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1、靜脈輸液管理規(guī)范,主 要 內(nèi) 容,一、簡介輸液治療護理實踐指南與實施細則 二、 靜脈輸液治療的安全實踐 ： （一） 選用優(yōu)質(zhì)的輸液藥品制劑 （二）藥品配置安全 （三）藥物輸注過程安全 （四）常見輸液故障及排除 （五）常見輸液反應(yīng)及處置 （六）藥物不良反應(yīng)的觀察與上報,中華護理學會靜脈輸液護理專業(yè)委員會組織編寫，2009年10月出版 主編：靜脈治療委員會王建榮主任委員 副主編：蔡虻 呼濱,輸液治療護理實踐指南與實施細則,背景,靜脈治療技術(shù)的迅速發(fā)展 美國的標準 以往的工作 靜脈輸液專業(yè)委員會于1999年12月在北京成立 先后組織翻譯了美國靜脈輸液護理學會（INS）編寫出版的輸液治療護理實踐標準（
2、2002版和2006版） 編寫內(nèi)部學習資料靜脈輸液指南,輸液治療護理實踐指南與實施細則,緒論,宗旨 實踐范圍 工作人員的資質(zhì)標準和權(quán)限 文獻檢索的策略 草案形成的過程,輸液治療護理實踐指南與實施細則,實踐范圍,評估治療方案 患者情況 選擇穿刺部位 穿刺工具 正確準備穿刺部位 應(yīng)用輸液工具 靜脈通路的護理、維持及管理 感染控制和護理安全,輸液治療護理實踐指南與實施細則,感染控制和護理安全,一般原則 手衛(wèi)生 無菌器具的應(yīng)用 無菌藥液的配置 皮膚消毒 銳器、危險材料和危險性廢棄物的處理 胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品的穩(wěn)定性與相容性 輸液輔助器具的清潔與消毒,輸液治療護理實踐指南與實施細則,感染控制和護理安全-一般
3、原則,推薦意見 中心靜脈置管最大屏障觀念,需使用最大限度的無菌防護屏障：口罩帽子無菌手套無菌衣和大的無菌巾（A） 標準防護：無菌手套和小的治療巾 防銳器傷：所有被血液污染的一次性物品和(或)銳器(包括但不局限于針頭、導(dǎo)絲、探針、手術(shù)刀等)應(yīng)丟棄在不透水、防穿透、不能打開的銳器盒中并定時更換（A） 確保輸液管路各通路入口的無菌，將污染的危險性降到最低（A）,輸液治療護理實踐指南與實施細則,感染控制和護理安全-手衛(wèi)生,證據(jù) 國內(nèi)的研究證實（手表面菌落） 醫(yī)務(wù)人員手表面G-桿菌攜帶率高達20-30% 國內(nèi)研究顯示（洗手液）： 盛在皂盒中的肥皂帶菌率100%，懸掛放置后帶菌率為16.7% 美國的一項研
4、究顯示（手套的不可見滲透問題） 乙烯手套有4-63%、橡膠手套有3-52%的不可見滲透,輸液治療護理實踐指南與實施細則,感染控制和護理安全-手衛(wèi)生,戴手套前和脫下手套后也需洗手 使用手套不能代替洗手 手上有可見體液、血液或可疑手被污染時，應(yīng)立即用抗菌或非抗菌皂液和水進行洗手,輸液治療護理實踐指南與實施細則,感染控制和護理安全-無菌器具的應(yīng)用,硬質(zhì)導(dǎo)管置管成功率較高，但感染發(fā)生率和機械性并發(fā)癥發(fā)生率也高，軟質(zhì)導(dǎo)管發(fā)生栓塞、創(chuàng)傷概率較低 有研究顯示使用精密輸液器輸注中藥注射液、脂肪乳、粉劑抗生素等高微粒靜脈注射用藥時，不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于使用普通輸液器,輸液治療護理實踐指南與實施細則,感染控制
5、和護理安全-無菌器具的應(yīng)用,無菌器具應(yīng)在有效期內(nèi)使用，必須保證使用器具的完整性和安全性 當留置的導(dǎo)管不再需要時，應(yīng)考慮盡快拔管 根據(jù)患者情況，選擇發(fā)生并發(fā)癥（感染和非感染）危險度低的導(dǎo)管，置管技術(shù)和部位 為減少針刺傷的發(fā)生，選用防針刺傷的穿刺器具 確保輸液系統(tǒng)附加裝置的安全使用，防止漏液和損壞,輸液治療護理實踐指南與實施細則,感染控制和護理安全-無菌藥液的配制,文獻報道，溶液放置3-5小時，細菌可呈對數(shù)生長 研究證實在稀釋藥液過程中，液體污染的程度與針頭插入瓶塞的角度、次數(shù)、針頭大小、注射器使用時間有關(guān) 針頭插入瓶塞次數(shù)越多，產(chǎn)生的膠塞微粒就越多； 針頭越大，配液時液體中產(chǎn)生的膠屑就越大； 針
