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1、糖尿病低血糖昏迷的 救護(hù),學(xué)習(xí)目標(biāo)： 1.掌握低血糖昏迷的臨床表現(xiàn)、誘因及分類 2.鑒別區(qū)分不同種類的糖尿病昏迷。 3.掌握低血糖昏迷的急救。 4.掌握低血糖昏迷的整體護(hù)理。 5.掌握糖尿病患者的健康宣教。,概念 低血糖是一組多種病因引起的以血漿葡萄糖（簡稱血糖）濃度過低。臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為主要特點(diǎn)的綜合征。一般以血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L（50mg/dl）作為低血糖癥的標(biāo)準(zhǔn)。 低血糖的確立：低血糖癥狀發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L 供糖后低血糖癥狀迅速緩解。,臨床表現(xiàn) 一 交感神經(jīng)過度興奮表現(xiàn) 主要為手抖、出冷汗、心悸、緊張、焦慮 、饑餓感、軟弱無力、面色蒼白、心
2、率加快 、 四肢冰涼、收縮壓輕度升高等。 二腦功能障礙的表現(xiàn) 初期表現(xiàn)為精神不集中，思維和語言遲鈍，頭暈，嗜睡，視物不清，步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動(dòng)、易怒 、行為怪異等精神癥狀。皮層下受抑制時(shí)可出現(xiàn)躁動(dòng)不安，甚至強(qiáng)直性驚厥，錐體束征陽性。波及延腦時(shí)進(jìn)入昏迷狀態(tài)，各種反射消失，如果低血糖得不到糾正，常不易逆轉(zhuǎn)甚至死亡。對于病情重篤的患者，有肝、腎、心臟、腦等多器官功能損害者。,低血糖昏迷誘因護(hù)理分析： 胰島素用量過多或病情好轉(zhuǎn)后未及時(shí)調(diào)整胰島素用量；在胰島素作用達(dá)到高峰之前沒有按時(shí)進(jìn)食或加餐；進(jìn)食量減少，沒及時(shí)相應(yīng)減少胰島素；注射混合胰島素的比例不當(dāng)且用量較大；出現(xiàn)酮癥后，胰島素量增加，而進(jìn)食量減
3、少；長效胰島素用量過多；加劇低血糖的藥物；活動(dòng)量明顯增加未相應(yīng)加餐或減少胰島素用量；飲食不規(guī)律；較大情緒起伏。,低血糖的分類： (1)反應(yīng)性低血糖(功能性低血糖)：空腹時(shí)血糖并無明顯降低，往往是遇到適當(dāng)刺激后誘發(fā)（如進(jìn)食）。多在白天發(fā)作，與饑餓、運(yùn)動(dòng)無關(guān)。常常在高糖飲食后2-4h易發(fā)作。 (2)肝源性低血糖：發(fā)作多在清晨空腹、饑餓或運(yùn)動(dòng)促進(jìn)發(fā)病，病情呈進(jìn)行性，空腹血糖正?；虻陀谡GTT呈糖尿病樣曲線，但在服糖后47h血糖降低，低糖飲食可誘發(fā)，禁食試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)，這些病人伴有肝臟嚴(yán)重疾患，肝功能異常。 (3)胰島B細(xì)胞瘤：典型低血糖發(fā)作多在清晨、饑餓及運(yùn)動(dòng)促進(jìn)發(fā)作，病情呈進(jìn)行性加重，發(fā)作時(shí)血
4、糖很低。OGTT，血糖為低平曲線。,(4)藥物性低血糖：多發(fā)生在糖尿病病人注射胰島素或服用磺脲類降糖藥物者。應(yīng)重視病史。若因胰島素注射過量所致者，血清胰島素明顯升高而C肽不升高。若是血清胰島素、C肽水平升高，而胰島素原輕微升高者，支持磺脲類引起的低血糖癥。后者常常服糖后，血糖恢復(fù)較慢。 (5)胰外腫瘤所致低血糖：臨床低血糖發(fā)作典型，但測血清胰島素C肽、胰島素原水平均很低。近年來發(fā)現(xiàn)該腫瘤分泌過多的IGF-(胰島素樣生長因子-)，血清中IGF-上升，或IGF-對IGF-的比值增高可協(xié)助診斷。 (6)內(nèi)分泌疾病引起的低血糖：垂體前葉功能低下、生長激素缺乏、腎上腺皮質(zhì)功能低下(艾迪生病)、甲狀腺功能
