腎內(nèi)科實(shí)用實(shí)驗(yàn)室檢查

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1、,腎 科 常 見 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查,尿液檢查 常規(guī)檢查、細(xì)菌學(xué)檢查、 特殊生化檢查 （蛋白、酶學(xué)）腎功能檢查 腎小球?yàn)V過功能、腎小管功能檢查、腎血流量測(cè)定腎臟活體組織病理檢查腎臟內(nèi)分泌功能檢查 腎素血管緊張素系統(tǒng)、激肽釋放酶激肽系統(tǒng) 前列腺素、1,25-二羥膽骨化醇,實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義,結(jié)果是否正常？有何臨床意義？為何選擇此檢查？還需做哪些檢查？可能的影響因素？敏感性和特異性如何？,實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義,診斷意義 病因診斷 定性診斷 定位診斷 功能診斷指導(dǎo)治療評(píng)估預(yù)后,腎單位,腎小體,腎小管,腎小球,腎球囊,近端小管,細(xì)段,遠(yuǎn)端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,腎單

2、位結(jié)構(gòu)及功能,濾過功能,重吸收：2/3 水 電介質(zhì) 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡,集合管,遠(yuǎn)端腎單位,腎單位結(jié)構(gòu)及功能,腎單位結(jié)構(gòu)及功能,腎單位結(jié)構(gòu)及功能,腎單位結(jié)構(gòu)及功能,腎單位結(jié)構(gòu)及功能,一、尿液檢查,一般性狀檢測(cè)化學(xué)檢查尿沉渣鏡檢, 標(biāo)本采集,注意事項(xiàng)容器干燥清潔一次使用避免分泌物污染月經(jīng)期盡量不檢查無(wú)干擾結(jié)果的其他物體混入標(biāo)記好姓名、科室等尿液至少10ml做細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)應(yīng)無(wú)菌下用無(wú)菌容器收集, 標(biāo)本采集,晨尿：最好以清晨的首次尿?yàn)楹?，可獲得較多信息，如蛋白、細(xì)胞和管型等隨機(jī)尿：門診和急診病人的隨機(jī)檢測(cè)，餐后2小時(shí)留尿，

3、對(duì)病理性糖尿、蛋白尿檢測(cè)較敏感24小時(shí)尿：防腐、準(zhǔn)確計(jì)時(shí)、計(jì)量、混勻、取50ml送檢清潔中段尿：消毒外陰和尿道口，用于尿細(xì)菌培養(yǎng), 一般性狀檢測(cè),尿量 外觀 氣味 pH值 比重,尿 量,尿量：15002500/24h； 少尿：400ml/24h或17ml/h； 無(wú)尿：2500ml/24h,尿 量,影響尿量因素腎小球?yàn)V過率腎小管重吸收與稀釋血液中的激素水平氣溫、飲水量藥物,尿 量,尿量增多暫時(shí)性生理性水?dāng)z入過多、習(xí)慣性多飲、精神緊張輸液、應(yīng)用利尿劑和脫水劑內(nèi)分泌疾病糖尿病、尿崩癥腎臟病慢性腎炎和腎盂腎炎晚期急性腎衰竭多尿期、腎移植術(shù)后,尿 量,少尿、無(wú)尿生理性出汗過多體液不足病理性,尿 量,病理

4、性少尿和無(wú)尿的原因腎前性脫水、大出血、休克、心衰等有效血容量不足致腎缺血重癥肝病、浮腫、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激時(shí)腎性各種腎臟實(shí)質(zhì)性病變所致如急性腎衰竭腎小球?yàn)V過率降低、慢性腎衰竭、急性排斥反應(yīng)腎后性尿路梗阻排尿功能阻礙,外 觀,正常：淡黃，清亮，透明生理性渾濁尿酸鹽（淡紅色）沉淀磷酸鹽、碳酸鹽（白色）沉淀,外 觀,病理性血尿肉眼血尿： 含血1ml/L尿鏡下血尿： 3個(gè)/HP多見于泌尿系統(tǒng)炎癥、結(jié)石、腫瘤、TB、外傷、血液病、腎炎等血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿濃茶或醬油樣血管內(nèi)溶血、擠壓綜合征、缺血性肌壞死、劇烈運(yùn)動(dòng)后膽紅素尿深黃色，黃疸膿尿白色混濁，泌尿系統(tǒng)感染乳糜尿和脂肪尿乳白色,氣 味,病理性：氨

