊全；嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。診療科室未安裝非手接觸式龍頭發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分；隨機觀察23名醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性，酌情扣分。3.3合理使用抗生素有抗生素合理使用的管理方法并落實具體有醫(yī)療質量質控檢查重點部門醫(yī)院感染管理共50分4.1口腔科（25分）（抽查）34.1.1診療和器械清洗、消毒分區(qū)進行；診室空氣流通，環(huán)境、物表清潔、消毒方法正確，每日空氣消毒并記錄，手衛(wèi)生設施、用品齊全；

36、醫(yī)療廢物處理符合要求。現(xiàn)場查看，未將器械清洗、消毒室單獨設立的扣1分；診室通風差，環(huán)境和物表不整潔，未每日清潔、消毒并登記，水龍頭安裝等不符要求各扣0.5分；醫(yī)療廢物處理一處不符扣0.5分。24.1.2操作時采取標準預防，認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定?，F(xiàn)場查看：操作時未按要求穿工作衣、帽、口罩的各扣0.5分；手衛(wèi)生未落實每次扣0.5分。34.1.3各類診療器械清潔，無污漬、血漬、生銹，并功能良好無毀損等，無菌物品滅菌標識明顯并專柜存放，在有效期內使用，無菌物品的包裝、存放符合要求，存放無菌物品和消毒液的容器清潔、功能良好無破損并每周更換、滅菌兩次。現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)未按要求清洗、消毒、滅菌，器械/容器清洗不

37、徹底、有污漬，功能失常有毀損等，無菌物品無滅菌標識、包裝、存放不符要求，使用超過有效期的物品或失效物品未清理每項/處各扣1分。74.1.4器械的配備與診療數相符，器械按消毒、滅菌的基本原則和其性能達到一人一用一消毒/滅菌，盡量采用物理方法滅菌，有條件的醫(yī)院可配備小型壓力滅菌器；使用一次性品符合規(guī)范要求；使用戊二醛等化學滅菌劑浸泡按要求正確使用和管理，器械使用前無菌水徹底沖洗，并進行濃度的監(jiān)測、登記?，F(xiàn)場檢查門診登記和處方，發(fā)現(xiàn)手機、車針等器械配置不足、器械未達到一人一用一消毒（滅菌）或方法不正確每件各扣1分；發(fā)現(xiàn)一次性物品存放和使用不符合要求一處/項扣0.5分，過期一件扣2分，重復使用該項不得

38、分；使用戊二醛浸泡滅菌考核使用方法未掌握和現(xiàn)場濃度監(jiān)測不合格扣2分。4.2檢驗科管理（10分）（必查）24.2.1無菌操作時衣、帽、口罩穿戴整齊，按規(guī)范戴手套/手衛(wèi)生，做好個人防護，防止職業(yè)暴露?，F(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)一處不符要求扣1分。24.2.2使用合格、有效的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理?，F(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)一處不符要求扣1分。 24.2.3嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，采用一人一針一管一巾一帶?，F(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)一處不符要求扣1分。24.2.4正確使用消毒液（濃度、方法、更換時間），無菌物品和一次性物品無過期。詢問工作人員和現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)一處不符要求扣1分，使用過期物品該項不得分。24.2.5各種器具

39、應及時清洗、消毒或滅菌；各種廢棄標本應分類無害化處理。現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)一處不符要求扣1分。24.2.6每天對空氣、物體表面及地面進行常規(guī)清潔、消毒，保持室內整潔。詢問工作人員和現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)一處不符要求扣1分。4.3供應室（15分）（必查）34.3.1布局管理：嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)間有實際屏障。流程線路采取強制通過方式。污染、清潔、無菌物品分窗收發(fā)，分室存放。現(xiàn)場查看，供應(消毒)用房宜設在醫(yī)療區(qū)的適中部位并相對獨立。平面布置應符合工藝流程和潔污分區(qū)的要求，消毒應與貯存、分發(fā)相臨，并設傳遞窗相通。三區(qū)區(qū)分不清、無實際屏障、逆行、少一區(qū)、少一窗各扣0.5分。34.3.2管理制度及各項

40、監(jiān)測有供應室醫(yī)院感染管理制度。消毒員持證上崗。有壓力蒸汽滅菌效果的監(jiān)測并記錄。查制度、上崗證和監(jiān)測登記本、考消毒員，發(fā)現(xiàn)制度未建立或不健全、消毒員無證上崗、消毒基礎知識不掌握、各種監(jiān)測未進行或不全面，監(jiān)測無記錄或記錄不全，每項各扣0.51分（疾控中心監(jiān)測可得分）。94.3.3無菌物品的管理進入無菌物品存放室穿工作衣，取、放無菌物品前手衛(wèi)生，室內清潔工具專用。無菌物品貯存于柜櫥或架上，離地20-25cm離頂50cm離墻5-10cm。無菌物品存放排列有序，包布/容器消潔、干燥、無破損、包裝/閉合完好。滅菌包體積/重量不超標并在有效期內使用，包內器械、物品擺放正確、目測光潔、無血漬、污漬、水垢和銹斑

