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1、 氣管插管前的專項(xiàng)檢查 舌、咽的相對大?。篗allampatis試驗(yàn) I類：可見軟腭，腭咽弓，懸雍垂； II類：可見軟腭，腭咽弓，但懸雍垂被舌根 部分遮蓋； III類：僅見軟腭； IV類：未見軟腭 兒童喉乳頭狀瘤切除術(shù) 下頜間隙 甲頦間距：下頦至甲狀軟骨切跡的距離 正常成年人大于6.5cm 如小于6cm插管有困難 下頜骨水平長度： 下頜角至頦凸距離 正常成年人長度大于9cm 小于9cm插管困難發(fā)生率高 兒童喉乳頭狀瘤 (Juvenile onset Laryngeal papilloma,JLP) 1880年由MacKenzie首次描述 主要由人類乳頭狀瘤病毒（HPV）引起 侵及喉部的一種非浸
2、潤性良性上皮腫瘤 典型的三聯(lián)征:聲音嘶啞、喘鳴、呼吸窘迫 喉鏡下乳頭狀瘤主要在喉部，外觀呈疣狀，多 集中于聲帶游離緣或前聯(lián)合處，病灶由少而 多。 JLP流行病學(xué) 80%-7歲以前，4歲以下-更集中，高峰-2.5歲左右 常發(fā)生于聲帶、室?guī)?、喉室、?huì)厭喉面、以及聲 門下，還可見于扁桃體 聲門下浸潤的發(fā)生率為35%，但進(jìn)入氣管和相鄰的 支氣管的發(fā)生率較少（2%-5%） 喉乳頭狀瘤的發(fā)病率僅為3.6-4.3/100 000 最常見的喉部良性腫瘤，慢性聲音嘶啞主要原因 之一 臨床特征：復(fù)發(fā)性，自行緩解 病程趨勢：初期復(fù)發(fā)相對頻繁，隨著治療和病程 的發(fā)展,復(fù)發(fā)頻率逐漸減小，甚至可以自然消失。 提示：性激素
3、可能對該病的病程有一定作用，也 可能與隨著年齡增加，機(jī)體免疫力增強(qiáng)有關(guān)。 術(shù)前評估困難氣道特殊性 急癥呼吸道阻塞，術(shù)前即有呼吸困難 聲門周圍甚至氣管內(nèi)有大團(tuán)腫瘤 反復(fù)手術(shù)操作引起正常解剖結(jié)構(gòu)的改變 患兒配合困難，術(shù)前難以客觀評估 困難氣道評估要點(diǎn) 既往病史及手術(shù)史，包括手術(shù)次數(shù)、上次手術(shù) 情況（氣管插管順利否、是否進(jìn)行了聲門下操 作、距本次手術(shù)的時(shí)間） 呼吸困難程度 纖維喉鏡或頻閃喉鏡檢查 頸部CT檢查，并非常規(guī)做法 觀察患兒睡眠時(shí)呼吸道通常情況 麻醉誘導(dǎo)的實(shí)施原則 麻醉誘導(dǎo)難度 兒童無法耐受清醒插管 明視氣道困難 插管中腫瘤出血、脫落，阻塞氣道 操作在氣道內(nèi)甚至聲門下氣管內(nèi)實(shí)施 常規(guī)的解決困
4、難氣道的手段受限 氣管切開引起氣管、支氣管樹播散 麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)考慮如下因素 控制通氣的方式 誘導(dǎo)用藥 肌松劑是否使用 氣管插管方法 瘤體出血及瘤組織脫落的處理 急性氣道梗阻的應(yīng)急預(yù)案 誘導(dǎo)實(shí)施的關(guān)鍵：意識消失后、氣管插管前有 效通氣的維持。 麻醉前準(zhǔn)備 麻醉用具準(zhǔn)備 氣管導(dǎo)管應(yīng)選擇與小兒年齡相當(dāng)?shù)男吞柤靶∮谠?型號的所有導(dǎo)管 備好插管用管芯 噴射呼吸機(jī)及硬質(zhì)塑料細(xì)管 氣管內(nèi)吸引管及氣道表面麻醉裝置 硬質(zhì)氣管鏡 麻醉藥品準(zhǔn)備 常規(guī)麻醉藥品：七氟烷、丙泊酚、氯胺酮、咪唑 安定、阿片類藥物、肌松劑等。 急救藥品：腎上腺素、激素、血管活性藥等 麻醉方案準(zhǔn)備 建立人工氣道途徑 首選經(jīng)口氣管插管，少數(shù)氣道
5、梗阻非常嚴(yán)重者應(yīng) 考慮先行氣管切開 術(shù)前已有氣管造口，則經(jīng)造口建立人工氣道 誘導(dǎo)方法選擇 靜脈誘導(dǎo) 吸入誘導(dǎo)-配合不佳靜脈難以建立者 麻醉維持選擇 靜脈-吸入復(fù)合麻醉，全靜脈麻醉更多被采用。 緊急預(yù)案 緊急氣管切開、硬質(zhì)氣管鏡強(qiáng)行置入。 誘導(dǎo)用藥 異丙酚、芬太尼、咪唑安定 異丙酚、氯胺酮 吸入七氟烷誘導(dǎo) 關(guān)鍵： 誘導(dǎo)過程中保持自主呼吸 嚴(yán)禁貿(mào)然應(yīng)用肌松劑 意識消失后判斷控制呼吸的有效性 氣管插管要領(lǐng) 均使用管芯，且管芯應(yīng)呈直線狀 誘導(dǎo)后急性氣道梗阻且面罩通氣無效 面罩加壓通氣的同時(shí)，令助手用雙手?jǐn)D壓患兒胸壁 輔助通氣，此法多可緩解缺氧。 瘤體遮擋對聲門的窺視，無法判斷插管路徑 擠壓胸壁導(dǎo)致的氣體呼出經(jīng)過瘤體所產(chǎn)生的氣泡斷 定狹窄的縫隙，然后用帶管芯的細(xì)導(dǎo)管強(qiáng)行通過狹 窄進(jìn)入氣管。 插管輕柔，防腫瘤組織脫落阻塞導(dǎo)管 氣管插管后即刻進(jìn)行氣管內(nèi)吸引 麻醉維持及術(shù)中管理 當(dāng)氣管插管成功后，即刻給予肌松劑 以靜脈復(fù)合麻醉維持較為適宜 噴射呼吸機(jī)維持通氣 處理聲帶腫瘤而氣管導(dǎo)管妨礙操作時(shí) 充分氧合前提下，拔出氣管導(dǎo)管 術(shù)者迅速用激光切除瘤體 當(dāng)血氧飽和度下降到一定程度，馬上在明視下將導(dǎo) 管經(jīng)支撐喉鏡重新置入氣管內(nèi)給氧 術(shù)畢意識和反射恢復(fù)、自主呼吸下氧合良好，可小 心拔出氣管導(dǎo)管，并送恢復(fù)室進(jìn)一步觀察。 警惕二氧化碳的排除困難
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