5、味慢性膀胱炎、慢性尿潴流糞臭味大腸桿菌的尿路感染蘋果酸味糖尿病酮癥酸中毒 蒜臭味有機(jī)磷中毒鼠臭味苯丙酮尿癥,比 重,正常：1.0151.025比重增高腎前性少尿、糖尿病、高熱、脫水、心衰、急性腎炎、腎病綜合癥比重降低大量飲水、慢性腎炎、慢性腎衰竭、腎小管-間質(zhì)病、尿崩癥,尿酸堿反應(yīng),pH 4.58.0酸性尿酸中毒、痛風(fēng)、高熱、白血病、糖尿病酮癥酸中毒、VitC、氯化銨堿性尿堿中毒、腎小管酸中毒、變形桿菌尿路感染、尿潴留、利尿劑藥物氯化銨碳酸氫鈉, 化學(xué)檢查,尿蛋白尿糖酮體尿膽紅素與尿膽原,尿蛋白,正常：陰性（0150mg/24h）蛋白尿定性定量,尿蛋白發(fā)生機(jī)制,毛細(xì)血管壁破裂或電荷屏障改變選擇

6、性蛋白尿非選擇性蛋白尿腎小管功能受損，重吸收障礙血中蛋白異常增多Tamm-Horsfall糖蛋白增加,尿蛋白的臨床意義,生理性蛋白尿功能性劇烈運(yùn)動(dòng)、妊娠、寒冷、高熱、精神緊張、交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管壁通透性增加（1g/24h各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球病、腎循環(huán)障礙腎小管性蛋白尿2、2微球蛋白為主腎糖閾（血糖8.88mmol/L或160mg/dl）腎性糖尿：血糖正常但腎糖閾假性糖尿還原劑：VitC、尿酸、葡萄糖醛酸、INH、 阿司匹林等,糖尿的臨床意義,血糖增高性糖尿糖尿病，最常見內(nèi)分泌疾?。ɡ^發(fā)性高血糖性糖尿）甲亢肢端肥大癥嗜鉻細(xì)胞瘤Cushing綜合征類固醇性糖尿病肝硬化、胰腺炎、胰腺

7、癌等,糖尿的臨床意義,腎性糖尿（血糖正常性糖尿）慢性腎炎腎綜伴腎小管損傷間質(zhì)性腎炎家族性糖尿妊娠性糖尿：腎糖閾下降,糖尿的臨床意義,其他糖尿生理性糖尿飲食性糖尿：攝入過多靜脈注射大量葡萄糖精神性糖尿：過度緊張、激動(dòng)應(yīng)急性糖尿：顱腦外傷、腦出血其它糖尿乳糖、果糖、半乳糖等肝硬化、哺乳期婦女遺傳性半乳糖或果糖尿、戊糖尿,尿酮體（KET）,羥丁酸、乙酰乙酸、丙酮組成糖分解代謝不足而脂肪分解活躍但氧化不全形成陽(yáng)性糖尿病酮尿，常伴酮癥酸中毒、高血糖；雙胍類藥物非糖尿病酮尿發(fā)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)重嘔吐、饑餓、禁食、妊娠劇吐、應(yīng)激、過量飲酒、 過分節(jié)食、肝硬化、酒精性肝炎假陽(yáng)性VitC頭孢菌素鹽酸偶氮吡啶,尿隱

8、血（ERY或BLD）,陽(yáng)性：13/HP紅細(xì)胞或肌紅蛋白假陽(yáng)性強(qiáng)氧化劑, 顯微鏡檢查,細(xì)胞紅細(xì)胞白細(xì)胞上皮細(xì)胞管型、結(jié)晶體玻片法+：510個(gè)/HP+：1015個(gè)/HP+：1520個(gè)/HP+：2025個(gè)/HP,尿紅細(xì)胞（RBC）,離心尿： 03個(gè)/HP，05個(gè)/l鏡下血尿RBC3個(gè)/HP肉眼血尿1L尿中含血1ml新鮮尿紅細(xì)胞形態(tài)可用于鑒別,尿紅細(xì)胞（RBC）,腎小球源性血尿多形性紅細(xì)胞80%各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球腎炎非腎小球源性血尿多形性紅細(xì)胞管型體積的1/3紅細(xì)胞管型急進(jìn)性腎炎、腎小球腎炎、慢性腎炎急性發(fā)作、腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)、LN白細(xì)胞管型腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、LN腎小管上皮細(xì)胞管型AT

