診斷學(xué)—1—癥狀學(xué)(8年制).ppt

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1、,Clinical Diagnostics 臨床診斷學(xué),南方醫(yī)院消化科 朱薇副教授 副主任醫(yī)師,,診斷學(xué)(diagnostics):是運用醫(yī)學(xué)基本理論、 基本知識和基本技能對疾病進行診斷的一 門學(xué)科 基本內(nèi)容：問診、癥狀和體征、體格檢查、實 驗室檢查、輔助檢查,,問診（inquiry)：醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員 的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程 癥狀（symptom)：患者病后對機體生理功能異 常的自身體驗和感受 體征（sign)：患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可 察覺的改變,,第一篇 癥狀學(xué),,腹痛 (abdominal pain),一、急性腹痛 特點：起病急、病情重、轉(zhuǎn)變快 急腹癥：須作外科緊急處

2、理的急性腹痛。,二、慢性腹痛 特點：起病緩慢、病程長、遷延或間歇發(fā)作,,急性腹痛的病因和特點,腹膜急性炎癥 穿孔，自發(fā)性腹膜炎,,,,腹壁疾病,全身性疾病,腹痛劇烈而無明確定位癥狀 腹部體征輕伴原發(fā)病表現(xiàn),,慢性腹痛的病因,慢性胃、膽囊、胰腺等的炎癥,腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥,肝淤血、肝癌、肝膿腫、肝炎,包膜張力升高,腸道易激綜合癥（IBS）,胃腸神經(jīng)功能紊亂,,部位不確切、感覺模糊、伴自主神經(jīng)興奮癥狀,腹痛發(fā)生的機制,定位準確、 程度劇烈而持續(xù)、局部腹肌強直、咳嗽、體位改變可加重,定位準確、 程度劇烈、局部壓痛、肌緊張、感覺過敏,,臨床表現(xiàn),部位,性質(zhì)和程度,誘發(fā)因素,發(fā)作時間與體位的關(guān)系,刀割

3、樣、燒灼樣 驟起驟停的鉆頂樣痛 絞痛 廣泛性劇痛,暴飲暴食：AP、膽囊炎、膽石癥 腹部手術(shù)：機械性腸梗阻,多為病變所在,餐后痛 饑餓痛、周期性、節(jié)律性發(fā)作 與月經(jīng)有關(guān) 前傾位，俯臥位等,,伴隨癥狀,腹痛,腹瀉,黃疸,發(fā)熱寒戰(zhàn),休克,嘔吐,血尿,反酸，噯氣,飽脹，不思食,腹瀉,,問癥要點,PQRST ( www.how - why、where、when、how) 1.起病情況(Provocative-palliative factors) 2.腹痛的性質(zhì)(Quality)和嚴重度(Severity) 3.腹痛的部位(Region) 4.腹痛的時間(Temporal characteristics

4、) 5.伴隨癥狀,,惡心與嘔吐,惡心（nausea）:上腹不適，緊迫欲嘔的感覺，并伴迷走神經(jīng)興奮癥狀（BP、HR、流涎、出汗、蒼白） 嘔吐（vomiting）:胃或部分小腸內(nèi)容物，通過食管逆流經(jīng)口腔而排出體外的現(xiàn)象,,嘔吐反射示意圖,,病 因,反射性嘔吐,中樞性嘔吐,神經(jīng)性嘔吐,咽部 胃十二指腸 腸道 肝膽胰 腹膜和腸系膜 全身性疾病,顱內(nèi)感染 腦血管疾病 顱腦損傷 癲癇 全身疾病 藥物,神經(jīng)性厭食，胃腸神經(jīng)官能癥,,臨床表現(xiàn),時間,與進食的關(guān)系,特點,嘔吐物的性質(zhì)、量,晨起 夜間,餐后近期 餐后即刻 餐后延遲,噴射性嘔吐,宿食味 糞臭味 含/不含膽汁 含/不含酸味液體,,伴隨癥狀,,問診要點

5、,嘔吐的起病、時間、嘔吐物性狀 發(fā)作的誘因 伴隨的癥狀 診治情況,,嘔血（hematemesis ）,是指由上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)胃從口腔嘔出。,,Why？,,.食管疾?。菏彻躒曲張破裂 .胃十二指腸病變：PU、急性胃粘膜病變 Dieulafoy 綜合癥 3. 肝膽疾病 4. 胰腺疾病 5. 血液病 6.急性傳染病 7.其他 以PU食管胃底V曲張破裂急性胃粘膜病變最為常見,病因,,,量、速度,臨床表現(xiàn),, 上腹不適、惡心嘔血：鮮紅、暗紅、 咖啡色（酸化正鐵Hb）；伴黑便,嘔血,, 急性失血癥狀: 出血量15%：頭昏、畏寒 出血量30%

