（ppt）中西醫(yī)結(jié)合防治血栓性疾病研究進(jìn)展課件

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1、中西醫(yī)結(jié)合防治 血栓性疾病研究進(jìn)展,江蘇省中醫(yī)院 陳曉虎,血栓組成與形成機(jī)制 抗血小板、抗凝治療機(jī)制 動(dòng)脈系統(tǒng)血栓的防治 靜脈血栓栓塞的防治 中藥抗栓治療,中西醫(yī)結(jié)合防治血栓性疾病研究進(jìn)展,血栓組成與形成機(jī)制,血栓的形成,“血栓、栓塞、纖維蛋白原”的命名人德國(guó)的Rudolf Virchow教授于1856年提出血栓形成三大要素： 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 血流狀態(tài)異常 血液凝固性增強(qiáng),血栓的分類,血栓性疾?。河裳ㄐ纬珊脱ㄋㄈ麅煞N病理過(guò)程所引起的疾病稱之為血栓性疾病。 按其形成的部位分為： 動(dòng)脈血栓 靜脈血栓 心房室血栓,Fibrin,Platelets,RBCs,血栓的構(gòu)成,RBCs, red bl

2、ood cells.,內(nèi)皮損傷是血栓形成的基礎(chǔ),內(nèi)皮損傷暴露出膠原與組織因子分別激活血小板和凝血系統(tǒng),膠原,組織 因子,凝血酶IIa,血小板 激活,凝血酶原II,ADP,TXA2,凝血 瀑布,纖維蛋白原,纖維蛋白,血小板 聚集,抗血小板、抗凝作用機(jī)制,血栓栓子,血管壁損傷 血小板附著 血小板激活 血小板聚集,血栓栓子的形成,抗血小板藥物,抑制血小板花生四烯酸代謝的藥物 環(huán)氧化酶抑制劑阿斯匹林 TXA2合成酶抑制劑和TXA2/PGH2受體阻斷劑達(dá)唑氧苯、奧扎格雷 增加血小板內(nèi)CAMP的藥物 促進(jìn)CAMP合成PGI2 、PGEI 減少CAMP降解PDE抑制劑、西洛他唑 抑制ADP活化血小板的藥物

3、噻吩吡啶類噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷 環(huán)戊基三唑嘧啶類（CPTPs） 替格瑞洛 血小板膜糖蛋白b/ a受體阻斷劑:較早的血小板膜糖蛋白b/ a受體阻斷劑是受體單克隆抗體，阿昔單抗（abciximab） 非肽類lamifiban、tirafiban、 口服劑xemilofiban、fradafiban、sibrafiban,凝血瀑布學(xué)說(shuō),內(nèi)源性途徑,外源性途徑,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,VIIa,組織因子,纖維蛋白原,纖維蛋白,Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237,30萬(wàn)倍,10萬(wàn)到100萬(wàn)倍,甲型血友病,抗凝體系

4、,外源性凝血途徑,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纖維蛋白原,纖維蛋白,XIIa,接觸性血栓途徑,激活,激活,激活,激活,激活,VIIa,組織因子,Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175,組織因子 途徑抑制物,抗凝血酶III,蛋白C/蛋白S,抗凝藥物,凝血酶間接抑制劑:主要依賴AT的凝血酶原抑制藥物 肝素 低分子肝素（LMWH） 凝血酶直接抑制劑 比伐盧定(bivalirudin) 水蛭素 阿加曲班 VitK拮抗劑香豆素類 雙香豆素、醋硝香豆素（新抗凝） 華發(fā)林（芐丙酮香豆素） a因子抑制劑 磺達(dá)肝癸鈉

5、 利伐沙班,肝素類、磺達(dá)肝癸鈉及水蛭素抗凝作用位點(diǎn),VIIa,Va,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,激活,激活,激活,激活,激活,Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918,組織因子,普通肝素 低分子肝素,水蛭素,磺達(dá)肝癸鈉,纖維蛋白原,纖維蛋白,XIIa,溶栓藥物,纖溶酶原激活劑 (r)鏈激酶 (r)尿激酶 (r)組織性纖溶酶原激活物(t-PA) 阿尼普酶（APSAC）等 去纖維蛋白藥 ：兼有抗血小板抗凝作用 東菱抗栓酶 安克洛酶 蛇毒 蚯蚓酶制劑等,動(dòng)脈系統(tǒng)血栓的防治,大腦(CVD) 缺血性休克 TIA 心臟(CAD) MI 心絞痛(穩(wěn)定型，不穩(wěn)定型

