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1、胰腺病變的影像學(xué)診斷,1,1、胰腺炎2、胰腺3、胰腺實(shí)質(zhì)性乳頭狀上皮腫瘤4、實(shí)性假乳頭狀瘤5、漿液或粘液性囊腺瘤6、胰島細(xì)胞瘤7、胰后囊腫（淋巴管瘤）,2,胰液量750ml-1500ml/d多種消化酶胰島B細(xì)胞-胰島素、A細(xì)胞-胰高血糖素D細(xì)胞-生長(zhǎng)抑素等,胰腺的外分泌、內(nèi)分泌功能,3,胰腺炎,急性胰腺炎慢性胰腺炎,4,一、急性胰腺炎概述,急性胰腺炎（AP）是臨床最常見(jiàn)急腹癥之一，是胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化引起的化學(xué)性炎癥。死亡率高：其中重癥胰腺炎國(guó)內(nèi)死亡率為25%-40%，國(guó)外為15%-30%，主要原因是胰腺及胰周組織壞死繼發(fā)感染。常見(jiàn)病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食等。,
2、5,臨床表現(xiàn),腹痛飲酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射惡心,嘔吐腹脹病情加重表現(xiàn)，腸麻痹脹氣、后腹膜炎癥腹膜炎體征其他:Gery-Turner征、發(fā)熱、黃疸、Cullen征、休克,6,實(shí)驗(yàn)室檢查,胰酶測(cè)定:血淀粉酶-高于100U/L,發(fā)病后2小時(shí)開始升高,24小時(shí)達(dá)高峰,持續(xù)4-5天.尿淀粉酶-高于460U/L,發(fā)作后24小時(shí)升高,可持續(xù)1-2周.,7,急性胰腺炎診斷原則,(1)具有急性胰腺炎特征性腹痛(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶正常值上限3倍(3)急性胰腺炎特征性的CT表現(xiàn)符合以上三條中兩條即可診斷,8,急性胰腺炎CT檢查方法,檢查前準(zhǔn)備：患者空腹。有造影劑禁忌癥者僅做平掃，無(wú)禁忌癥者可行碘
3、過(guò)敏試驗(yàn)后行增強(qiáng)掃描CT平掃：掃描范圍:常規(guī)自肝頂部至腎下級(jí)，特殊者可向上下延伸。掃描層厚2mm。意義：平掃能發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、密度減低、輪廓不清，有無(wú)出血和鈣化等，但對(duì)胰腺壞死、水腫程度以及胰周、胰外多間隙滲液情況鑒別存在一定困難。,9,增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期時(shí)間延時(shí)2030s;胰腺期時(shí)間延時(shí)35-40s左右;門靜脈期延時(shí)60s左右，肝臟期延時(shí)65-79s。選擇在胰腺實(shí)質(zhì)期及門靜脈期進(jìn)行掃描，胰腺實(shí)質(zhì)增強(qiáng)程度最高，胰腺病灶增強(qiáng)差值最大，此時(shí)胰周動(dòng)靜脈顯示最佳，有利于發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)壞死灶、水腫區(qū)，而且還有利于判斷胰周血管的受累狀況。,10,胰腺解剖位置,胰腺為腹膜后的狹長(zhǎng)腺體，屬腹膜后器官，可分為頭、頸
4、、體、尾四部分；胰頭三面為十二指腸圍繞，前方為橫結(jié)腸系膜，后方為下腔靜脈，膽總管等，胰頭左后下部有一突出部繞至腸系膜上動(dòng)靜脈后方為鉤突；胰頸位于胃幽門部后下方，后方為門靜脈起始段，胰體前方與小網(wǎng)膜囊相鄰，后方為腹主動(dòng)脈，雙腎及脾靜脈，胰尾行經(jīng)脾腎韌帶之間，末端達(dá)脾門。,11,肝臟,膽囊,肝固有動(dòng)脈,門靜脈,膽總管,下腔靜脈,肝總動(dòng)脈,腹腔干,脾動(dòng)脈,胰頸,胰管,胰體,胰尾,鉤突,升部,腸系膜上動(dòng)脈,腸系膜上靜脈,胰頭,水平部,十二指腸乳頭,降部,副胰管,12,13,腹膜后間隙,腹膜后間隙是腹后壁的壁腹膜和腹橫筋膜之間區(qū)域的總稱，它上達(dá)膈，下至盆腔，兩側(cè)與腹膜下筋膜連續(xù)，并經(jīng)腰肋三角向上與后縱隔