5、低下等內(nèi)分泌疾患，均可發(fā)生低血糖。但通過病史、臨床表現(xiàn)、各種激素測定內(nèi)分泌功能檢查，可作出明確診斷。,鑒別診斷： 在糖尿病的治療過程中，可出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒昏迷、糖尿病低血糖昏迷、非酮癥高滲性糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒昏迷四種急危重癥。,糖尿病酮癥酸中毒昏迷（diabetic ketoacidosi，DKA）是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，是體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一組臨床綜合征。最常發(fā)生于1型糖尿病患者、突然中斷胰島素治療的糖尿病病人和未經(jīng)任何治療的初診糖尿病人。表現(xiàn)：極度煩渴、尿多，明顯脫水、極度乏力、惡心、嘔吐、食欲低下，少數(shù)患者表現(xiàn)為全腹不固定疼痛，有時(shí)較劇烈，
6、似外科急腹癥，但無腹肌緊張和僅有輕壓痛，頭痛。精神萎靡或煩躁、神志漸恍惚，最后嗜睡、昏迷；嚴(yán)重酸中毒時(shí)出現(xiàn)深大呼吸，頻率不快，也無呼吸困難感，呼氣有爛蘋果味。脫水程度不一，雙眼球凹陷，皮膚彈性差，脈快，血壓低或偏低，舌干程度是脫水程度估計(jì)的重要而敏感的體征。治療以補(bǔ)液、使用胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)為主。,糖尿病低血糖昏迷見于糖尿病患者節(jié)食過度，注射胰島素劑量過大，口服降糖藥使用不當(dāng)?shù)惹闆r下。癥見饑餓乏力，頭昏頭痛，冷汗淋漓，心慌氣短，心動(dòng)過速，惡心嘔吐，視物模糊，周身發(fā)抖，甚至精神錯(cuò)亂，行為異常，嗜睡昏迷，四肢抽搐乃至死亡。低血糖可發(fā)于白天，也可發(fā)于夜間。夜間處于睡眠狀態(tài)的低血糖發(fā)
7、作可使病人從夢中驚醒，伴有冷汗淋漓，煩躁不安，心動(dòng)過速。,非酮癥高滲性糖尿病昏迷是指糖尿病患者在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、血液或腹膜透析、使用利尿劑或腎上腺皮質(zhì)激素過程中，出現(xiàn)的以嚴(yán)重高血糖、高血鈉、血液高滲狀態(tài)、脫水、昏迷為臨床特征的病癥。癥見高熱煩渴，多飲多尿，神疲乏力，嘔惡納呆，皮膚干燥、彈性降低，唇舌干裂，眼球凹陷，血壓下降等脫水表現(xiàn)甚至休克，呼吸淺速，心率加快，頭腦昏沉，四肢抽搐，神志恍惚，定向障礙，煩躁或淡漠乃至昏迷，癲癇樣大發(fā)作，偏癱失語，偏盲或眼球震顫，病理反射陽性等。 糖尿病病人乳酸性酸中毒常見于合并心、肺、肝、腎嚴(yán)重疾病的患者錯(cuò)誤地使用雙胍類藥物降糖靈的病例。降糖靈等可增加糖的無氧酵
8、解，使乳酸生成增加，當(dāng)乳酸增加的數(shù)量超過了肝臟和肌肉的攝取以及腎臟的排泄極限時(shí)，就會(huì)發(fā)生乳酸性酸中毒。癥見惡心，嘔吐，腹痛，腹脹，倦怠，乏力，呼吸加深加快，逐漸陷入昏迷狀態(tài)。,1 、迅速開通靜脈通道，補(bǔ)充葡萄糖是決定預(yù)后的關(guān)鍵。靜脈推注50%葡萄糖是低血糖搶救最常用和有效的方法。 2、絕對臥床休息，取舒適體位，注意保暖。 3、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻腔內(nèi)分泌物，吸氧?；杳云陂g應(yīng)注意誤使食物吸入肺中嗆入氣管引起吸入性肺炎或肺不張。 4、心電監(jiān)護(hù)。 5、應(yīng)用床欄，防止墜床，保證患者安全。 6、嚴(yán)密觀察病情，備齊搶救用品、藥品和器械。 7、心理護(hù)理，及時(shí)巡視病人，主動(dòng)與家屬溝通。 8、隨時(shí)監(jiān)測血
9、糖，避免高血糖。,低血糖昏迷的急救,實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血糖 低血糖是一種危急病癥，首先須迅速準(zhǔn)確地測定患者血糖。有條件時(shí)快速測定與生化檢測同時(shí)進(jìn)行。 2.其他檢查 并非每例糖尿病低血糖患者均完全必要，可選擇進(jìn)行。 (1)糖化血紅蛋白(GHB):能反映采血前2個(gè)月之內(nèi)的平均血糖水平。 (2)肝腎功能測定：肝腎功能不全可顯著增加低血糖的發(fā)生機(jī)會(huì),對糖尿病患者須全面了解肝腎功能，選擇合理治療，減少低血糖發(fā)生率對合并低血糖者亦有助于病因分析。 (3)血酮體、乳酸和滲透壓測定：有助于與糖尿病酮癥酸中毒昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷和乳酸性酸中毒的鑒別。 其它輔助檢查 如腦功能受損應(yīng)進(jìn)一步檢查，可做CT、腦電