41、并功能完好無毀損。無菌物品外包裝標識包括物品名稱、滅菌日期和有效期，包裝者簽名及滅菌器編號、批次，包外有消毒指示膠帶、包內應有化學指示物。一次性物品拆除外包裝進入無菌物品貯存室現(xiàn)場查看、抽查2個包（器械在手術室清洗在手術室抽查），發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣0.51分。4.4手術室（25分）（抽查）34.4.1設置符合院感要求：手術室的建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚，符合功能流程和潔污分開的基本原則。天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，干燥、整潔，有良好的排水系統(tǒng)。手術室內應設無菌手術間，一般手術間，每一手術間限制一張手術臺?，F(xiàn)場查看，分區(qū)明顯，有實際物理屏障，少一區(qū)、少一間、發(fā)現(xiàn)一處不符合要求各扣

42、0.5分。54.4.2人員及器具、設備的管理：嚴格限制非手術室人員進入，必須進入時須換衣褲、鞋、帽、戴口罩，工作人員外出必須更換外出衣褲、鞋。手術器械及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的不應使用化學滅菌劑浸泡。洗手刷應一人一用一滅菌。麻醉器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。醫(yī)務人員必須嚴格遵守消毒滅菌和無菌技術操作規(guī)程。防護用品配備齊全，各種操作嚴格執(zhí)行標準預防，防止職業(yè)暴露。嚴格執(zhí)行環(huán)境和物表清潔、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。復用器械在手術室清洗參照供應室標準。詢問醫(yī)務人員和現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣1分。54.4.3開展各種

43、監(jiān)測 手術包包布清潔、柔軟、無破損，包外標簽注明物品名稱、滅菌日期和有效期、包裝者簽名、滅菌器標號/批次，外貼化學指示膠帶、包內有化學指示卡，并達要求。開展手術器械清洗質量的檢查和器械的保養(yǎng)。紫外線設置、使用、測試和登記符合規(guī)范要求。 使用中的消毒劑、滅菌劑按要求開展?jié)舛群图毦O(jiān)測。定期做好空氣、手和物表的消毒效果監(jiān)測并記錄。現(xiàn)場查看、提問、查記錄，未開展各種監(jiān)測或監(jiān)測不全面，監(jiān)測結果未達標且處理不正確，手術包布破損、潮濕、污漬、包外無標識或標識缺項等每項各扣1分，現(xiàn)場抽查手術包2個（有管腔類的器械包必查）不符合要求每件扣1分；用戊二醛作為滅菌劑的，沒有日常監(jiān)測或有監(jiān)測沒記錄各扣1分，現(xiàn)場濃度

44、監(jiān)測不合格扣2分，試紙過期扣1分；該項3、4、5點扣分在第2項“消毒、滅菌效果監(jiān)測”如已扣分此處不再另外扣除。24.4.4醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物分類放置，針頭、刀片等存放利器盒內； 手術廢棄物品要用明顯標記的塑料袋封閉運送，進行無害化處理。 拖把、抹布清潔、干燥存放?，F(xiàn)場查看，一處不符扣0.5分。備注：各項目檢查扣分未特殊注明，均以該項目分值為限，不倒扣分。重點部門醫(yī)院感染管理，檢驗科和供應室為必查記分，有口腔科、手術室的均要檢查，記分按抽查1項記分。既無手術室也無口腔科的檢查換藥室，按25分總分發(fā)現(xiàn)一處不符合管理要求扣2分，扣完為止。（七）硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構檢驗科質控管理考核評分標準總分1

45、00分檢查項目分值檢查內容及要求檢查方法扣分原因得分基本要求15分1.1科室用房5有獨立的檢驗科科室用房，功能區(qū)域清晰，布局合理?，F(xiàn)場查看，無獨立檢驗用房不得分，未分設血液、體液檢驗窗口各扣1分。1.2人員配置5有專職檢驗人員，資質符合要求。無檢驗士以上技術職稱或非檢驗中專以上學歷、無上崗證每例各扣1分。1.3開展項目5血常規(guī)、尿常規(guī) 、大便常規(guī)、肝功能、乙肝標志物（有住院病人增加：凝血功能、腎功能、電解質、術前檢測項目）。每少開展一項扣1分。科室管理15分2.1基本規(guī)章制度及執(zhí)行情況15基本制度齊全，包括工作制度人員職責儀器管理制度、試劑管理制度安全制度（劇毒、易燃易爆品的管理,）生物安全防