6、頭重復(fù)使用次數(shù)越多，流經(jīng)針頭后液體所含微粒的數(shù)量也越多； 注射器使用時間越長，污染率越高,輸液治療護理實踐指南與實施細則,感染控制和護理安全-無菌藥液的配制,常規(guī)液體的配制都應(yīng)在空氣清潔的環(huán)境中完成，最好在層流凈化臺和有層流通風設(shè)備的靜脈藥物配置中心進行（C） 配制液體必須遵循無菌技術(shù)操作原則和規(guī)程（A） 藥液配制和使用，應(yīng)依據(jù)藥典和藥物配伍禁忌標準執(zhí)行（C） 在配制及輸注液體和藥物之前，需明確藥物的化學和物理性質(zhì)，藥物的相容性和穩(wěn)定性（C） 配制液體的注射器應(yīng)一次性使用，并選擇18G（直徑1.2mm）以下針頭配制液體（D）,輸液治療護理實踐指南與實施細則,感染控制和護理安全-皮膚消毒,美國I
7、NS提出，可用于皮膚消毒的有乙醇、氯已定、絡(luò)合碘、碘酊，可以是單方制劑，也可以是復(fù)方制劑，可單獨使用也可合并使用,輸液治療護理實踐指南與實施細則,感染控制和護理安全-皮膚消毒,推薦意見 靜脈穿刺前，對皮膚不清潔者先行皮膚清潔后，再進行消毒 以穿刺點為中心環(huán)行消毒，由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)涂擦，消毒面積不小于5cm5cm （如用貼膜覆蓋穿刺部位，其消毒面積應(yīng)不小于貼膜面積） 消毒劑自然風干后再行穿刺 用于穿刺部位皮膚消毒的有乙醇、氯已定、絡(luò)合碘、碘酊 使用消毒措施后不要再進行穿刺部位的觸診，除非再次消毒 對于年齡2個月的嬰兒不建議使用氯已定消毒皮膚 避免對新生兒使用碘酊，因為它對新生兒甲狀腺有潛在影響,輸液
8、治療護理實踐指南與實施細則,感染控制和護理安全 -銳器、危險廢棄物的處理,美國CDC1989年提出：患者的血液、體液無論是否具有傳染性都應(yīng)充分地采用各種屏障防護設(shè)備，以減少職業(yè)暴露的危險性，最大限度地雙向保護醫(yī)務(wù)人員和患者的安全 醫(yī)療廢物按照類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內(nèi)。醫(yī)療廢物專用包裝物、容器，應(yīng)當有明顯的警示標識和警示說明。 “銳器物應(yīng)在使用完畢后立即放入專用處理容器” “操作者在操作時應(yīng)攜帶專用處理容器”,輸液治療護理實踐指南與實施細則,感染控制和護理安全-銳器、危險材料和危險性廢棄物的處理,使用帶有預(yù)防銳器刺傷安全裝置的銳器盒 護士在實施可能導(dǎo)致飛沫或血液、
9、體液飛濺操作時，應(yīng)采用最大限度的保護屏障 所有受血液污染的一次性物品和銳器，包括但不局限于探針、手術(shù)刀、注射器和針頭，應(yīng)丟棄于防透水、防穿透、不能打開的專用醫(yī)療銳器盒中 針頭不得回套針帽，折斷或彎曲 不要分離被血液污染的針頭和注射器，注射器與針頭應(yīng)一起置于銳器盒中 嚴禁將銳器轉(zhuǎn)存入或倒入另一容器 靜脈輸液治療操作時應(yīng)攜帶銳器盒,輸液治療護理實踐指南與實施細則,感染控制和護理安全 -輔助器具的清潔與消毒,證據(jù) 復(fù)用醫(yī)療用品在每個患者使用后都應(yīng)常規(guī)清潔和消毒 醫(yī)療設(shè)備傳染風險等級分三類 低風險：接觸正常和未受創(chuàng)傷的皮膚的設(shè)備 中度風險：不穿透皮膚或進入身體無菌環(huán)境 但密切接觸黏膜或受損皮膚的設(shè)備
10、高風險 ：進入身體無菌組織的設(shè)備,輸液治療護理實踐指南與實施細則,穿刺工具的種類及應(yīng)用,頭皮鋼針 外周靜脈導(dǎo)管 經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC） 中心靜脈導(dǎo)管（CVC）,輸液治療護理實踐指南與實施細則,輸液工具：頭皮鋼針,證據(jù) 目前，在很多國家頭皮鋼針只用于血管細的患者單次采集血標本 使用頭皮鋼針會增加靜脈輸液液體滲透到皮下組織的概率，從而導(dǎo)致化學性和機械性靜脈炎的增加 推薦 頭皮鋼針可用于患者單次采取血標本（C） 避免使用下肢血管進行穿刺（A） 根據(jù)治療的目的、時間、潛在并發(fā)癥和操作者個人的經(jīng)驗，謹慎選用頭皮鋼針給予短期（4h）的靜脈輸液治療（B）,P 16-17,鋼針零容忍是輸液