5、相通。以腎筋膜為中心，腹膜后間隙為三個(gè)間隙：,14,1.腎旁前間隙：位于腹后壁的壁腹膜、側(cè)椎筋膜和腎前筋膜之間，內(nèi)有胰、十二指腸，升、降結(jié)腸等器官。包括腎筋膜前層、雙側(cè)結(jié)腸后間隙、橫結(jié)腸系膜、小腸系膜根部、胰周主要韌帶結(jié)構(gòu)等。2.腎周間隙：由腎前后筋膜圍成，內(nèi)有腎、腎上腺、腎脂肪囊和輸尿管等。3.腎旁后間隙：位于腎后筋膜、側(cè)椎筋膜和腹橫筋膜之間，內(nèi)有腎旁脂體。,15,16,17,胰周是指：雙側(cè)腎旁前、后間隙；腎周間隙；腹膜下間隙（網(wǎng)膜囊、肝腎隱窩、肝下間隙、脾腎韌帶、左右結(jié)腸旁溝、髂窩、腹盆腔積液）。遠(yuǎn)處擴(kuò)散（盆外、膈下間隙、雙肺受累和胸水）,18,急性胰腺炎的CT表現(xiàn),一、胰腺改變：胰腺體積
6、改變：胰腺體積增大是胰腺炎最早的表現(xiàn),同時(shí)胰腺邊緣趨于模糊。胰腺密度改變：胰腺整體密度不均勻,胰腺水腫的CT值低于正常胰腺(40-50Hu),壞死區(qū)域的CT值更低,而出血區(qū)域的CT值高于正常胰腺,達(dá)(50-70Hu),增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化低密度區(qū)為壞死區(qū)。胰腺包膜改變：正常時(shí)CT不易顯示,當(dāng)胰腺發(fā)生壞死或包膜下積液時(shí),包膜即被掀起,厚1mm左右,在體尾部顯示清晰,易被破壞,并累及胰周。,19,二、胰周改變：胰腺炎性滲出致胰腺邊界模糊不清，胰周出現(xiàn)脂肪壞死，表現(xiàn)為胰周脂肪密度增高、模糊。胰周積液以小網(wǎng)膜囊(最常見(jiàn)),腎旁前間隙(左側(cè)最常受累)；若外滲胰液積聚于胰腺內(nèi),表現(xiàn)為局限性小低密度區(qū),稱胰內(nèi)積液。
7、腎前筋膜尤其是左側(cè)腎周筋膜可受累增厚，炎癥可穿破腎周筋膜進(jìn)入腎周間隙。,20,三、胃腸道改變：炎癥可影響相鄰胃壁產(chǎn)生灶性胃壁增厚改變；若波及十二指腸，小腸和橫結(jié)腸時(shí)可以反射性引起腸道積氣,積液；十二指腸降段可因胰頭增大，胰周水腫而受壓；胰周積液及假性囊腫可壓迫鄰近腸道造成梗阻；病變還可從橫結(jié)腸及小腸系膜根部向腸系膜擴(kuò)散,可引起水腫、蜂窩織炎、積液、出血、壞死等,其中以前兩項(xiàng)最常見(jiàn)。,21,四、遠(yuǎn)處擴(kuò)散：AP向前累及后腹膜，引起腹腔積液或腹膜增厚；向下、向后經(jīng)腎旁間隙擴(kuò)散致椎旁、盆部腹膜外間隙甚至大腿上部；經(jīng)小網(wǎng)膜囊及園狀韌帶裂隙入肝，經(jīng)橫結(jié)腸系膜達(dá)到橫結(jié)腸，還可由網(wǎng)膜囊經(jīng)網(wǎng)膜孔進(jìn)入腹腔，向上可
8、累計(jì)膈肌引起胸腔積液、胸膜增厚。,22,四、胰腺并發(fā)癥：1、蜂窩織炎：常發(fā)生在胰體和胰尾，故常累及小網(wǎng)膜囊及左腎旁前間隙，病變輕微時(shí)CT上僅表現(xiàn)為腎前筋膜增厚，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為大片低密度軟組織影，形態(tài)不規(guī)則,無(wú)包膜，不增強(qiáng)。它可沿橫結(jié)腸及小腸系膜蔓延，向下可達(dá)盆腔，大腿上部，并可繼發(fā)壞死和感染形成膿腫。,23,2、膿腫：通常在病程的3周以上發(fā)生，胰內(nèi)、外積液、壞死組織、蜂窩織炎都可繼發(fā)感染形成膿腫，密度低于蜂窩織炎，但高于一般積液和假性囊腫內(nèi)的液體，增強(qiáng)后壁可有強(qiáng)化；膿腫的可靠征象為病灶區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)氣體，多呈不規(guī)則小氣泡或與壞死組織混合存在。,24,3、假性囊腫：常在病程的第4-6周形成,為積液未能