10、圖檢查以明確病變位置。,患者男性，82歲，住院號201232834，系“多飲多食多尿2年，被發(fā)現(xiàn)意識不清2小時(shí)余”于2012年12月24日入住我科。 T36.3 P84次/分 R19次/分 BP142/78mmHg 現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲多尿、易饑、多食，當(dāng)時(shí)血糖高，予控制飲食和胰島素降糖治療。現(xiàn)諾和銳早16u皮下注射，血糖未正規(guī)監(jiān)測，平時(shí)血糖波動(dòng)較大，8.018.0mmol/L之間。24日12點(diǎn)左右被家人發(fā)現(xiàn)意識不清，伴有全身大汗，有小便失禁， 120測血糖1.7mmol/L，予以50%GS20ml靜推及5%GS250ml靜滴，隨后意識轉(zhuǎn)清，送至我院急診，測末梢血糖5.7
11、mmol/L。清醒后患者主訴因勞累胰島素注射后未進(jìn)食繼續(xù)入睡。現(xiàn)為進(jìn)一步治療擬“低血糖昏迷”收住我科。 既往史：腦梗塞史十年余，長期口服阿司匹林腸溶片。 一般狀況:病程中25日凌晨四點(diǎn)血糖2.3mmol/L,予50%GS40ml靜推，兩小時(shí)后復(fù)測5.5mmol/L.偶有視物模糊，四肢無力，休息后可緩解，睡眠一般。,病例介紹：,輔助檢查：1. 急診查血糖5.7mmol/L 2.頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。3.入科測血糖4.9mmol/L 4.血常規(guī)：WBC:12.1109，5.肝功能示白蛋白27.5g/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶112u/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶180u/L；直接膽紅素9.9um/L；谷氨酰
12、轉(zhuǎn)移酶131u/L總蛋白66.2g/L（提示肝功能損害和低蛋白血癥）糖化血紅蛋白8.90%（提示近三個(gè)月血糖控制欠佳）尿常規(guī)示潛血3+，白細(xì)胞2+（提示尿路感染可能）,低血糖昏迷的整體護(hù)理,P1 血漿葡糖糖低于機(jī)體需要量 目標(biāo)：患者多飲多食多尿癥狀緩解，血糖水平正常 1、遵醫(yī)囑注射胰島素，按時(shí)服藥 2、經(jīng)常變換注射部位，以促進(jìn)胰島素吸收 3、遵醫(yī)囑飲食，低糖飲食可以增加胰島腺體釋放胰島素，對 非胰島素依賴性糖尿病病人有一定的治療作用 4、幫助患者制定飲食計(jì)劃，告訴病人每餐要定時(shí)定量，不得隨意 增減。 5、應(yīng)用胰島素過程中，隨時(shí)監(jiān)測血糖變化以免發(fā)生低血糖 6、如果發(fā)生低血糖應(yīng)立即采取措施，并通知
13、醫(yī)生及時(shí)調(diào)整胰 島素劑量 評價(jià)：患者住院期間空腹血糖控制在5.7-8.6mmol/L之間，餐后兩 小時(shí)血糖控制在6.4-10.2mmol/L之間。,P2:有皮膚感染的危險(xiǎn)： 目標(biāo)：住院期間患者不發(fā)生皮膚感染（糖尿病足、口腔黏膜）。 護(hù)理措施： 1.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物治療。 2.告知患者多飲水。 3.指導(dǎo)病人皮膚保?。航?jīng)常用中性肥皂溫水洗澡；修剪指（趾）甲，防止誤抓傷皮膚。 4.指導(dǎo)病人足部保?。好刻鞕z查足部，如有疼痛，顏色和溫度變化或有感染癥狀，立即就醫(yī)。每天溫水洗澡。平著剪指甲，不要將指甲角剪得很深。不要用銳器扣老繭和雞眼。每天穿干凈襪子，不要穿襪口彈性過緊的襪子或長筒襪。穿合腳舒適的鞋子
14、。每天運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)血液循環(huán)，或做腳部運(yùn)動(dòng)操 5.保持病人牙保?。憾ㄆ跈z查牙齒，保持口腔衛(wèi)生 效果評價(jià)：患者未發(fā)生皮膚感染,P3：排尿模式改變留置導(dǎo)尿 目標(biāo)：訓(xùn)練患者的膀胱功能，盡早拔出尿管。 護(hù)理措施： 1.告知患者及家屬少量多次喂水。 2.每日進(jìn)行腹部按摩，順時(shí)針、環(huán)形，每次15分鐘，每天2次；每4h放尿一次。 3.會(huì)陰護(hù)理每日兩次。 4.每班評估患者的排尿量、顏色、膀胱排尿功能的恢復(fù)情況。 5.患者意識清醒后，指導(dǎo)患者配合功能訓(xùn)練，做好心理護(hù)理，解釋功能訓(xùn)練對康復(fù)的重要性 評價(jià)效果：入院后第三天尿管拔除，患者可自行小便。,P4：自理能力缺陷 目標(biāo)：日常生活自理能力逐步提高或恢復(fù)原有自理水平