11、發(fā)展的必然發(fā)展趨勢,輸液治療護理實踐指南與實施細則,輸液輔助工具,應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)取下臂板，并對患者的末梢循環(huán)狀態(tài)進行評估 不要為了控制感染而常規(guī)使用過濾器（A） 輸液或輸血時，需根據(jù)輸入藥物的不同選擇合適的過濾器（A） 為防止患者間的微生物交叉感染，止血帶應(yīng)一人一帶（A） 扎止血帶的時間不宜過長，以防止出現(xiàn)局部血液循環(huán)障礙，扎止血帶40120s進行靜脈穿刺為最佳的穿刺時間 鑒于我國醫(yī)院內(nèi)藥物使用的實際情況，建議在II級生物安全柜內(nèi)進行有潛在危害的藥物配置，至少是細胞毒性藥物、致敏性抗生素、免疫制劑等藥物的配置（A） 藥師應(yīng)當對配制的最終產(chǎn)品進行檢驗（A）,輸液治療護理實踐指南與實施細則,輸液
12、治療相關(guān)并發(fā)癥的識別與護理,推薦意見 對所有從事導(dǎo)管護理的人員進行培訓(xùn)（A） 靜脈治療護士專業(yè)化有利于提高穿刺成功率，降低導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率（A） 輸入濃度高刺激性大的藥物盡量采用大靜脈穿刺或中心靜脈導(dǎo)管，并必須確保針頭在血管內(nèi)才能滴入藥液（A）,輸液治療護理實踐指南與實施細則,提高靜脈輸液治療的安全性,藥品生產(chǎn),藥品配置,藥物輸注,GMP,PIVA OUIVA,密閉式 軟袋輸液,（一）選用優(yōu)質(zhì)的輸液藥品制劑,藥物保管注意事項,存放藥柜：通風、干燥、光線明亮； 藥品管理： 專人 負責，保持清潔； 內(nèi)服、外用、注射、劇毒等分類放置； 標簽醒目（中、英文對照；濃度、劑量） 根據(jù)藥品性質(zhì)采用不
13、同方式保管。,根據(jù)藥物性質(zhì)采用不同方式保管,易揮發(fā)、潮解或風化的藥物，應(yīng)裝瓶、蓋緊.如乙醇、碘酊 易氧化和遇光變質(zhì)應(yīng)放在陰涼處或遮光. 如維生素C、氨茶堿、鹽酸腎上腺素。 易被熱破壞的某些生物制品和抗生素，如疫苗、青霉素皮試液等應(yīng)冷藏2-10. 對有使用期限藥物，如各種抗生素、胰島素應(yīng)按效期先后有計劃使用。,（二）藥品配置安全,環(huán)境安全 配伍安全 查對制度,輸液配置環(huán)境,空氣 溫度 濕度 良好輸液環(huán)境 減少輸液不良反應(yīng)重要環(huán)節(jié) 保證安全輸液的關(guān)鍵指標,靜脈輸液配伍安全,輸液治療室、輸液治療盤,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing
14、 elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco labori,（三）藥物輸注過程安全,1.依據(jù)法規(guī)：機構(gòu)、從業(yè)人員執(zhí)業(yè)注冊資格 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法護士管理條例 2. 物品的安全：輸液器具、藥品管理、液體制劑,選擇安全輸液器具,依據(jù)醫(yī)療廢物管理條例 正確處置銳器，防暴露,（四）常見輸液故障及排除,溶液不滴原因之一： 與針頭有關(guān),針頭滑出血管外,針頭斜面緊貼血管壁,針頭阻
15、塞,溶液不滴原因之二： 與壓力有關(guān),內(nèi)壓升高 原因：靜脈痙攣 外壓降低 液體靜壓降低 原因：輸液瓶位置過低 向下的大氣壓降低 原因：通氣管阻塞,輸液故障及處理,排氣管、輸液管、肢體扭曲受壓 針頭滑出血管外 針頭緊貼血管壁 針頭阻塞 壓力過低 靜脈痙攣,茂菲氏滴管內(nèi)液面過高,茂菲氏滴管內(nèi)液面過低,茂菲氏滴管內(nèi)液面自行下降,注射處肢體腫脹、疼痛,（五）常見輸液反應(yīng)及護理,發(fā)熱,急性肺水腫,靜脈炎,空氣栓塞,(Acute pulmonary edema ),(fever),(Phlebitis ),(Air embolism),原 因 臨床表現(xiàn),發(fā) 熱,發(fā)冷、寒顫和發(fā)熱 輕者 體溫38左右，停止輸液