46、范制度 （廢棄一次性物品的管理，污物、廢棄樣本的管理，生物垃圾、生活垃圾的分類管理，生物安全防范）質量管理制度標本管理制度等，執(zhí)行良好，工作運轉有序。查各項制度和實際情況，重點考核制度的執(zhí)行和落實情況，以及制度的可操作性。發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣1分。檢驗質量保證60分3.1標本管理5有標本管理Sop文件，包括采集，運送，接受，保存及不合格處理。標本質量符合要求（包括采集時間、標本容器、抗凝劑種類，用量及標本量等）。檢測后保存要求：生化免疫標本1周，其他血標本3天以上冷藏保存。查標本采集流程是否規(guī)范，保存及廢棄是否有記錄，一處不符合要求扣1分3.2試劑10試劑購進渠道正規(guī)，三證齊全，無過期、霉變試

47、劑；試劑保存符合要求，自配試劑標簽要符合要求并及時更新?，F(xiàn)場檢查、查看記錄及檔案資料，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣1分。3.3儀器設備及管理10實驗室設備基本要求，有血細胞計數儀、尿液分析儀、生化儀或分光光度計、顯微鏡、離心機、水浴箱、冰箱、空調等，設備使用正常，性能良好。儀器性能良好、正常使用；SOP、使用維護保養(yǎng)紀錄、溫度記錄完善。儀器設備，每少一件或設備性能不良扣1分?，F(xiàn)場檢查、查看記錄及檔案資料，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣1分。3.4室內質控10開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每日有質控記錄，繪質控圖，失控分析按月小結?，F(xiàn)場檢查、查看記錄及檔案資料，發(fā)現(xiàn)一項未做或失控未分析、未糾正各扣1分

48、，資料不全或未分析扣2分。3.5現(xiàn)場考核5技術操作。按SOP標準，一處不符合要求扣1分。3.6 檢驗質量的內涵管理4項目SOP（標準作業(yè)程序），要求流程清楚，有可操作性。按SOP標準，一處不符合要求扣0.5分。5質控品準確報告結果。按質控品項目數記分值，失控扣去該項應得分值。4血球計數儀、尿分儀使用過程中的鏡檢（尿沉渣鏡檢率100%，二分類血球計數儀血片鏡檢率100%，三分類血球計數儀血片鏡檢率40%）。鏡檢率每低10%扣1分。5檢驗報告單的規(guī)范完整 （單位、項目、結果、參考值、時間、簽名等，不能直接用熱敏打印紙作報告單，書寫及簽名用簽字筆或水筆）。查10張檢驗報告單，一張不符合要求扣0.5分

49、。2檢驗結果登記（報告單要求可長期保存、要有電子存檔，如無，則必須要有規(guī)范的登記）。抽查4張以往報告單存檔情況， 一張不符合要求扣0.5分生物安全10分4.1生物安全管理基本制度及實施4安全操作有Sop文件（包括實驗室及工作人員安全防護、標本采集、尖銳器具安全使用、廢棄物處理、生物安全事故應急處理等）查文件及實地查看，一項不規(guī)范扣0.5分，少一項扣1分4.2生物安全培訓2新上崗前有培訓。查培訓證或培訓記錄，沒有，不得分。4.3生物安全設施2 功能區(qū)規(guī)范，清楚、環(huán)境整潔。實驗臺面有防水、耐熱、耐腐蝕功能，可消毒。有紫外線燈，且有使用記錄，安裝合理。嚴禁冰箱試劑、藥品、標本及生活用品混放?，F(xiàn)場查看

50、，一項不符合要求扣0.5分4.4廢棄物處理2 生活、生物垃圾分開處理尖銳器具（如針頭等）保存及處理符合要求。 廢棄標本運送及處理符合規(guī)定要求?，F(xiàn)場查看廢棄物處理是否規(guī)范，一項不符合要求扣0.5分備注：各項目檢查扣分未特殊注明，均以該項目分值為限，不倒扣分。25（八）硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構影像科質控管理考核評分標準總分100分檢查項目分值檢查內容及要求檢查方法扣分原因得分組織管理人員準入（30分）301.1開設放射科具有放射診療許可證，并在有效期內；醫(yī)療機構許可證有核準診療科目。1.開設放射科無放射診療許可證和醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證未核準設置放射科等相應科室的該項目不得分。未及時校驗的減半得分。2.

