危重患者的血糖控制班

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1、危重患者的血糖控制,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 許建寧,內(nèi)容,1,2,危重患者血糖監(jiān)測(cè)及控制的重要性,血糖監(jiān)測(cè)與控制要求,使用拜安康TM血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)更精準(zhǔn)、更簡(jiǎn)捷,3,血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的多重因素影響,2,3,1,2,危重患者血糖監(jiān)測(cè)及控制的重要性,血糖監(jiān)測(cè)及控制要求,使用拜安康TM血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)更精準(zhǔn)、更簡(jiǎn)捷,3,血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的多重因素影響,2,3,(隨機(jī)血糖值范圍),不同隨機(jī)血糖值的急危重癥患者所占比例,N=123,趙玲, 陶志敏. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué), 2008;3(33):71-72,危重患者中血糖異常的發(fā)生率高,危重患者血糖監(jiān)測(cè)及控制的重要性,危重患者高血糖常見(jiàn)于三類(lèi)人群,合并DM的危

2、重患者,應(yīng)激性高血糖患者，常見(jiàn)于危重患者早期外傷、創(chuàng)傷、燒傷、整形外科、結(jié)腸直腸、生殖、泌尿、腫瘤和外周血管手術(shù)、心胸手術(shù)等休克狀態(tài)，尤其膿毒血癥引起的休克等急性心肌梗死、急性中風(fēng)或顱腦損傷等,胃腸外營(yíng)養(yǎng)患者因手術(shù)需胃腸外營(yíng)養(yǎng)患者,1. Marie-Reine Losser, et al. Critical Care 2010, 14(231):1-12 2. Fahy BG, et al. Crit Care Med 2009; 37:1769 1776 3. Mesotten D,et al. Best Practice 43(1):62-64,應(yīng)激性高血糖,患者體質(zhì),疾病因素,治療因素,

3、胰腺儲(chǔ)備胰島素抵抗,外源性糖皮質(zhì)激素升壓藥全胃腸外營(yíng)養(yǎng)腸道營(yíng)養(yǎng),兒茶酚胺類(lèi)下丘腦-垂體-腎上腺軸激活作用炎性細(xì)胞因子脂毒性,多重因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,合并高血糖時(shí)住院患者死亡率顯著增加,高血糖,血糖正常,死亡率（%）,死亡率（%）,死亡率（%）,全部患者,非ICU患者,ICU患者,*P0.01,內(nèi)外科住院患者n=1886,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率,Falciglia M, et

4、 al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009,死亡率（%）,平均血糖（mg/dl）,內(nèi)外科ICU患者n=259040,與血糖70-110mg/dl比，血糖升高顯著增加死亡率p0.0001,應(yīng)激性高血糖可引起多種并發(fā)癥,視網(wǎng)膜病變,腦血管意外,應(yīng)激性高血糖,急性并發(fā)癥,慢性并發(fā)癥,神經(jīng)病變,腎病,急性腎衰竭,多神經(jīng)病變,延長(zhǎng)機(jī)械通氣,輸血需求,敗血癥和傷口感染,缺血/梗塞,血液動(dòng)力學(xué)損害,心律失常,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,1,2,危重患者血糖監(jiān)測(cè)及控制的重要性,血糖監(jiān)測(cè)及控制要求,使用拜安康TM血糖監(jiān)

5、測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)更精準(zhǔn)、更簡(jiǎn)捷,3,血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的多重因素影響,2,3,最佳目標(biāo)血糖水平？,是否血糖水平在正常范圍內(nèi)就能降低死亡率？什么樣的血糖水平可使ICU患者獲益最大？,血糖控制史上的“里程碑”,2009年,2008年,2001年,NICE SUGAR研究,Surviving Sepsis Campaign,強(qiáng)化血糖控制,比利時(shí)Leuven研究1,第一個(gè)探討危重病人血糖控制影響預(yù)后的大型研究,血糖控制-強(qiáng)化胰島素治療,前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)外科ICU機(jī)械通氣成人患者1548例隨機(jī)分為：強(qiáng)化胰島素治療組傳統(tǒng)治療組,強(qiáng)化胰島素治療組維持血糖80110 mg/dL (4.46.1 mmol/L)傳統(tǒng)治療組