6、) 外周血管疾病(PAD) 嚴(yán)重的肢體缺血, 跛行,動(dòng)脈粥樣硬化是全身性疾病,動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件 -動(dòng)脈粥樣硬化疾病的主要死因,動(dòng)脈粥樣硬化血栓是全球人口死亡第一位原因,動(dòng)脈粥樣硬化血栓明顯縮短人類預(yù)期壽命,Analysis of data from the Framingham Heart Study. Peeters A, et al. Eur Heart J. 2002;23:458-466.,動(dòng)脈粥樣硬化血栓縮短大于60歲的病人預(yù)期壽命大約 8-12 年1,年齡60歲以后的平均剩余壽命(男性),0,4,8,12,16,20,健康,Years,AMI病史,-9.2 years,心血管病

7、史,-7.4 years,中風(fēng)病史,-12 years,心腦血管病在中國(guó)是第一殺手 2004年中國(guó)主要的死因統(tǒng)計(jì),農(nóng)村,城市,數(shù)據(jù)來(lái)源: Chinese Health Statistical Digest 2005, MOH, PRC,中國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化血栓導(dǎo)致的死亡處于快速增長(zhǎng)期,REACH注冊(cè)研究 (the REduction of Atherothrombosis for Continued Health ),主要探討動(dòng)脈粥樣硬化血栓疾病的危險(xiǎn)因素及所造成的負(fù)擔(dān) 為全球性研究 注冊(cè)范圍：動(dòng)脈粥樣硬化血栓疾病的高危人群及確診的CAD、PVD和/或CVD患者,不同危險(xiǎn)因素在三種疾病中的分布,1

8、. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2006; 295(2): 180-189.,*Data shown may differ slightly from published abstracts owing to a subsequent database lock.,危險(xiǎn)因素流行性調(diào)查, 亞組人群 (多種危險(xiǎn)因素所占的百分比%)1,危險(xiǎn)因素控制不達(dá)標(biāo)的百分比,*Data shown may differ slightly from published abstracts owing to

9、a subsequent database lock.,1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2006; 295(2): 180-189.,未達(dá)標(biāo)的患者 (各地人群所占百分比%)1,動(dòng)脈粥樣硬化血栓的綜合危險(xiǎn)因素,Adapted from Yusuf S, et al. Circulation. 2001;104:2746-2753. Drouet L. Cerebrovasc Dis. 2002;13(suppl 1):1-6.,生活方式 吸煙 飲食 缺乏運(yùn)動(dòng),遺傳性狀 性別 PlA2磷脂

10、酶,普遍疾病 年齡 肥胖,系統(tǒng)狀況 高血壓 高血脂 糖尿病 高凝狀態(tài) 高同型半胱氨酸血癥,動(dòng)脈粥樣硬化血栓表現(xiàn) (MI, 中風(fēng), 血管性死亡),炎癥 CRP升高 CD40 配體, IL-6 高凝因子 (F I / II) 纖維蛋白原,局部因素 應(yīng)切力 血流模式 血管直徑 動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu) 動(dòng)脈狹窄%,通過(guò)危險(xiǎn)因素的控制可較少患者死亡,如果給予適當(dāng)?shù)闹委煾深A(yù)，每年有將近 57,000 患者死亡可以避免.,National Committee for Quality Assurance. Washington, DC 2003.,宮頸癌篩查,產(chǎn)前護(hù)理,-阻劑治療,乳腺癌篩查,抽煙,膽固醇控制,糖尿病護(hù)

11、理,血壓控制,靜脈系統(tǒng)血栓的防治,發(fā)病率 美國(guó)：DVT 1，PTE 0.5，年發(fā)病60萬(wàn)人 法國(guó)：年發(fā)病數(shù) 10萬(wàn) 英國(guó)：住院PTE 6.5萬(wàn)/年 我國(guó)尚缺乏相關(guān)資料,靜脈系統(tǒng)血栓的危害,VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Caprini標(biāo)準(zhǔn) 2012ACCP,推薦的住院患者VTE的預(yù)防,Australia,USA,Venezuela,UAE,Colombia,Mexico,Brazil,VTE風(fēng)險(xiǎn)患者接受血栓預(yù)防措施比例：歐洲以外,Data from Cohen AT et al. Lancet 2008;371:38794.,Thailand,India,Saudi Arabia,Algeria,Banglad

12、esh,Egypt,Kuwait,Tunisia,Pakistan,0,20,40,60,80,100,具有 VTE風(fēng)險(xiǎn)的外科患者所占的%,接受ACCP推薦的血栓預(yù)防措施的外科患者所占的%,0.1%,0.1%,PTE cases recruited by the National PTE-DVT collaberating group,VTE在中國(guó)并不少見(jiàn) 國(guó)內(nèi)的初步資料,VTE國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀,不少見(jiàn) 醫(yī)生對(duì)臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)不夠，診斷警惕性不強(qiáng) 死亡率高 不治療PTE死亡率2530； 經(jīng)治療死亡率可降至28。 規(guī)范治療不足 預(yù)防嚴(yán)重不足,房顫的定義,一般人群房顫的患病率大概為0.4%，并且隨年齡增長(zhǎng)而

