小兒佝僂病護(hù)理

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1、維D缺乏性佝僂病 護(hù)理查房,兒科護(hù)理學(xué),病例呈現(xiàn),王某，男，9個月，主因睡眠欠佳易驚兩月余就診?；純航鼉稍聛硭卟粚?，哭鬧，易激惹，有驚跳，多汗，大小便正常，食欲正常。足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，母乳與牛奶混合喂養(yǎng)，5個月后添加蛋黃和米粉等，現(xiàn)每天喂少量蔬菜汁果汁，5個月前間斷服用維生素D制劑，戶外活動少。母孕期無疾病史，無雙下肢抽搐史。,體格檢查,T36.8，P116次/分，R28次/分，W8.5kg，H72cm，頭圍43cm。神清，生長發(fā)育正常，體態(tài)勻稱。皮膚不粗糙，前囟2.5cm2.5cm，枕禿明顯，方顱，無特殊面容，未出牙，胸廓無畸形，無郝氏溝，心肺檢查無異常，腹部膨隆柔軟，肝臟肋下

2、1.5 cm，脾未及，無手鐲腳鐲征。,實驗室檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)10.8109/L，血肌酐35， 血紅蛋白128g/L；,血生化：肝腎功正常，血鈣1.97mmol/L，磷1.0mmol/L，鈉141mmol/L，氯105 mmol/L，鉀4.1mmol/L，堿性磷酸酶890U/L,X線示：腕骨骨化中心1枚，尺橈骨遠(yuǎn)端呈毛刷樣及杯口樣改變，干骺端骨皮質(zhì)疏松，臨時鈣化帶消失，軟骨間隙增寬。,概念,維生素D缺乏性佝僂?。汉喎Q佝僂病，是由于體內(nèi)維生素D不足導(dǎo)致鈣、磷代謝紊亂，從而使正在生長的骨骺端軟骨板不能正常鈣化、造成一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。主要特征：正在生長的長骨干骺端軟骨不

3、能正常礦化而致骨骼病變主要見于2歲以內(nèi)嬰幼兒。北方患病率高于南方。發(fā)病率逐年降低，病情趨于輕度。,維生素D的來源,母體-胎兒轉(zhuǎn)運食物中的維生素D（魚肝油等維生素制劑）皮膚內(nèi)的7-脫氫膽骨化醇光照合成維生素D3（內(nèi)源性維生素）,維生素D的轉(zhuǎn)化,肝 臟 腎 臟 VitD25-羥維D1,25-二羥維D 微粒體 線粒體,有很強的抗佝僂病生物活性,病因,日照不足：紫外線不能透過玻璃，嬰幼兒被長期過多留在室內(nèi)活動，使內(nèi)源性維生素D生成不足；大氣污染如煙霧、塵埃等可吸收部分紫外線；氣候季節(jié)的影響如冬季日照短，紫外線較弱，也可影響部分內(nèi)源性維生素D的生成。維生素D攝入不足：天然食物包括乳類含維生素D少。,病因

4、,生長速度快，需要量增加：如早產(chǎn)或雙胎生后生長發(fā)育快，需要維生素D多而體內(nèi)貯存量不足；嬰兒早期生長速度較快，也易發(fā)生佝僂病。疾病因素：胃腸道或肝膽疾病影響維生素D吸收，肝、腎嚴(yán)重?fù)p害可致維生素D羥化障礙，1,25-二羥維生素D生成不足而引起佝僂病。,1,25-二羥維D的生理功能,促進(jìn)小腸粘膜細(xì)胞合成一種特殊的鈣結(jié)合蛋白（CaBP），增加腸道鈣的吸收，磷伴隨著吸收增加促進(jìn)腎小管對鈣、磷的重吸收促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖和破骨細(xì)胞分化，直接作用于骨的礦物質(zhì)代謝（沉積與重吸收）,病因,藥物影響：抗驚厥藥可使肝細(xì)胞微粒體的氧化酶系統(tǒng)活性增加，使維生素D分解增加。圍生期維生素D不足：母妊娠期缺乏，早產(chǎn)，雙胎等,發(fā)

5、病機制,維生素D缺乏 腸道吸收鈣、磷減少 血鈣降低 甲狀旁腺 腎小管重吸收磷減少 PTH分泌增加 PTH分泌不足 破骨細(xì)胞作用加強 血鈣不能恢復(fù)正常 低血磷 骨重吸收增加 手足搐搦 鈣、磷沉積降低 血鈣正常或偏低 骨礦化受阻 佝僂病,臨床表現(xiàn),初期,多見于3月以內(nèi)小嬰兒。主要表現(xiàn)為非特異性神經(jīng)精神癥狀，如易激惹、煩躁、睡眠不安、夜間啼哭、多汗。佝僂病的多汗癥狀與季節(jié)和室溫?zé)o關(guān)，尤其是頭部，因汗液刺激皮膚發(fā)癢，患常搖頭磨擦枕部，出現(xiàn)枕禿。這個時期常常無骨骼病變。,枕禿,臨床表現(xiàn),激期（活動期）,主要表現(xiàn)為骨骼改變和運動機能發(fā)育遲緩。1.骨骼病變頭部 胸部 四肢 脊柱,頭部,顱骨軟化：多見于6個月

