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1、醫(yī)療安全(不良)事件報告制度培訓,什么是醫(yī)療安全(不良)事件? 指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中,任何可能影響患者的診療結果、增加患者痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。,醫(yī)療安全(不良)事件報告范圍 凡在醫(yī)院內發(fā)生的或在院外轉運病人時發(fā)生的不良事件均屬于主動報告的范圍。,醫(yī)療安全(不良)事件報告制度意義,及時發(fā)現問題,避免糾紛發(fā)生 有利醫(yī)院進行醫(yī)療質量缺陷管理,完善工作流程,促進醫(yī)療質量持續(xù)改進 有利于衛(wèi)生行政部門監(jiān)督,制定相應規(guī)范,我院醫(yī)療安全不良事件的類別 (七類) 1、病房診治問題:包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療
2、不及時、院內感染等。 2、不良治療:包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。 3、意外事件:包括跌倒、墜床 、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。 4、輔助診查問題:包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現嚴重并發(fā)癥等。 5、手術相關問題:如手術患者、部位和術式選擇錯誤、患者術中死亡、術中術后出現并發(fā)癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一手術的再次手術、麻醉相關事件等。 6、醫(yī)患溝通:包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。 7、其他非上列導致醫(yī)療不良后果的事件。,我院醫(yī)療安全(不良)事件的分級 根據:事件對患者影響程度決定,不良事件的分級,警告事件 級事件,
3、不良后果事件 級事件,未造成后果事件 級事件,隱患事件 級事件,非預期的死亡,或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失,在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害,雖然發(fā)生的錯誤事實,但未給患者機體與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復,由于及時發(fā)現錯誤,未形成事實,醫(yī)療安全(不良)事件報告制度的原則,保密性,非懲罰性,激勵制度,公開性,醫(yī)療安全(不良)事件報告、處理流程,不良事件,填寫醫(yī)療安全(不良)事件報告表,口頭或電話上報,職能科室(醫(yī)務科、護理部、藥劑科、設備科、后勤科、黨總支、保衛(wèi)科),調查、分析、處理,分析資料匯總醫(yī)務科,按相關規(guī)定上報,嚴
4、重不良事件,一般不良事件,醫(yī)療安全(不良)事件報告制度時限,早發(fā)現早報告 (一)一般事件(級事件或級事件)報告時限為24-48小時以內; (二)嚴重不良事件(級事件或級事件)或情況緊急者應在處理事件的同時先電話上報職能科,事后在24-48小時內補填醫(yī)療安全(不良)事件報告表。,醫(yī)療安全(不良)事件報告部門,醫(yī)療不良事件尚未發(fā)生糾紛的上報醫(yī)務科,已有糾紛苗頭的上報醫(yī)務科并上報分管領導。 護理不良事件上報護理部。 感染相關不良事件上報院感科。 藥品不良事件上報藥劑科。 器械不良事件上報設備科。 設施不良事件上報總務后勤科。 服務及行風不良事件上報院黨總支。 安全不良事件上報保衛(wèi)科。 藥物不良反應、院內感染、輸血不良反應實行雙重填報 各部門次月5日前將上月不良事件匯總上報醫(yī)務科備案,醫(yī)療安全(不良)事件報告激勵措施,經核實醫(yī)務人員發(fā)現醫(yī)療安全(不良)事件或隱患,能及時主動報告有關部門,科室每月醫(yī)療安全考核給予加分,每件1-3分。 鼓勵自愿報告,對主動報告且積極整改者,視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以通報表揚,考核加分,獎金獎勵等。,謝謝!,