9、及時(shí)排空，吸收，被纖維囊或肉芽組織所包圍而形成。囊腫可發(fā)生于胰腺任一部位，并與積液擴(kuò)散途徑分布范圍一致。病變形態(tài)多發(fā)類圓形，大小不一,多數(shù)為單房，囊壁較均勻，厚薄不一,增強(qiáng)后囊壁有不同程度強(qiáng)化,其內(nèi)液體一般密度較低,伴有出血或壞死組織較多時(shí),其內(nèi)密度不均,呈混合密度。,25,26,27,急性胰腺炎嚴(yán)重程度CT平掃分級(jí)，按Balthazar分級(jí)法進(jìn)行分級(jí)。分為五級(jí)如下：,28,A級(jí)：胰腺及胰周脂肪顯示正常，（表現(xiàn)為淀粉酶升高）。評(píng)分為0分。B級(jí)：胰腺局部或普遍增大,胰腺輪廓不規(guī)則，胰周脂肪層尚正常，未見(jiàn)胰周滲液。評(píng)分為1分。,29,C級(jí)：胰腺腫大,炎癥累及胰周，表現(xiàn)為胰周脂肪層模糊呈網(wǎng)狀或條索狀
10、水腫或脂肪層消失。評(píng)分為2分。,30,D級(jí)：除上述表現(xiàn)外，胰周有單個(gè)胰液儲(chǔ)留或有蜂窩織炎。評(píng)分為3分。,31,E級(jí)：胰周兩個(gè)或兩個(gè)以上區(qū)域胰液儲(chǔ)留，或胰內(nèi)或以外氣體出現(xiàn)，或膿腫形成評(píng)分為4分。,32,急性胰腺炎在Balthazar分級(jí)法上水腫型主要分布在A、B級(jí)和C級(jí)；出血壞死性胰腺炎主要分布在D、E級(jí)。A、B兩級(jí)均為水腫性；C級(jí)水腫性占多數(shù)；D級(jí)、E級(jí)水多為出血壞死性型。,33,胰腺、胰周、胰外擴(kuò)散范圍分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),級(jí)：胰腺不大，無(wú)胰周受累級(jí)：胰腺腫大，胰腺平面胰周間隙受累級(jí)：胰腺明顯增大，廣泛的腎旁前間隙受累，包括腎筋膜前層。結(jié)腸后間隙、小腸系膜根部、網(wǎng)膜囊、胰周韌帶等。級(jí)：級(jí)+腎旁后間隙或腎
11、周間隙和（或）腹膜下多間隙或（和）其它遠(yuǎn)處擴(kuò)散（如腰肌、盆外、髂窩、膈下間隙、胸腔、下肺野）,34,二、胰腺導(dǎo)管細(xì)胞腺癌（胰腺癌）,胰腺最常見(jiàn)的腫瘤。40歲以上中老年多見(jiàn)。早期癥狀無(wú)特異性，可出現(xiàn)梗阻性黃疸。胰頭癌常見(jiàn)，且癥狀出現(xiàn)較早。絕大多數(shù)源于胰管上皮，極少部分源于腺泡上皮。常局部侵犯（血管、神經(jīng)、鄰近臟器）或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（血行、淋巴）。CT是首選的檢查方法。,35,胰腺癌影像學(xué)表現(xiàn),【X線表現(xiàn)】胰頭癌上消化道鋇餐造影可顯示十二指腸腸曲擴(kuò)大，內(nèi)側(cè)壁僵直不規(guī)則，可呈倒“3”字征?！綜T典型表現(xiàn)】胰腺局部增大、腫塊形成：是主要和直接征象。胰腺密度改變：多低密度，均勻或不均勻，也可等密度。增強(qiáng)CT表
12、現(xiàn)：多為少血供腫瘤表現(xiàn)。有助于發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤。胰頭癌可見(jiàn)胰體、胰尾萎縮，腸系膜上動(dòng)、靜脈移位。,36,胰腺癌影像學(xué)表現(xiàn),膽、胰管梗阻：膽總管、胰管同時(shí)顯示，稱“雙管征”。胰管梗阻可引起潴留性囊腫、胰腺炎。腫瘤侵犯周圍血管：與血管間脂肪間隙消失、包饒血管、血管變形及血管內(nèi)癌栓。為可切除性的依據(jù)。腫瘤侵犯周圍臟器：胃腸道、網(wǎng)膜、系膜、脾臟等。腫瘤轉(zhuǎn)移：血行肝臟等；淋巴腹膜后、肝門區(qū)及胃周?！綧RI】橫斷面所見(jiàn)與CT相同。MRCP可顯示梗阻擴(kuò)張的膽胰管。,37,小胰腺癌,38,39,40,螺旋CT:胰頭癌,41,胰頭癌:雙管征,42,胰腺癌侵犯周圍結(jié)構(gòu),43,胰腺癌肝脾轉(zhuǎn)移,44,胰腺癌肝、脾轉(zhuǎn)移,