6、：冷汗、四肢厥冷、心慌、 HR等急性失血癥狀 出血量30%：急性周圍循環(huán)衰竭（HR頻 速微弱、 Bp R急促、 休克等）,,,五、一般情況,四、量,一、是否嘔血？ 嘔血與咯血的區(qū)分,二、誘因,三、顏色,問癥要點,,便血,黑便,指消化道出血，血液由肛門排出 血便顏色： 鮮紅/暗紅 黑色（柏油便, Hb+硫化物硫化亞鐵）： 50-70ml/日 隱血便：5ml/日,,病因,,,,臨床表現(xiàn),下消化道出血,上消化道/小腸出血,直腸Ca、痔、肛裂,排便后滴血,血與大便分離,糞便為全血,,臨床表現(xiàn),隱血便：出血量少，無肉眼可見的顏色改變(注意假陽性),,伴隨癥狀,便血,發(fā)熱,里急后重,腹部腫物,腹痛,淋巴瘤

7、，傳染性疾病等,皮膚改變,肝硬化，毛細血管擴張癥,GU，肝膽疾病，IBD，菌痢，腸炎，腸套疊，腸系膜血管栓塞,肛門直腸病變,淋巴瘤，腫瘤，結(jié)核，Crohn病,,問癥要點,病因和誘因,顏色、量與大便的關(guān)系,伴隨的癥狀,一般情況,既往史,做出正確的診斷,,指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶粘液、膿血或未消化的食物。腹瀉分急性和慢性兩種，超過2個月為慢性腹瀉,腹 瀉（diarrhea),,（一）急性腹瀉（2月）： 1. 腸道疾?。耗c炎、Crohn、潰結(jié)、醫(yī)院 內(nèi)感染、抗生素性腸炎 2. 全身感染：敗血癥、傷寒 3. 急性中毒 4. 其他：變態(tài)反應(yīng)性腸炎、尿毒癥、藥物,病因,,（二）慢性腹瀉： 1. 消化

8、性疾病:胃、腸、肝、膽、胰 2. 全身性疾病:內(nèi)分泌、代謝障礙、藥 物、FD、 IBS、放射性腸炎 FD: functional dyspepsia IBS: irritable bowel syndrome,,1. 起病及病程:急/慢性 2. 腹瀉次數(shù)與糞便性質(zhì): 急性: 10次/日,糞便量多而稀薄 慢性:數(shù)次/日,稀薄,可帶粘液、膿、血 細菌感染:水樣便粘液/膿血便 阿米巴痢疾:暗紅色果醬樣便 IBS:粘液多,無病理成分,臨床表現(xiàn),,3. 腹瀉與腹痛的關(guān)系: 小腸病:臍周痛,便后痛不緩解 結(jié)腸病:下腹痛,便后痛可緩解,,1. 伴發(fā)熱:急菌痢、傷寒、TB 、Ca 、 Crohn 、敗血癥 2

9、. 伴里急后重: 急痢、直腸癌 3. 伴消瘦: Ca 、吸收不良綜合癥,伴隨癥狀,,4. 伴皮疹、皮下出血:敗血癥、傷寒、過敏性紫癜 5. 伴關(guān)節(jié)痛、腫脹: Crohn 、潰結(jié)、TB 、 SLE 6. 伴腹部包塊: Ca 、TB 、Crohn 7. 伴重度失水: 霍亂、食物中毒、尿毒癥,,1.起病 2.大便的性狀及氣味 3.伴隨癥狀 4.病后一般情況變化,問癥要點,,指排便頻率2-3次/周，節(jié)律性消失，糞質(zhì)干硬、伴排便困難感,便秘（constipation）,,（一）功能性便秘 進食少 排便習(xí)慣改變 濫用藥物 運動障礙 腹盆肌張力 結(jié)腸冗長 藥物 （二）器質(zhì)性便秘 肛門括約肌痙攣 結(jié)腸腫瘤 盆

10、腔腫瘤壓迫 全身性疾病,病因及臨床表現(xiàn),,1.急性：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐 2.慢性：納差口苦、下腹脹痛 3.羊糞樣便、肛裂、便血,臨床表現(xiàn),,1. 急性起病伴嘔吐、腸絞痛：腸梗阻 2. 腹塊：腫瘤、TB、Crohn 3.便秘、腹瀉交替：TB、潰結(jié)、IBS,伴隨癥狀,,1.確定是否便秘 2.了解既往病史 3.詢問伴隨癥狀,問診要點,,咽下困難,食物由口腔經(jīng)食管進入胃賁門受到阻礙的一種癥狀。表現(xiàn)為胸骨后疼痛，哽噎感、食物停滯或者通過緩慢的感覺。,,病因與分類,機械性咽下困難,食管裂孔疝,外壓性狹窄 咽后壁腫塊或膿腫、甲狀腺極度腫大、縱隔占位,管腔狹窄 炎癥、良惡性腫瘤、食管蹼、粘膜環(huán)等,,動力性

