過(guò)敏性休克的處理.ppt

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1、過(guò)敏性休克,過(guò)敏性休克（anaphylaxis,anaphylactic shock）是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過(guò)免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥群。 過(guò)敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時(shí)處理，?？晌＜吧?。,過(guò)敏性休克,一、病因及病理改變 1、具有抗原性的物質(zhì)（異種（性）蛋白、多糖類(lèi)、有些藥物）作為過(guò)敏原引起的疾病。 2、1型變態(tài)反應(yīng) 3、靶器官：皮膚、血管、支氣管等 4、病理改變：急性肺瘀血、喉頭水腫、肺間質(zhì)水腫與出血、氣道粘膜下極度水腫，小氣道內(nèi)分泌物增加，支氣管及肺間質(zhì)內(nèi)血管充血伴嗜酸性粒細(xì)

2、胞浸潤(rùn)、心肌的灶性壞死或病變。脾、肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。,型變態(tài)反應(yīng)又稱過(guò)敏反應(yīng)（anaphylaxis），因反應(yīng)迅速，故又有速發(fā)型超敏反應(yīng)（immediate hypersensitivity）之稱。本型變態(tài)反應(yīng)是通過(guò)抗原（致敏原）進(jìn)入機(jī)體后與附著在肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞上的IgE分子結(jié)合，并觸發(fā)該細(xì)胞釋放生物活性物質(zhì)，引起平滑肌收縮、血管通透性增加、漿液分泌增加等臨床表現(xiàn)和病理變化。,二、臨床表現(xiàn)與診斷 (一)過(guò)敏原接觸史： 于休克出現(xiàn)前用藥，尤其是藥物注射史，以及其他特異性過(guò)敏原接觸史，包括食物、吸人物、接觸物、昆蟲(chóng)螯刺等。 (二)過(guò)敏癥狀:包括皮膚潮紅或一過(guò)性皮膚蒼

3、白、畏寒等;周身皮癢或手掌發(fā)癢，皮膚及粘膜麻感，多數(shù)為口唇及四肢麻感。 繼之，出現(xiàn)各種皮疹，多數(shù)為大風(fēng)團(tuán)狀，重者見(jiàn)有大片皮下血管神經(jīng)性水腫或全身皮膚均腫。 此外，鼻、哏、咽喉粘膜亦可發(fā)生水腫，而出現(xiàn)噴嚏、流清水樣鼻涕，音啞，呼吸困難、喉痙攣等。不少患者并有食管發(fā)堵、腹部不適，伴以惡心、嘔吐等。,(三)血壓急劇下降至休克水平，即80/50毫米汞柱以下。如果原來(lái)患有高血壓的患者，其收縮壓在原有的水平上下降80毫米汞柱，亦可認(rèn)為已進(jìn)入休克狀態(tài)。 (四)意識(shí)狀態(tài)開(kāi)始有恐懼感、心慌、煩躁不安、頭暈或大聲叫喊，并可出現(xiàn)弱視、黃視、幻視、復(fù)視等;繼而意識(shí)朦朧，乃至意識(shí)完全喪失，對(duì)光反射及其他反射減弱戒喪失。

4、 通過(guò)以上四點(diǎn)即可以確診。過(guò)敏性休克有時(shí)發(fā)生極其迅速，有時(shí)呈閃電狀，以致過(guò)敏的癥狀等表現(xiàn)得很不明顯。,三、鑒別診斷 (一)迷走血管性昏厥(或稱迷走血管性虛脫， 多發(fā)生在注射后，尤其是病人有發(fā)熱、失水或低血糖傾向時(shí)?；颊叱３拭嫔n白、惡心、出冷汗，繼而可昏厥，很易被誤診為過(guò)敏性休克。但此癥無(wú)瘙癢或皮疹，昏厥經(jīng)平臥后立即好轉(zhuǎn)，血壓雖低但脈搏緩慢，這些與過(guò)敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品類(lèi)藥物治療。,(二)遺傳性血管性水腫癥：這是一種由常染色體遺傳的缺乏補(bǔ)體C1酯酶抑制物的疾病?；颊呖稍谝恍┓翘禺愋砸蛩?例如感染、創(chuàng)傷等)刺激下突然發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫。由于氣道的阻塞，患者