9、N、急性腎炎、慢性腎炎、 急進(jìn)性腎炎、腎移植急性排斥反應(yīng)、子癇、間質(zhì)性腎炎混合管型各種腎小球病,管 型,顆粒管型粗顆粒管型慢性腎炎、腎盂腎炎、腎小管損傷細(xì)顆粒管型慢性腎炎、急性腎炎后期脂肪管型類脂性腎病、腎綜、慢性腎炎急性發(fā)作、中毒性腎病、腎小管損傷性疾病,管 型,臘樣管型嚴(yán)重的腎小管變性壞死慢性腎炎晚期、慢腎衰、腎淀粉樣變預(yù)后不良腎衰竭管型即寬幅管型慢性腎衰竭少尿期，預(yù)后不良,管 型,色素管型肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿細(xì)菌管型感染性疾病結(jié)晶管型類似管型粘液絲類圓柱體,結(jié) 晶 體,結(jié)晶增多伴紅細(xì)胞增多尿路結(jié)石堿性尿中磷酸鈣、碳酸鈣、尿酸鈣結(jié)晶酸性尿中尿酸、草酸鈣、膽紅素、亮氨酸、酪氨酸、磺胺、胱氨

10、酸、膽固醇結(jié)晶等磺胺結(jié)晶：應(yīng)用磺胺藥物亮氨酸、酪氨酸結(jié)晶：嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)損傷胱氨酸結(jié)晶：氨基酸代謝障礙,二、尿液常用特殊檢查,尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查尿蛋白電泳尿補(bǔ)體C3和免疫球蛋白尿微量清蛋白尿清蛋白、肌酐比值尿2-微球蛋白,尿1-微球蛋白尿FDP尿酶尿蛋白其它成分尿電解質(zhì)乳糜尿,尿紅細(xì)胞位相,意義：鑒別小球性與非小球性血尿參考值： 畸形紅細(xì)胞個(gè)數(shù) 畸形紅細(xì)胞比值 G細(xì)胞比值,尿蛋白電泳,小分子蛋白尿1萬(wàn)5萬(wàn)道爾以腎小管損害為主急性腎盂腎炎、腎小管酸中毒、慢性間質(zhì)性腎炎早期、重金屬或藥物腎損害中分子蛋白尿5萬(wàn)10萬(wàn)道爾頓腎小球電荷屏障損害各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎炎、腎綜,尿蛋白電泳,大分子蛋白尿10萬(wàn)100

11、萬(wàn)道爾頓腎小球分子屏障損害混合性白尿尿中含有大、中、小各種分子量的蛋白尿表示腎小球和腎小管都有損害，提示病變較嚴(yán)重，整個(gè)腎單位受損常見于有慢性腎功能不全、慢性腎炎晚期、嚴(yán)重的間質(zhì)性腎炎累及腎小球的病人,尿微量白蛋白,正常尿白蛋白排出率（UAE）： 530mg/24h微量白蛋白尿20200g/min30300mg/24h早期糖尿病腎病腎小球病、LN、腎小管間質(zhì)疾病高血壓、肥胖、吸煙、劇烈運(yùn)動(dòng)、飲酒、高脂血癥,尿溶菌酶： 正常尿中2g/ml，而在腎小管損傷的病人可大大增加。因此常用于腎小管性疾病的早期診斷標(biāo)志。常見于：鉛等重金屬中毒累及腎小管、腎毒性藥物所致腎損害、腎移植排異反應(yīng)、急性腎小管壞死、

12、腎盂腎炎、腎小球腎炎、梗阻性腎病等尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）: 18.5U/L,尿酶的測(cè)定,尿2-微球蛋白,分子量11800，主要由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生近曲小管吸收正常：0.2mg/L或370g/d增高腎小管損害藥物對(duì)腎的損害鑒別診斷上、下尿路感染協(xié)助診斷惡性腫瘤,尿1-微球蛋白,分子量2600036000近曲小管吸收正常：0-15mg/L增高判斷近曲小管損害的早期診斷指標(biāo),尿蛋白其它成分,本-周蛋白尿Tamm-Horsfall糖蛋白肌紅蛋白尿血紅蛋白尿,本-周蛋白,是免疫球蛋白輕鏈，即凝溶蛋白正常時(shí)陰性陽(yáng)性多發(fā)性骨髓瘤等單克隆免疫球蛋白血癥巨球蛋白血清內(nèi)M顯著，約20%陽(yáng)性,尿Tamm-H