13、增加 兒童期房顫不常見(jiàn)，除非是心臟手術(shù)后 60歲以下人群房顫患病率不足1%，但在80歲以上者中可超過(guò)6% 房顫患病率隨充血性心力衰竭或瓣膜性心臟病的嚴(yán)重程度而增加。,房顫的人群患病率,房顫患者抗栓治療流程,抗血栓中藥的研究現(xiàn)狀,傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為血栓形成是由“血脈不通，血行失度，血?dú)獠恢?，血凝而不流”所致的“血瘀證”。 臨床癥狀：涉及疼痛、潰瘍或壞疽、出血、便秘、腹脹滿、煩躁或狂躁等 體征：包括發(fā)熱、皮膚發(fā)斑、舌質(zhì)紫紅或紅絳，伴瘀點(diǎn)瘀斑，舌苔黃膩而燥或?yàn)楹谔?，脈象沉緊、弦數(shù)等。 目前應(yīng)用的中藥抗血栓藥：包括抗凝血藥、抗血小板聚集藥、 溶栓藥三大類,中藥抗凝血藥,水蛭：是傳統(tǒng)的中藥，具有破血、逐瘀

14、、通經(jīng)的功效。其體內(nèi)抗凝活性成分為水蛭素(hirudin)，是凝血酶最強(qiáng)的特異性抑制劑。 全蝎：其提取液有抑制動(dòng)物血栓形成和抗凝作用，各部位抗凝活性的強(qiáng)弱有明顯區(qū)別， 研究顯示通過(guò)多種提取方法其提取物的抗凝活性均為蝎尾蝎全體蝎身 地龍：其提取液在體外有很好的抗凝作用，能使血液的 PT、TT、APTT 均顯著延長(zhǎng)。其抗凝機(jī)制為其能直接抑制凝血酶-纖維蛋白原反應(yīng)作用。 紅花：具有活血通經(jīng)、化瘀止痛之功效，紅花黃色素是其主要有效成分之一。 其它：桃仁、僵蠶、桑葉等中藥都具有抗凝血作用。,中藥抗血小板聚集藥物,赤芍：有多種藥理功能， 主要作用于心血管系統(tǒng)，現(xiàn)代藥理研究表明，赤芍抑制血小板聚集的作用機(jī)制

15、主要與抑制血栓素A2（TXA2）的生物合成、提高血小板內(nèi)環(huán)磷腺苷（cAMP）含量及干擾血小板的能量代謝等有關(guān)。 丹參：我國(guó)傳統(tǒng)中藥中活血化瘀的代表藥,它能抑制TXA2合成、 提高血小板內(nèi) cAMP 水平從而抑制血小板聚集，還具有提高纖溶酶活性，延長(zhǎng)凝血時(shí)間，改善血液流變學(xué)特性。 土鱉蟲(chóng)：能活血化瘀，廣泛用于治療各種血瘀癥?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其能抑制血小板聚集和黏附率，減少聚集數(shù)。 三七：具有活血散瘀功效，能抗血小板聚集，抗血栓形成，三七粉抗血栓的機(jī)制是通過(guò)多組分多環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)的，它通過(guò)抑制血小板活化和聚集，改善血管內(nèi)皮功能，降低血液黏稠度產(chǎn)生抗血栓作用。 其它：葛根、荊芥、陳皮、金錢草等中藥均有較好的抗

16、血小板聚集和抗血栓形成效用。,中藥溶栓藥,蛇毒：含有多種生物活性蛋白和多肽的混合物， 含有多種抗栓成分。 蛇毒纖溶酶原激活劑是近年來(lái)倍受人們關(guān)注的一種蛇毒組份， 主要通過(guò)激活纖溶酶原，使之變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，從而發(fā)揮其間接溶解纖維蛋白的作用。 黃芪：主要成分為黃芪總苷和黃芪多糖， 具有一定的活血化瘀作用。 黃芪總提物有體外直接溶解血凝塊和抑制體內(nèi)血栓形成的作用。 茶葉：主要活性成分茶多酚可使纖維蛋白原降解為纖維蛋白。 其它：水蛭、大蒜、香椿子等中藥亦具有一定的溶栓作用。,中藥治療血栓性疾病的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：抗血栓中藥因其療效確切，副作用小。 近年來(lái)所研究的抑制血小板活化、抗血栓形成和溶解血栓的中藥抗栓新藥不斷出現(xiàn)，為臨床治療血栓相關(guān)疾病帶來(lái)了新的希望。 弊端：血栓性疾病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜， 中藥抗血栓的作用機(jī)制還難以完全掌握， 中藥的開(kāi)發(fā)受到了很大的阻礙。,thank you！,