5、也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難等，與過(guò)敏性休克頗為相似。但本癥起病較慢，不少病人有家族史或自幼發(fā)作史，發(fā)病時(shí)通常無(wú)血壓下降、也無(wú)蕁麻疹等，據(jù)此可與過(guò)敏性休克相鑒別。,四、治療 （一）即刻處理 1、立即移去過(guò)敏原或致敏的藥物 2、平臥頭側(cè)位、松衣扣，保持呼吸道通暢 3、即刻皮下注射腎上腺素0.51.0mg,（必要時(shí)2030重復(fù)使用至脫離危險(xiǎn)）。 4、供氧：鼻或面罩給氧同時(shí)通知醫(yī)生即刻到現(xiàn)場(chǎng)，上報(bào)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部 5、保證靜脈通暢：迅速建立2個(gè)（大針頭或留置針）滴速流暢的靜脈通道,6、激素：地塞米松1520mg iv或5%的葡萄糖溶液 + 氫化可的松200400mg iv gtt 7、50% G0m

6、l +10% 葡萄糖酸鈣10ml iv（慢） 8、異丙嗪25-50mg im 9、解痙：50% G0ml +氨茶堿0.25 iv（慢） 10、擴(kuò)容：平衡鹽溶液、右旋糖酐、代血漿 11、升壓：多巴胺/阿拉明(1:1 ):20-40mg+5%GS500ml/IV gtt,（二）其它處理 1、心電監(jiān)護(hù)，每1015分鐘測(cè)神志、T、P、R、BP、記錄出入水量，病情轉(zhuǎn)歸實(shí)時(shí)記錄 2、保持氣道通暢， 1）注意化痰和痰液引流，防止墜積性肺炎。 2）呼吸抑制： （1）口對(duì)口呼吸、簡(jiǎn)易呼吸囊輔助呼吸 （2）尼克剎米0.375或洛貝林3mg im （3）喉頭水腫：氣管切開(kāi) （4）呼吸機(jī)輔助呼吸,3、糾正酸中毒：按5

7、ml/kg給5NaHCO3一次 4、護(hù)心、對(duì)癥支持 5、防治肺水腫、心衰、腦水腫、及腎衰 6、全面完善病歷書(shū)寫(xiě)及各種記錄 7、做好患者家屬的交流溝通工作,注意事項(xiàng),1詳細(xì)詢問(wèn)病人的用藥史、過(guò)敏史和家族過(guò)敏史。 2凡首次用藥，停藥3天后再用者，以及更換藥物批號(hào)，均須按常規(guī)做過(guò)敏試驗(yàn)。 3皮膚試驗(yàn)注入必須新鮮配制，皮試液濃度與注射劑量要準(zhǔn)確；溶媒、注射器及針頭應(yīng)固定使用。 4青霉素過(guò)敏試驗(yàn)或注射前均應(yīng)做好急救的準(zhǔn)備工作（備好鹽酸腎上腺素和注射器等）。 5嚴(yán)密觀察病人，首次注射后須觀察30分鐘以防遲緩反應(yīng)的發(fā)生。注意局部和全身反應(yīng)，傾聽(tīng)病人主訴。 6試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者禁止使用青霉素，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，在醫(yī)囑

8、單、病歷、床頭卡上醒目地注明青霉素過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)，并告知病人及其家屬。,腎上腺素,對(duì)于心臟：加強(qiáng)心臟興奮性，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，使心肌血供增。 對(duì)于血管：興奮血管壁平滑肌上面的alpha-1受體，使血管收縮，可興奮血管beta-2受體，使血管舒張。因?yàn)椴煌躠lpha-1和beta-2受體分布數(shù)量不同，因此在AD作用下部分血管收縮，部分血管舒張?？偟恼f(shuō)來(lái)，分布在心肺腦等重要器官上面的血管舒張，保證器官血流，而分布在皮膚、胃腸道、粘膜、腎等血管則收縮。,腎上腺素能激動(dòng)和兩類(lèi)受體，產(chǎn)生較強(qiáng)的型和型作用。,1、心臟：作用于心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的1受體，加強(qiáng)心肌收縮性，加速傳導(dǎo)，加速心率，提高心肌的