6、以內(nèi)嬰兒；方顱:多見于78月以上嬰兒；前囟閉合延遲；乳牙萌出延遲。,方顱,胸部,肋骨串珠,雞胸,郝氏溝,漏斗胸,佝僂病手、足鐲下肢畸形，即膝內(nèi)翻（“O”型）或膝外翻（“X”型）,四肢,脊柱,脊柱后凸或側(cè)彎畸形，甚至骨盆畸形。,脊柱側(cè)彎,脊柱后凸,臨床表現(xiàn),2.肌肉改變：全身肌肉松弛、乏力、肌張力降低，坐、立、行等運動功能發(fā)育落后，腹肌張力低下、腹部膨隆如蛙腹。3.其他：重癥患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩，表情淡漠，語言發(fā)育落后，條件反射形成遲緩；免疫力低下，易合并感染及貧血。,臨床表現(xiàn),恢復(fù)期,后遺癥期,重癥患兒遺留不同程度的骨骼畸形或運動功能障礙。,經(jīng)治療癥狀、體征逐漸消失，血生化及骨骺X線影像逐漸恢

7、復(fù)正常。,輔助檢查,X線檢查,各輔助檢查局限性,血鈣、血磷早期變化不大對佝僂病早期診斷價值不大,堿性磷酸酶（ALP）ALP除來源于骨骼外，還可來自肝、膽、腸、腎和肺等多種組織器官，其活性受多種因素影響，因此特異性不強。,X線佝僂病早期常常無X線改變，只有當(dāng)骨礦含量下降達(dá)30%50%時，才出現(xiàn)改變，此時患兒多屬于佝僂病的激期或后期，因此對佝僂病的早期診斷意義不大。X線檢測對身體有一定的輻射作用，使許多家長有所顧忌。,其他相關(guān)檢查,尿脫氧吡啶啉/肌酐檢測,脫氧吡啶啉是骨膠原的分解產(chǎn)物，僅存在于骨的 型膠原中，在骨吸收過程中，尿脫氧吡啶啉釋放到血液中，直接以原形排泄到尿中，尿脫氧吡啶啉90%以上來自

8、骨骼，不受食物成分的影響，其排泄受破骨細(xì)胞活力影響，為骨吸收的特異性指標(biāo)，為去除尿濃縮稀釋對尿脫氧吡啶啉的影響，通常用尿脫氧吡啶啉/肌酐表示。佝僂病早期有骨吸收增加，可引起尿脫氧吡啶啉升高，檢測方法簡便，無創(chuàng)傷，患兒易于接受，可以應(yīng)用于佝僂病的普查,疾病診斷,該病人的疾病診斷： 維生素D缺乏性佝僂?。て冢?診斷依據(jù),臨床上：有哭鬧，易激惹，夜驚，多汗；體檢顯示：有前囟大，枕禿；血生化顯示：血鈣、磷，堿性磷酸酶X線顯示：尺橈骨遠(yuǎn)端呈毛刷樣及杯狀樣改變，干骺端骨皮質(zhì)疏松，臨時鈣化帶消失。,疾病治療,治療原則：采取綜合措施，早診斷早預(yù)防，控制佝僂病的活動，防止骨骼畸形。提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加輔食，

9、多曬太陽，及時補充預(yù)防量維生素D400800IU/d。治療方案：維生素D20006000IU/d,共24周口服后改預(yù)防量400800IU/d,治療量時不宜用魚肝油,以防VitA中毒；不能口服或有腹瀉不易吸收,可給予維生素D1520萬IU/月,深部肌肉注射,12月后改口服預(yù)防量；補充維生素D時應(yīng)同時補鈣200500mg/d。,護(hù)理評估,健康史及相關(guān)因素一般情況：患者，男，9個月，足月產(chǎn)，出生體重3.2kg母親身體狀況：母孕期無疾病史，無雙下肢抽搐史。喂養(yǎng)狀況：母乳與牛奶混合喂養(yǎng)，5個月后添加蛋黃和米 粉等，現(xiàn)每天喂少量蔬菜汁果汁，5個月前間斷服用維生素D制劑，戶外活動少。既往史：無黃疸病史及特殊