13、orsfall糖蛋白,由髓襻升支和遠(yuǎn)端小管的上皮細(xì)胞產(chǎn)生正常：29.843.9mg/24h升高長(zhǎng)期尿路梗阻、反流、間質(zhì)性腎炎、腎綜、鎘中毒腎移植排斥反應(yīng)、腎毒性物質(zhì)所致的急性腎小管損傷下降慢性腎臟病、慢性腎衰竭判斷體外震波碎石的療效,肌紅蛋白尿,正常時(shí)陰性陽(yáng)性子彈、擠壓、電擊等外傷引起的擠壓綜合征原發(fā)性肌肉疾病皮肌炎、多發(fā)性肌炎缺血性肌紅蛋白尿AMI、動(dòng)脈阻塞遺傳性肌紅蛋白尿陣發(fā)性肌紅蛋白尿肌肉疼痛性痙攣發(fā)作行軍性肌紅蛋白尿,血紅蛋白尿,急性溶血性疾病G-6PD缺乏等蛇咬傷、重癥燒傷、毒蕈中毒溶血性輸血反應(yīng),乳糜尿試驗(yàn),乳白色尿液，淋巴液引流不暢所致可伴乳糜血尿、乳糜膿尿正常人為陰性陽(yáng)性絲蟲病

14、腎淋巴管阻塞結(jié)核、腫瘤、胸腹部創(chuàng)傷或手術(shù)、先天性淋巴管畸形,三 腎功能檢查,腎小球?yàn)V過率（GFR） - 評(píng)價(jià)濾過功能最重要的參數(shù) - 單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量 GFRUx V / Px 120-160ml/min,腎小球的濾過功能,腎小球的濾過功能,腎血漿清除率（clearance） - 單位時(shí)間內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某物 質(zhì)全部清除(Cx) （ ml/min 或L/24h） - 如果某物質(zhì)在腎小管內(nèi)不被重吸收也不排泌，只由腎小球?yàn)V過，則濾過率與清除率相同 GFRCx Ux V / Px,各種物質(zhì)經(jīng)腎排泄的方式,計(jì)算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)U(ml/

15、min) Pcr(umol/L) 糾正Ccr=Ccr1.73/體表面積*可用4h留尿法代替24h留尿法 正常值：80-120 ml/min,內(nèi)生肌酐清除率,Cockcroft公式： 140 年齡（歲） 體重(kg)男性：Ccr= 血肌酐濃度（mg/dL）72 140 年齡（歲）體重(kg）女性：Ccr= 血肌酐濃度（mg/dL）85-不適用于老年、兒童、肥胖者,內(nèi)生肌酐清除率,影響因素血肌酐水平高，腎小管排泌增多，導(dǎo)致Ccr高于GFR肌酐的腎外清除，約0.026mL.kg-1.min-1藥物：甲氰咪胍 抑制腎小管排泌,肌酐臨床意義較早地反映腎小球功能受損(GFR低于50%， Ccr50ml/m

16、in,Cr、 BUN正常)評(píng)估腎小球功能受損程度指導(dǎo)治療,內(nèi)生肌酐清除率,肌酐只從腎小球?yàn)V過，當(dāng)腎小球?yàn)V過功能明顯下降時(shí)，血肌酐上升留取血標(biāo)本要求與測(cè)Ccr一樣正常值：全血肌酐 88.4-176.8 umol/L 血清或血漿肌酐 53-106 umol/L（男性） 44-97 umol/L （女性）,內(nèi)生肌酐清除率,慢性腎衰竭分期,Ccr Scr BUN （ml/min) (umol/L) (mmol/L)腎功能不全代償期 80-51 9(氮質(zhì)血癥期）腎衰竭期 19-10 445-707 20-28.6尿毒癥期（腎衰竭晚期） 707 28.6,慢性腎臟病分期,原理：體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生的小分子球蛋

17、白，自由通過腎小球，幾乎完全被腎小管重吸收正常參考值：1.5mg/L 臨床意義： 與BUN、Scr一樣，血2-MG升高，提示GFR降低優(yōu)點(diǎn): 不受年齡、性別、肌肉容積、飲食蛋白質(zhì)量等影響缺點(diǎn)：炎癥、腫瘤等可影響血2微球蛋白的濃度(增高)、腎小管功能障礙也影響,血2-MG 濃度,原理：尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝終產(chǎn)物，大部分 從腎小球?yàn)V過，98-100%在腎小管重吸收缺點(diǎn)：所有影響尿酸代謝的因素都會(huì)影響血尿酸水平意義： 原發(fā)性高尿酸血癥（血尿酸/血肌酐2.5) 繼發(fā)性高尿酸血癥 (血尿酸/血肌酐2.5) 腎功能不全 腫瘤、使用利尿劑、長(zhǎng)期禁食和糖尿病,血尿酸,腎小管功能檢查,近端小管功能測(cè)定遠(yuǎn)端小管功能