51、查執(zhí)業(yè)證書，發(fā)現(xiàn)無資質人員或未經有效注冊每人扣15分，無上崗證書每人扣10分，技術人員無相應學歷（資質）每人扣5分。1.2放射、超聲、心電圖人員應由有資質（執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上職稱）的專業(yè)人員負責并經注冊。1.3必須取得省級相應部門考核頒發(fā)的上崗證書。1.4放射技術人員應具有中專及以上學歷或技士資格。規(guī)章制度（20分）102.1影像檢查有完善的接診登記、申請單及報告單留底存檔（放射有照片，有CR、DR的單位為光盤資料）。禁止非醫(yī)學需要鑒定胎兒性別，并有明顯告示。查登記本，現(xiàn)場查看、抽查10份片子等資料檔案，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣1分。無“禁止非醫(yī)學需要鑒定胎兒性別”告示扣5分。32.2建立機器設備

52、專人負責與維護保養(yǎng)制度并上墻。查記錄本，機器資料及記錄不全每臺扣2分，無資料不得分。52.3放射科照片鉛號碼放置（編號、日期、左右）完善，與登記本相一致。CR、DR圖像應有相應號碼、左右標識。無鉛號碼放置者不得分；放置不完善者扣2-3分。CR圖像無相應號碼、左右標識者扣2-4分。22.4參加本年度縣放射質控中心等組織的學術活動。無人員參加者不得分。室內質控與室間質控（41分）53.1放射科應配備專門暗室（有CR的醫(yī)院除外），定期更換顯定影液及清洗機器，并有記錄?，F(xiàn)場查看、查記錄本，無暗室、無定期更換清洗記錄各扣2分。23.2機房設曝光條件表及機器操作規(guī)程。現(xiàn)場查看，無條件表、操作規(guī)程各扣1分。

53、103.3診斷報告按規(guī)范書寫，應由執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上職稱專業(yè)人員簽發(fā)；攝片人員要簽名。抽查10份申請和報告，一處不符合要求扣2分，無資質人員簽發(fā)報告不得分；攝片未簽名發(fā)現(xiàn)一次扣1分。43.4放射科檔案資料（照片、光盤、申請單、報告單等）保管年限不低于15年?，F(xiàn)場抽查，資料每少一份扣1分。43.5有影像質量評價分析及改進記錄。無記錄不得分；記錄不完善扣1-3分。53.6優(yōu)良片率70%，廢片率5%。優(yōu)良片率每少1%或廢片率超1%各扣1分。53.7全年參加室間質控，接受質控檢查。查縣質中心控反饋成績，優(yōu)秀、良好、及格分別為5分、3分、2分。63.8隨機抽取考核3份X線片（由檢查者制成PPT資料），要求寫

54、出診斷及鑒別診斷。根據實際情況酌情得分。加強輻射等安全管理（9分）34.1按規(guī)定組織對放射診療工作場所、設備進行放射防護檢測、監(jiān)測。無檢測或檢測不合格而進行工作者不得分。34.2按規(guī)定佩戴個人劑量儀并定期檢測。并取得放射人員工作證。不佩戴或無劑量檢測數據者不得分。無放射人員工作證扣2分。34.3 X線機房門口設置電離輻射警告標志，無關人員不得進入機房。針對眼睛及胎兒超聲檢查時檢查程序要有專門設置，胎兒一個器官檢查不能持續(xù)超過5分鐘。不符合要求不得分。備注：各項目檢查扣分未特殊注明，均以該項目分值為限，不倒扣分。27（九）硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構麻醉科質量管理檢查評分標準（總分100分）檢查項目分

55、值檢查內容及要求檢查方法扣分原因得分麻醉科醫(yī)師應具備的條件251. 具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師資格證書（5分)。2. 必須取得上崗證書（5）。3. 具備中級及以上的專業(yè)技術職務才能獨立施行麻醉(5分)。4. 必須在二級以上醫(yī)院進修學習1年，每3年到二級醫(yī)院輪訓累計3個月(5分)；5. 掌握氣管插管及心肺復蘇急救技能5分)。1. 看證書原件，發(fā)現(xiàn)一份不符扣5分。2. 看證書，少一份扣2分。3. 看證書，少一份扣2分。4. 查人員學習情況。5. 實地查看。管理制度和業(yè)務管理101. 必須建立麻醉科各項工作全心及制度（5分）。2. 嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，手術室無菌條件，穿刺物品須達到相應的院感標準（5分）。1. 檢查制度執(zhí)行情況及各項本登記本，少一種扣1分。2. 實地查看，不符合一項扣1分。必備的基礎設施201. 麻醉機（帶呼吸機）一臺，氧氣、簡易呼吸囊至少一套（4分）。2. 多功能監(jiān)護儀（含SPO2，無創(chuàng)血壓，心電監(jiān)護）一臺（4分）。3.除顫儀一臺（4分）。4.氣管插管設備至少一套（4分）。5.急救藥品齊全（4分）。1,2,3項少一項扣2分。4. 無扣4分。5. 急救藥品齊全，發(fā)現(xiàn)過期藥品每種扣1分。業(yè)務開展范圍101. 主治醫(yī)師及以上職稱者，可開展各類麻醉。查看麻醉記錄單，發(fā)現(xiàn)一例扣2分。室內質控201. 麻醉成功率95%以上，麻醉優(yōu)良率90%以上