10、服藥史。,護(hù)理評估,身體情況精神癥狀：神清，哭鬧，易激惹，有驚跳生長發(fā)育情況：正常，體態(tài)勻稱，枕禿明顯，方顱，無特殊面容，未出牙，胸廓無畸形體格檢查：心肺檢查無異常，腹部膨隆柔軟，肝臟肋下1.5 cm，脾未及，無手鐲腳鐲征。X線示：腕骨骨化中心1枚，尺橈骨遠(yuǎn)端呈毛刷樣及杯口樣改變，干骺端骨皮質(zhì)疏松，臨時鈣化帶消失，軟骨間隙增寬。,心理社會狀況-家長擔(dān)心骨骼畸形而焦慮,護(hù)理診斷,營養(yǎng)失調(diào),潛在并發(fā)癥,知識缺乏,有感染的危險,低于機體需要量 與日光照射不足和VitD攝入不足有關(guān),與免功能低下有關(guān),患兒家長缺乏佝僂病的預(yù)防及護(hù)理知識,骨骼畸形維生素D過量引起中毒,護(hù)理目標(biāo),營養(yǎng)失調(diào),知識缺乏,有感染

11、的危險,患兒的營養(yǎng)狀況得以改善,提高患兒機體抵抗力，減少感染的發(fā)生率,家長能說出本病的預(yù)防和護(hù)理要點,護(hù)理措施,增加戶外活動,直接接受日光照射每日從10分鐘開始漸延長至1 小時以上夏季防皮膚灼傷或中暑，可在 陰涼處活動冬季室內(nèi)活動應(yīng)開窗,研究顯示，每周讓母乳喂養(yǎng)的嬰兒戶外活動2個小時，僅暴露面部和手部，可維持嬰兒血鈣濃度在正常范圍的低值,護(hù)理措施,補充維生素D,以口服為主，肌注療法為輔,食補維生素D 合理飲食，增加富含維生素D及礦物質(zhì)的食物，主要有：母乳、肝、蛋、蘑菇、強化VD乳品藥物 遵醫(yī)囑供給維生素D制劑，注意維生素D過量的中毒表現(xiàn)，如遇過量立即停服維生素D。,護(hù)理措施,預(yù)防骨骼畸形和骨折

12、,避免過早、過久地坐、站、走，防下肢彎曲形成“O”或“X”型腿操作動作輕柔，避免用力過大或過猛，防止骨折,護(hù)理措施,加強體格鍛煉,遺留胸廓畸形，可做俯臥位抬頭展胸運動下肢畸形，可實行肌肉按摩“O”型腿按摩外側(cè)?。弧癤”型腿按摩內(nèi)側(cè)肌對于行外科手術(shù)矯正者，要正確使用矯形器具,預(yù)防感染,保持室內(nèi)空氣清新，溫、濕度適宜，陽光充足，避免交叉感染,護(hù)理措施,健康教育,給家屬講述有關(guān)疾病的預(yù)防、護(hù)理知識、鼓勵患兒多進(jìn)行戶外活動和曬太陽選擇富含維生素D、鈣、磷和蛋白質(zhì)的食物宣傳母乳喂養(yǎng)，并及時添加輔食在預(yù)防用藥的同時，告知家長過量服用可造成中毒示范和指導(dǎo)按摩肌肉矯正畸形的方法,佝僂病的主要發(fā)病原因就是缺乏維

13、生素和鈣等礦物質(zhì)，所以應(yīng)用維生素D和復(fù)合的鐵鋅鈣的補充，對癥下藥，且使用肌注維生素D治療肌注可以使得恢復(fù)加快，在治療同時平時飲食應(yīng)增加維生素D和鈣的攝入，多曬太陽，會更加有利于嬰幼兒佝僂病的治愈。,鋅直接影響骨代謝密度，若缺乏鋅，將會導(dǎo)致骨骼生長發(fā)育異常，原因在于： 鋅對骨骼氨基酸以及蛋白質(zhì)代謝均具有一定影響，缺鋅會導(dǎo)致嬰幼兒骨密度降低； 鋅缺乏還會對骨細(xì)胞活性產(chǎn)生一定的抑制性影響，降低骨骼骨量成，破壞骨重塑以及在建；除此之外，鋅還會對骨細(xì)胞的形成產(chǎn)生一定的潛在抑制性影響。當(dāng)前關(guān)于鐵與骨骼發(fā)育之間的關(guān)系還尚木明確，但現(xiàn)有研究結(jié)果證實缺鐵會影兒童食欲，降低消化酶，進(jìn)而降低外源性維生素D、鈣以及磷等攝取量。,參考文獻(xiàn)：吳彩娥.嬰幼兒佝僂病應(yīng)用鐵鋅鈣復(fù)合劑治療的臨床觀察.中國社區(qū)醫(yī)師，2012，11（14）.,佝僂病治療新進(jìn)展,嬰幼兒佝僂病應(yīng)用鐵鋅鈣復(fù)合劑治療,小結(jié),通過此次護(hù)理查房，我們結(jié)合臨床病例，對該患兒的癥狀體征，實驗室檢查進(jìn)行分析，對維D缺乏性佝僂病有了更全面地理解，我們的重點是闡述臨床表現(xiàn)中的激期癥狀，治療要點及健康指導(dǎo)。,謝謝觀賞！,Thanks!,