6、血糖高于215mg/dL(12 mmol/L)輸注胰島素維持在180200mg/dL(1011mmol/L).,Intensive insulin therapy in the critically ill patients (危重患者的強(qiáng)化胰島素治療)Van den Berghe G, et al.N Engl J Med 2001; 345: 13591367.,血糖控制-強(qiáng)化胰島素治療,Van den Berghe G, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;

7、345: 13591367.,入住后天數(shù) 入院后天數(shù),住院生存率,ICU生存率,在ICU進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療結(jié)果,使ICU死亡率下降42%使住院死亡率下降34%使ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間下降22%,血糖控制 -強(qiáng)化胰島素治療,隨后分析表明，盡管將血糖控制在80110 mg/dL (4.46.1 mmol/L)最佳但是與高血糖比較，目標(biāo)為血糖 150 mg/dL (8.3 mmol/L)也能改善預(yù)后,In conclusion, the use of exogenous insulin to maintain blood glucose at a level no higher than 110 mg pe

8、r deciliter reduced morbidity and mortality among critically ill patients in the surgical intensive care unit, regardless of whether they had a history of diabetes無(wú)論有無(wú)糖尿病病史，應(yīng)用胰島素將血糖水平控制在110 mg/dL以下能降低外科ICU患者死亡率,Van den Berghe G, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl

9、 J Med 2001; 345: 13591367.,Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008,1.We recommend that, following initial stabilization, patients with severe sepsis and hyperglycemia who are admitted to the ICU receive IV insulin therapy to reduce b

10、lood glucose levels (Grade 1B)我們建議，初步穩(wěn)定后，發(fā)生高血糖的嚴(yán)重膿毒癥的ICU患者應(yīng)接受靜脈胰島素治療來(lái)降低血糖水平 (Grade 1B),We suggest use of a validated protocol for insulin dose adjustments and targeting glucose levels to the 150 mg/dl range (8.3mmol/L) (Grade 2C)我們建議使用有效的方案來(lái)調(diào)整胰島素劑量，目標(biāo)血糖水平為 150 mg/dl (8.3mmol/L) (Grade 2C),Surviving

11、Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008,比利時(shí)Leuven研究2,5年后同一研究者報(bào)告 在內(nèi)科ICU病人，N=1200 同樣的控制標(biāo)準(zhǔn)： 對(duì)照組血糖 1011.1 mmol/L 強(qiáng)化血糖控制 4.46.1 得到陰性結(jié)果, 強(qiáng)化控制組死亡率沒(méi)有降低,Van den Berghe,et al. NEJM 2006,354:449,強(qiáng)化控制組死亡率沒(méi)有降低,血糖監(jiān)測(cè)是血糖控制的重要環(huán)節(jié)，是優(yōu)化血糖管理和改善預(yù)后的關(guān)鍵,Bochicchio GV, e

12、t al. Advances in Surgery 42 (2008) 261275Fahy BG, et al. Crit Care Med 2009; 37:1769 1776趙玲, 陶志敏. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué), 2008;3(33):71-72,頻繁的床旁血糖監(jiān)測(cè)是穩(wěn)定血糖控制的重要環(huán)節(jié)1,美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)/美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì),美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì),接受持續(xù)的腸內(nèi)或胃腸外營(yíng)養(yǎng)、血糖監(jiān)測(cè)每4-6h一次接受循環(huán)腸道營(yíng)養(yǎng)或胃腸外營(yíng)養(yǎng)，血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)更頻繁，以評(píng)價(jià)在飼養(yǎng)期間的高血糖和中斷飼養(yǎng)后的低血糖風(fēng)險(xiǎn)接受胰島素靜脈輸注的患者必須接受更頻繁的血糖監(jiān)測(cè)，應(yīng)在30min-2h即監(jiān)測(cè)一次,血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間應(yīng)該與碳