15、護(hù)理措施： 加強(qiáng)巡視，協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)。a進(jìn)食護(hù)理：根據(jù)病情給予半坐臥位，頭偏向一側(cè)。喂食速度要慢、量要少，讓患者充分咀嚼，囑患者勿說話，以免誤吸。進(jìn)食前后清潔口腔，做好口腔護(hù)理。b穿衣護(hù)理：選擇寬松肥大的衣服。穿脫衣服時(shí)動(dòng)作輕柔，避免硬扯，以防擦傷皮膚。保持皮膚清潔干燥，更衣時(shí)注意保暖，以免受涼感冒c定時(shí)開放導(dǎo)尿管，以利膀胱功能的恢復(fù)。為患者提供便器和方便的條件。鼓勵(lì)患者攝入足夠的水分和均衡飲食，以促進(jìn)排便和排尿d個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理：做好晨晚間衛(wèi)生護(hù)理，包括洗臉、洗手、口腔護(hù)理、溫水擦浴和會(huì)陰沖洗等，及時(shí)更換內(nèi)衣褲，注意防寒保暖。 評價(jià)效果：入院后第四天，患者能自行完成日常生活護(hù)理,P5潛
16、在并發(fā)癥：有意外受傷的危險(xiǎn) 目標(biāo)：患者昏迷期間不發(fā)生跌倒墜床、再次低血糖昏迷致受傷事件 護(hù)理措施： 1、留陪護(hù)一人，床旁加床欄，掛醒目標(biāo)識牌，防止發(fā)生墜床的危險(xiǎn)。 2、保持室內(nèi)光線明亮，衛(wèi)生間地面無積水。 3、夜間是低血糖好發(fā)時(shí)間，晚夜間加強(qiáng)巡視，密切觀察病情。 4、應(yīng)用藥物改善微循環(huán)，避免視物模糊加重。 評價(jià)：患者住院期間未發(fā)生意外受傷事件。,P6:知識缺乏 目標(biāo)：指導(dǎo)患者及家屬了解有關(guān)糖尿病的基本知識，幫助患者積極預(yù)防各種誘發(fā)加重糖尿病的危險(xiǎn)因素 護(hù)理措施： 1、幫助患者改變不健康的生活方式，如合理膳食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、避免精神緊張及過度疲勞，注意個(gè)人衛(wèi)生等。 2、幫助患者提高自我監(jiān)測和自我護(hù)理
17、的能力。指導(dǎo)患者按時(shí)按劑量口服降糖藥，掌握正確地注射胰島素的方法，了解藥物的作用、副作用及使用注意事項(xiàng)。 3、指導(dǎo)患者及家屬了解低血糖反應(yīng)、糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥的常見誘因和早期癥狀，掌握自救方法，必要時(shí)及時(shí)就診。 4、指導(dǎo)患者定期復(fù)查，外出時(shí)隨身攜帶病情卡片，以便發(fā)生緊急情況時(shí)及時(shí)處理。 效果評價(jià)：家屬及患者基本掌握糖尿病相關(guān)知識、掌握口服降糖及胰島素的正確用法及注意事項(xiàng)。,出院指導(dǎo),繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時(shí)定量，可多吃綠葉蔬菜 注意個(gè)人衛(wèi)生。勤洗澡，更換內(nèi)衣，每天用溫水清洗會(huì)陰部，如有泌尿生殖系感染征象，及時(shí)就醫(yī) 按醫(yī)囑繼續(xù)使用胰島素筆，餐前注射，注射后半小時(shí)內(nèi)務(wù)必進(jìn)餐，并觀察不良反應(yīng)。按醫(yī)囑正規(guī)監(jiān)測血糖。 預(yù)防感冒，注意飲食衛(wèi)生。平時(shí)可進(jìn)行肢體活動(dòng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì) 隨身攜帶糖尿病病人隨訪卡及糖果，以防外出時(shí)發(fā)生意外 保持良好的情緒，指導(dǎo)家屬配合患者調(diào)節(jié)情緒，防止精神刺激及情緒劇烈波動(dòng) 按醫(yī)囑每12周復(fù)診一次，不可自行停藥或減量 如感身體不適，及時(shí)就醫(yī)并出示糖尿病隨診卡，不可隨便用藥，以免延誤病情,謝謝聆聽！,
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