13、45,胰腺囊腺癌,46,胰腺癌,少見(jiàn)表現(xiàn)1：囊性變占胰腺癌比例8%大的腫瘤中央有壞死和化類似假性囊腫或囊性腫瘤導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀囊性腫瘤,47,強(qiáng)化少見(jiàn)表現(xiàn)2：強(qiáng)化早期高強(qiáng)化（高密度）強(qiáng)化早期及胰腺期等密度部分延時(shí)強(qiáng)化（纖維組織增生）,48,強(qiáng)化少見(jiàn)表現(xiàn)3動(dòng)脈期邊緣強(qiáng)化，中間不強(qiáng)化為低密度平衡期為高密度,49,少見(jiàn)表現(xiàn)4：彌漫性浸潤(rùn)區(qū)別于自身免疫性胰腺炎、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤,50,術(shù)前可切除性評(píng)估-螺旋CT,螺旋CT判斷腫瘤可切除的準(zhǔn)確率約為80%，判斷腫瘤不可切除的準(zhǔn)確率可達(dá)100%北京協(xié)和醫(yī)院采用螺旋CT三維重建技術(shù)將胰腺癌術(shù)前可切除性評(píng)估的準(zhǔn)確率提高至91.3，病例數(shù)已累積600余例，基本取代了血
14、管造影等有創(chuàng)檢查,51,術(shù)前可切除性評(píng)估-MRA,正常動(dòng)、靜脈像,胰腺癌侵犯門靜脈,52,不可切除腫瘤侵犯肝動(dòng)脈,53,不可切除2例腫瘤侵犯腸系膜上動(dòng)脈、肝動(dòng)脈,54,三、胰腺實(shí)質(zhì)性乳頭狀上皮腫瘤,常見(jiàn)表現(xiàn)：低度惡性邊界清楚的腫塊術(shù)后切除無(wú)瘤生長(zhǎng),55,少見(jiàn)表現(xiàn)1：約15%有惡變、侵及周圍組織老年男性多見(jiàn)多部位同時(shí)發(fā)生腫瘤累及胰管（擴(kuò)張或感染）,56,乳頭狀上皮腫瘤,57,乳頭狀上皮腫瘤,58,四、實(shí)性假乳頭狀瘤的CT表現(xiàn),平掃密度極不均勻，腫塊邊緣較光滑，于胰腺分界清晰，有時(shí)可見(jiàn)鈣化（約占病例的30%左右，均出現(xiàn)于周邊部分，鈣化呈細(xì)條狀或斑點(diǎn)狀）增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，期內(nèi)似見(jiàn)裂隙狀改變，實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)
15、明顯強(qiáng)化包膜完整與否是判斷良性和低度惡性的重要依據(jù),59,實(shí)性假乳頭狀瘤,60,五、漿液或粘液性囊腺瘤,常見(jiàn)表現(xiàn)：中年或老年女性多見(jiàn)漿液性囊腺瘤2cm多房或單房分隔狀囊性病變惡性傾向性,61,漿液性囊腺瘤,各種各樣的大囊狀體分葉狀外形位于胰頭薄壁壁無(wú)強(qiáng)化與假性囊腫及粘性性囊腺瘤相區(qū)別,62,黏液性囊腺瘤,63,黏液性囊腺瘤,64,六、胰島細(xì)胞瘤發(fā)生于胰島細(xì)胞的腫瘤，分功能性和非功能性腫瘤。腫瘤血液供應(yīng)豐富。,65,（1）功能性胰島細(xì)胞瘤：胰島素瘤最常見(jiàn)，其他有胃泌素瘤、胰升血糖素瘤等。腫瘤體積較小，直徑12cm。單發(fā)或多發(fā)。,66,（2）非功能性胰島細(xì)胞瘤多發(fā)生在胰體尾部，直徑一般大于2cm。,67,CT表現(xiàn)體積較小的腫瘤，CT平掃難以發(fā)現(xiàn)。CT增強(qiáng)掃描，病灶強(qiáng)化明顯，呈均勻高密度；若腫瘤較大可明顯強(qiáng)化但不均勻。,68,（3）惡性胰島細(xì)胞瘤可以有鄰近組織侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移。,69,非功能胰島細(xì)胞瘤,70,動(dòng)脈期,71,門靜脈期,72,73,74,胰后囊腫（淋巴管瘤）,75,謝謝聆聽,76,
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