9、興奮性。對(duì)離體心肌的作用特征是加速收縮性發(fā)展的速率（正性縮率作用，positive klinotropic effect）。由于心肌收縮性增加，心率加快，故心輸出量增加。腎上腺素又能舒張冠狀血管，改善心肌的血液供應(yīng)，且作用迅速，是一個(gè)強(qiáng)效的心臟興奮藥。其不利的一面是提高心肌代謝，使心肌氧耗量增加，加上心肌興奮性提高，如劑量大或靜脈注射快，可引起心律失常，出現(xiàn)期前收縮，甚至引起心室纖顫。,2、血管腎上腺素主要作用于小動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌，因?yàn)檫@些小血管壁的腎上腺素受體密度高；而靜脈和大動(dòng)脈的腎上腺素受體密度低，故作用較弱。此外，體內(nèi)各部位血管的腎上腺素受體的種類(lèi)和密度各不相同，所以腎上腺素對(duì)各

10、部位血管的效應(yīng)也不一致，以皮膚粘膜血管收縮為最強(qiáng)烈；內(nèi)臟血管，尤其是腎血管，也顯著收縮；對(duì)腦和肺血管收縮作用十分微弱，有時(shí)由于血壓升高而被動(dòng)地舒張；骨骼肌血管的2受體占優(yōu)勢(shì)，故呈舒張作用；也能舒張冠狀血管，機(jī)制見(jiàn)去甲腎上腺素。,3、血壓在皮下注射治療量（0.51mg）或低濃度靜脈滴注（每分鐘滴入10g）時(shí)，由于心臟興奮，心輸出量增加，故收縮壓升高；由于骨骼肌血管舒張作用對(duì)血壓的影響，抵消或超過(guò)了皮膚粘膜血管收縮作用的影響，故舒張壓不變或下降；此時(shí)身體各部位血液重新分配，使更適合于緊急狀態(tài)下機(jī)體能量供應(yīng)的需要。較大劑量靜脈注射時(shí)，收縮壓和舒張壓均升高。此外，腎上腺素尚能作用于鄰腎小球細(xì)胞（jux

11、taglomerular cells）的1受體，促進(jìn)腎素的分泌。,4、支氣管：能激動(dòng)支氣管平滑肌的2受體，發(fā)揮強(qiáng)大舒張作用。并能抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏性物質(zhì)如組胺等，還可使支氣管粘膜血管收縮，降低毛細(xì)血管的通透性，有利于消除支氣管粘膜水腫。 5、代謝：能提高機(jī)體代謝，治療量下，可使耗氧量升高20%30%，在人體，由于受體和2受體的激動(dòng)都可能致肝糖原分解，而腎上腺素兼具、作用，故其升高血糖作用較去甲腎上腺素顯著。此外，腎上腺素尚具降低外周組織對(duì)葡萄糖攝取的作用。腎上腺素還能激活甘油三酯酶加速脂肪分解，使血液中游離脂肪酸升高。,謝 謝,謝 謝！,放映結(jié)束 感謝各位的批評(píng)指導(dǎo)！,讓我們共同進(jìn)步,母 愛(ài) 母愛(ài)是傘，為你遮風(fēng)擋雨。 母愛(ài)是衣，為你送去溫暖。 母愛(ài)是燈，為你送去光明。 母愛(ài)是光，照亮你的心靈。 在寒冷的年代里，母愛(ài)是溫暖。 在溫暖的年代里，母愛(ài)是關(guān)懷。 在文明的年代里，母愛(ài)是道德。 在歡樂(lè)的年代里，母愛(ài)是幸福。,