16、后數(shù)小時內(nèi)正常 重者 初起寒顫，繼之高熱達4041，并有惡 心、嘔吐、頭痛、脈速、全身不適等。,預(yù)防處置,1.輸液前要嚴格檢查藥液、輸液用具。 2.一旦出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，立即減慢滴速或停止輸入 3.對癥處理 4.保留剩余溶液和輸液器，查找原因。,輸入致熱物質(zhì)：致熱原、死菌、游離菌體蛋白、藥物成分不純等,原因,急性肺水腫,輸液速度過快，短時間內(nèi)輸入過多液體， 使循環(huán)血容量急劇增加，致使心臟負荷過重。,臨床表現(xiàn),突感胸悶、呼吸急促、咳嗽、面色蒼白、出冷汗、心前區(qū)有壓迫感或疼痛，咳粉紅色泡沫樣痰，重者可由口鼻涌出，肺部遍布濕羅音，脈弱，心率快且節(jié)律不整。,原 因,臨床表現(xiàn),防治方法,急性肺水腫,1.輸注
17、過程中控制滴速，量不可過多，特殊病人尤應(yīng)注意； 2.立即停止輸液，通知醫(yī)生； 3.端坐位，兩腿下垂； 4.遵醫(yī)囑給藥（如利尿劑、擴血管藥、平喘劑、強心藥等）； 5.高流量吸氧，濕化瓶內(nèi)加2030酒精； 6.必要時，四肢輪扎。,預(yù)防處置,靜脈炎,臨床表現(xiàn),沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。,原因,輸液中無菌操作不嚴，局部靜脈感染 長期輸入濃度高、刺激性強的藥物或靜脈置管時間過長引起局部靜脈壁化學炎性反應(yīng),原 因,臨床表現(xiàn),防治方法,靜脈炎,嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作；,*有計劃地更換注射部位 *點滴速度宜慢，防止藥物外滲 *充分稀釋對血管有刺激的藥
18、物,保護靜脈,停止在此靜脈輸液，抬高患肢，局部用95%酒精或50%硫酸鎂熱濕敷，也可中藥外敷；,如合并感染，可遵醫(yī)囑給予抗生素治療,超短波理療,原因,空氣栓塞,輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊有裂隙； 加壓輸液、輸血時，無人在旁看守輸完未及時更換。,原 因,臨床表現(xiàn),1.乏力、眩暈、瀕死感，胸部感覺異常不適或胸骨后疼 痛，即出現(xiàn)呼吸困難和嚴重紫紺 2.心前區(qū)“水泡音”，心電圖示心肌缺血和急性肺心病。,臨床表現(xiàn),空氣栓塞,防治方法,輸液時必須排盡空氣，加壓輸液時護士應(yīng)嚴密觀察，不得離開患者,立即讓患者取左側(cè)臥位和頭低足高位,氧氣吸入,預(yù)防處置,1.輸液前認真檢查輸液器質(zhì)量，排盡輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣； 2.輸液過程加強巡視，及時添加更換液體，完畢及時撥針； 3.立即讓病人取左側(cè)臥位并頭低腳高位，以便氣體能浮向右心室尖部，避開肺動脈入口；同時給予高流量吸氧，糾正缺氧。,（六）藥物不良反應(yīng)的觀察及上報,醫(yī)護人員應(yīng)閱讀說明書，掌握藥品的療效和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，藥師應(yīng)向患者提供合理用藥的指導(dǎo)。 用藥后應(yīng)密切觀察用藥后效果，有無出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或輸液反應(yīng)。 嚴重的不良反應(yīng)要立即上報藥劑科及醫(yī)務(wù)科（藥監(jiān)局），由醫(yī)務(wù)科組織搶救事宜。對可疑藥品或物品留樣保存，填報藥品不良反應(yīng)報表，上報藥劑科。,
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