13、水化合物出現(xiàn)的時(shí)間一致不接受營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者，血糖監(jiān)測(cè)每4-6h一次接受胰島素靜脈注射的患者必須接受更頻繁的血糖監(jiān)測(cè)，應(yīng)在30min-2h即監(jiān)測(cè)一次,ADA/AACE指南對(duì)于接受營(yíng)養(yǎng)支持治療患者血糖監(jiān)測(cè)頻率的推薦,Moghissi ES, et al. Diabetes care, 2009; 32(6):1119-1131American Diabetes Association. Diabetes care, 2011; 34(1):S11-S61,3.We recommend that all patients receiving intravenous insulin receive

14、 a glucose calorie source and that blood glucose values be monitored every 12 hours until glucose values and insulin infusion rates are stable and then every 4 hours thereafter (Grade 1C)我們建議，所有接受靜脈注射胰島素患者應(yīng)接受葡萄糖為熱量來(lái)源，并且每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖值，直到血糖水平和胰島素輸注率穩(wěn)定后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖值(Grade 1C),Surviving SepsisCampaign:Internat

15、ional guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008,ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南,一、初始劑量：,1,2,危重患者血糖監(jiān)測(cè)及控制的重要性,血糖監(jiān)測(cè)及控制要求,使用拜安康TM血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)更精準(zhǔn)、更簡(jiǎn)捷,3,血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的多重因素影響,2,3,多種干擾因素影響血糖儀的準(zhǔn)確性,儀器未校準(zhǔn)良好使用試紙與血糖儀碼不匹配或試紙過(guò)期質(zhì)量控制測(cè)試不佳儀器維護(hù)不佳 指尖監(jiān)測(cè)執(zhí)行技術(shù)較差將血樣滴到試紙的技術(shù)較差記錄患者圖表結(jié)果失敗或血糖超出目標(biāo)范圍控制失敗,紅細(xì)胞壓積較低或較高休克或脫水缺氧高膽紅素血癥、嚴(yán)重的高

16、脂血癥標(biāo)本添加劑：氟化鈉藥物：對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量，抗壞血酸， 多巴胺，熒光素，甘露醇，水楊酸鹽,分析誤差來(lái)源,使用失誤來(lái)源,Clement S, et al. Diabetes care, 2004; 27(2):553-591,紅細(xì)胞壓積的高低影響葡萄糖在試紙中的擴(kuò)散紅細(xì)胞壓積高會(huì)減慢葡萄糖擴(kuò)散，導(dǎo)致反應(yīng)速率降低，引起血糖監(jiān)測(cè)的讀數(shù)偏低紅細(xì)胞壓積低會(huì)加快葡萄糖擴(kuò)散，導(dǎo)致反應(yīng)速率提高，引起血糖監(jiān)測(cè)的讀數(shù)偏高,楊文英. 中華糖尿病雜志, 2009;1(3):216-218,紅細(xì)胞壓積偏高人群,紅細(xì)胞壓積偏低人群,脫水骨髓疾病和某些特殊的腫瘤慢性阻塞性肺疾病和吸煙導(dǎo)致的肺病,貧血失血、紅細(xì)胞破壞營(yíng)養(yǎng)

17、不良,無(wú)論是全血還是血漿校準(zhǔn)的血糖儀都會(huì)或多或少受血細(xì)胞比容的影響，因此，檢測(cè)時(shí)應(yīng)盡量選擇受紅細(xì)胞壓積影響較小的血糖儀,紅細(xì)胞壓積變化影響血糖儀的準(zhǔn)確性,貧血影響血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性,血糖儀配套試紙所測(cè)毛細(xì)血管全血糖結(jié)果(mmol/L),P0.05, vs.對(duì)照組,N=50,貧血組患者平均血紅蛋白值為60.5g/L，血細(xì)胞比容0.19，對(duì)照組患者血紅蛋白和血細(xì)胞比容值正常,貧血患者血糖儀監(jiān)測(cè)結(jié)果顯著高于不貧血人群,杜春蘭,王秀麗，董解菊等.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2008;5(23):1426-1429,影響血氧濃度的因素易造成采用葡萄糖氧化酶原理的血糖儀檢測(cè)結(jié)果偏差,吸氧時(shí)血氧分壓升高血氧分壓大于10