18、測(cè)定尿酸化功能測(cè)定腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn),近端小管功能測(cè)定,（一）對(duì)小分子蛋白的重吸收功能測(cè)定（二）尿氨基酸測(cè)定（三）腎小管葡萄糖最大重吸收試驗(yàn)（四）腎小管對(duì)氨馬尿酸最大排泄量試驗(yàn),原理：一般條件下觀察尿量、尿比重試驗(yàn)條件： 正常進(jìn)食 每餐含水500-600 ml 上午8時(shí)排尿，棄去 以后每2小時(shí)留尿一次，至晚8時(shí) 次日上午8時(shí)在留尿一次 分別測(cè)定每次尿的量和比重,遠(yuǎn)端腎小管：濃縮和稀釋功能試驗(yàn)晝夜尿比重試驗(yàn)（Mosenthal test）,結(jié)果： 正常尿量1500-2500 ml，夜尿量1.020 比重最高最低0.009臨床意義：少尿+高比重尿：血容量不足導(dǎo)致的腎前性少尿多尿（2500 ml

19、/d）+低比重尿+夜尿： 腎小管濃縮功能差，見于慢性腎功能不全、間質(zhì)性 腎炎、急腎衰多尿期、 老年等 比重間距越小，濃縮功能越差,遠(yuǎn)端腎小管-晝夜尿比重試驗(yàn),尿滲透壓（Uosm）測(cè)定,原理： 尿中全部溶質(zhì)微?？倲?shù) 可減少蛋白質(zhì)、葡萄糖等對(duì)尿比重測(cè)定的 影響。方法： 晚餐后禁飲8小時(shí)以上 次日留尿，并采血取血清 分別測(cè)定尿、血滲透壓 （少尿時(shí)：一次性尿滲透壓）,結(jié)果：尿滲透壓：600-1000 mOsm/kgH2O 血滲透壓：275-305 mOsm/kgH2O 尿/血（3-4.5） : 1 等滲尿: 300 mOsm/kgH2O左右 低滲尿：300 mOsm/kgH2O臨床意義： 腎濃縮功能障

20、礙:等滲尿或低滲尿或禁飲尿滲透壓， 見于急、慢性腎小管間質(zhì)損害；慢性腎衰竭晚期 鑒別腎前、腎性急性腎衰,尿滲透壓（Uosm）測(cè)定,急性腎衰竭實(shí)驗(yàn)室鑒別指標(biāo),腎小管功能尿酸化功能測(cè)定,近端小管：分泌H 重吸收HCO3- 分泌NH4+ 形成可滴定酸（TA）髓襻： 重吸收HCO3- 重吸收NH4+遠(yuǎn)端小管：重吸收NH4+ 重吸收HCO3- 重吸收可滴定酸（TA）,結(jié)果：尿HCO3 - 10 mmol/L NH4+ 20 mmol/L臨床意義： 尿酸化功能異常: 腎小管性酸中毒(renal tubular acidosis, RTA) 全身因素,腎小管功能尿酸化功能測(cè)定,酸負(fù)荷試驗(yàn)氯化銨試驗(yàn),氯化銨酸

21、血癥遠(yuǎn)端小管排泌H+NH4+尿PH 意義：協(xié)助診斷遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒,堿負(fù)荷試驗(yàn)碳酸氫離子重吸收排泄試驗(yàn),NaHCO3 近端小管重吸收 HCO3 排泄率 意義：HCO3 排泄率15% 提示近端小管性酸中毒,尿HCO3 ScrUcr 血HCO3,100,腎小管功能檢查腎小管性酸中毒,類型 病理生理 血鉀 尿PH 尿糖/氨基酸 堿負(fù)荷 酸負(fù)荷2型RTA 近端小管重 15% PH6.0 5.5 泌H障礙3型RTA 1,2 型RTA 混合4型RTA 醛固酮分泌減少 或作用減弱,腎血流測(cè)定-對(duì)氨馬尿酸鹽（ PAH )清除試驗(yàn),原理：20經(jīng)腎小球?yàn)V過 80%經(jīng)腎小管排泄測(cè)定： RPF臨床意義： 升高：急性腎炎，代謝增高 降低：慢性腎炎，高血壓，心衰， 休克、移植腎急性排異,尿PAH濃度尿量 血 PAH濃度, 100%,腎活檢病理,請(qǐng) 聽 下 回 分 解！,