11、咽下困難,吞咽啟動困難，口咽肌麻痹，口咽部炎癥，唾液缺乏,咽、食管橫紋肌功能障礙,食管平滑肌功能障礙,,臨床表現(xiàn),食管癌病程短，咽下困難成進行性加重,良性腫瘤癥狀較輕,賁門失遲緩病程長，反復(fù)發(fā)作，與精神因素有關(guān),反流性食管炎咽下困難不重伴反食，胸痛等反流癥狀,動力性咽下困難無液體固體之分，吞咽反射障礙者液體比固體更加困難,,伴隨癥狀,嗆咳,發(fā)音含糊、聲嘶,呼吸困難,咳嗽,肺部感染,惡心，嘔吐,咽下困難,,問癥要點,起病,病程及經(jīng)過,飲食種類,部位,伴隨及全身情況,,消化不良（dyspepsia）,慢性上腹痛或不適，伴隨各種上消化道癥狀如腹脹、早飽、惡心、嘔吐、反酸、噯氣、胃灼熱感。 它既非單一

12、癥狀，亦非獨立病種，而是泛指上腹部癥狀的組合征候群。 慢性消化不良規(guī)定的時間界限為一年內(nèi)有12周連續(xù)或間斷的發(fā)作。,,病因與分類,上消化道器質(zhì)性疾病,肝膽胰疾病,全身性疾病 藥物,功能性消化不良（Functional dyspepsia, FD）,,臨床表現(xiàn),上腹不適,進食后緩解,進食后加重,貧血、黃疸、吞咽困難、嘔血、黑便、上腹腫物、體重下降、大于45y (alarm symptoms ）,,問癥要點,確切癥狀群,起始維持時間,有無報警癥狀,病因誘因,緩解方式,病后的一般健康情況,,黃疸（jaundice）,黃疸：血中膽紅素，致鞏膜、粘膜、皮膚、體液黃染 隱性黃疸：血中膽紅素（17.1-34

13、.2mol/L）、但臨床上無肉眼可見的黃疸,,正常血 TB(總膽)：1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl) UCB(間膽)：1.7-13.68mol/L(0.1-0.8mg/dl) CB(直膽)：0-3.42mol/L(0-0.2mg/dl),膽紅素的正常代謝,8085,旁路膽紅素,1520,,急性溶血表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、貧血、Hb尿、,黃疸：輕、淺檸檬色、皮膚無瘙癢,溶血性黃疸,病因、病機及臨床表現(xiàn),,外周血網(wǎng)織紅細胞，骨髓紅系增生旺盛,,肝功表現(xiàn)：疲乏、納差、出血傾向,黃疸：金黃或桔黃色、可有瘙癢,肝細胞性黃疸,,,肝外性（膽總管的結(jié)石、炎癥、狹窄，腫瘤等）,膽汁

14、淤積性黃疸,病因、病機及臨床表現(xiàn),肝內(nèi)性（肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積、膽汁淤積）,,糞便顏色變淺：白陶土色,尿：色深，呈紅茶色,黃疸為暗黃色、黃綠色，皮膚瘙癢，心動過緩,膽汁淤積性黃疸,,,先天性非溶血性黃疸,Gilbert 綜合征,Crigler-Najjar 綜合征,Dubin-Johnson 綜合征,Rotor 綜合征,UCB升高,CB升高,UCB升高,CB升高,,黃疸,膽囊腫大（胰頭、壺腹、膽總管Ca,發(fā)熱（急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥、急性溶血）,上腹痛（肝膽疾病 Charcot 三聯(lián)征(腹痛、發(fā)熱、黃疸）,腹水(重肝、Cir、 PHC),肝大（肝癌，肝炎）,消化道出血(Cir 、重肝、壺腹C

15、a),脾大（肝炎、Cir、PHC）,瘙癢，心率,,1. B超：肝占位、膽道結(jié)石、擴張、胰腺病變、 脾大 2. X線：結(jié)石、膽囊收縮功能、膽道擴張 3. ERCP:肝內(nèi)外梗阻部位、壺腹、胰、乳頭病變 4. PTC:膽道梗阻部位、原因 5. 放射性核素：198金、99Te、131I 6. CT：肝、膽、胰病變 7. MRI:肝、膽、胰病變 8. 肝穿、腹腔鏡,特殊檢查,,問癥要點,確定是否黃疸,起病,伴隨癥狀,黃疸的時間與波動情況,診治的經(jīng)過,黃疸對全身健康的影響,,思考題,上消化道出血首先考慮哪些疾病？ 腹痛的臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀有哪些？ 三型黃疸的臨床表現(xiàn)及化驗檢查有哪些不同？,,Thank You !,