18、0mmHg時(shí)，如果使用葡萄糖氧化酶測(cè)試會(huì)使結(jié)果偏高而血氧分壓小于45mmHg時(shí)，使用葡萄糖氧化酶測(cè)試結(jié)果偏低，甚至不能完成測(cè)試,含有葡萄糖氧化酶的試紙，反應(yīng)過(guò)程需要氧的參與，因此測(cè)量結(jié)果容易受血氧含量影響而造成結(jié)果出現(xiàn)偏差,呼吸衰竭、心力衰竭、嚴(yán)重感染都是影響血氧濃度的因素，這類(lèi)患者進(jìn)行血糖檢測(cè)時(shí)，盡量不要選擇通過(guò)葡萄糖氧化酶反應(yīng)進(jìn)行檢測(cè)的血糖儀,楊文英. 中華糖尿病雜志, 2009;1(3):216-218,麥芽糖、半乳糖等糖類(lèi)物質(zhì)影響采用GDH- PQQ技術(shù)血糖儀的準(zhǔn)確性,美國(guó)FDA、中國(guó)SFDA連續(xù)發(fā)布關(guān)于一些糖類(lèi)治療藥物引起血糖監(jiān)控錯(cuò)誤的重要安全性警告：PQQ葡萄糖脫氫酶(GDH-PQ

19、Q)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)可能導(dǎo)致致命的錯(cuò)誤,采用葡萄糖脫氫酶吡咯喹啉醌(GDH-PQQ)酶技術(shù)的血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，由于無(wú)法區(qū)分葡萄糖和其他糖類(lèi)物質(zhì)，從而產(chǎn)生血糖值的假性偏高。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)血糖假性高值，對(duì)患者給予更多的胰島素治療，造成低血糖昏迷、不可逆的腦損傷或死亡,FDA建議醫(yī)院或其他診療場(chǎng)所避免使用PQQ-葡萄糖脫氫酶試紙,使用需調(diào)碼的血糖儀進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，易出現(xiàn)錯(cuò)誤調(diào)碼紅細(xì)胞壓積變化影響血糖儀的準(zhǔn)確性脫水、貧血、失血、紅細(xì)胞破壞、營(yíng)養(yǎng)不良、輸血等影響血氧濃度的因素呼吸衰竭、心力衰竭、嚴(yán)重感染、吸氧等,影響血糖儀監(jiān)測(cè)血糖結(jié)果準(zhǔn)確性的主要因素,危重患者血糖監(jiān)測(cè)的思考,作為特殊監(jiān)護(hù)人群，危重患者是否更易出現(xiàn)影響上述因素的情況，進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)又需關(guān)注哪些問(wèn)題,中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測(cè)儀管理和臨床操作規(guī)范(試行).2011.,影響紅細(xì)胞壓積,影響血氧濃度,脫水休克,心衰呼衰,貧血失血,營(yíng)養(yǎng)不良,嚴(yán)重感染,吸氧,血糖儀監(jiān)測(cè)結(jié)果出現(xiàn)誤差,危重患者,危重患者,眾多因素可造成危重患者血糖儀監(jiān)測(cè)結(jié)果誤差,總結(jié),危重患者血糖異常發(fā)生率高，血糖異常常見(jiàn)于合并糖尿病、應(yīng)激性高血糖及腸外營(yíng)養(yǎng)人群危重患者血糖異?？梢l(fā)多種合并癥，并增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)控制血糖可減少危重患者并發(fā)癥，降低死亡率血糖監(jiān)測(cè)是嚴(yán)格血糖控制的重要環(huán)節(jié)，是優(yōu)化血糖管理和改善預(yù)后的關(guān)鍵,謝謝！,