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1、墜積性肺炎診斷治療進展,1,墜積性肺炎定義,老年人或其他病患者因各種原因長期臥床，由于肺部血液循環(huán)緩慢，產(chǎn)生肺淤血、水腫，加之血液本身的重力作用，使侵入的致病菌易于繁殖，導致墜積性肺炎,The American Heritage Medical Dictionary,2,流行病學,墜積性肺炎是由多種原因如中風、骨折、腦損傷等導致患者長期臥床而形成的常見呼吸道并發(fā)癥，具有對常用抗菌藥不敏感，治療效果欠佳的特點 老年長期臥床患者墜積性肺炎發(fā)生率65.8,中華現(xiàn)代醫(yī)學與臨床 2006;4(7):31,3,墜積性肺炎發(fā)生的原因,長期臥床是一個很重要的原因 因患者長期臥床，活動量小，又不能自主變換體位，
2、肺低垂部位淤血，使得呼吸道分泌物難于咳出，淤積于中小氣管，成為細菌的良好培養(yǎng)基，易于誘發(fā)肺部感染,中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志 2006; 13(6):20-21 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志 2004; 7(9):886,4,墜積性肺炎發(fā)生的原因,患者抵抗力下降 因患者多為老年，身體抵抗力相對比較低，當人體抵抗力下降時，一些條件致病菌或致病能力較弱的細菌便開始發(fā)揮其強大的致病作用，導致本病的發(fā)生,中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志 2006; 13(6):20-21 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志 2004; 7(9):886,5,墜積性肺炎發(fā)生的原因,合并其他疾病 很多患者合并其他疾病，如糖尿病等，使患者抵抗力下降，造成本病不易
3、治愈或反復發(fā)作,中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志 2006; 13(6):20-21 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志 2004; 7(9):886,6,墜積性肺炎發(fā)生的原因,氣管切開，深部吸痰 破壞了呼吸系統(tǒng)的屏障功能，使細菌進入下呼吸道而引起感染 炎性充血水腫滲出，增加或加重了墜積性肺炎 使用利尿脫水劑或飲水少 痰液粘稠難以咳出,中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志 2006; 13(6):20-21 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志 2004; 7(9):886,7,導致長期臥床的原因,外科術(shù)后 腦出血 腦梗死 蛛網(wǎng)膜下腔出血 顱腦外傷 頸椎頸髓損傷 ,8,臨床表現(xiàn),墜積性肺炎起病隱匿，臨床癥狀易被原發(fā)病掩蓋，臨床表現(xiàn)不典型 一些患者僅表
4、現(xiàn)為原有病情加重或原有病恢復緩慢、精神萎靡、全身乏力、中低熱或體溫不升、胸悶氣促、偶咳等不典型的表現(xiàn)。 一些病例即使肺部有嚴重感染，由于機體免疫力低下，白細胞可不升高，因而易漏診及延誤診斷,老年性墜積性肺炎的特點和治療. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志2003,6(3):288,9,診斷,長期臥床史 肺炎的診斷 臨床診斷 病原學診斷,10,墜積性肺炎分類,依發(fā)病場所將不同分為 社區(qū)獲得性肺炎 衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎 呼吸機相關(guān)性肺炎,老年墜積性肺炎的預(yù)防及治療.臨床合理用藥雜志 2009;2(4):69,11,墜積性肺炎的病原菌分布,墜積性肺炎常為多種細菌的混合感染，以革蘭陰性細菌為主 革蘭
5、染色陰性菌占64.9%-67.2、革蘭染色陽性菌占32.8%-35.1,實用中醫(yī)內(nèi)科雜志 2007;21(3):50-51 中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2006，13(6):20-21,12,社區(qū)獲得性肺炎(CAP)病原分布 Mandell et al. (ed.) Principles and Practice of Infectious Diseases 2000, P.728,13,中國成人CAP監(jiān)測資料,Total 665 subjects enrolled, 11.5% mixed infection mainly atypical pathogen Incidence rate amon
6、g all the subjects,Liu Youning etc。Chin J of Tubercul Lung Dis 2006；29（1） 3-8,14,Epidemiological Survey on the Pathogenic Spectrum of CAP in China,總共入選 601例病人，分離獲得 259 株病原，下圖為病原構(gòu)成比,15,Community-acquired pneumonia in Shanghai, China: microbial etiology and implications for empirical therapy in a pros
7、pective study of 389 patients,Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2006) 25:369374,A specific pathogen was identified in 39.8% (155/389) of the patients,16,Etiology of nosocomial pneumonia across the world,Pathogen,17,醫(yī)院獲得性肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,MSSA MRSA,腸桿菌屬,肺克，大腸,銅綠假單胞菌,不動桿菌屬,嗜麥芽窄食
8、單胞菌,入院天數(shù),18,呼吸道標本中分離的常見病原菌,上海市11家醫(yī)院9389份呼吸道標本資料，2000,4-2001,3,19,醫(yī)院內(nèi)肺炎常見病原譜,20,主要細菌在各標本中的分布（）,克雷伯菌屬 (12.0),金葡菌 (12.0）,不動桿菌 (12.1),銅綠假單胞菌 (17.0),大腸埃希菌 (47.0),腸球菌 (18.4),克雷伯菌 （6.9）,凝(-)葡萄球菌 (7.4),金葡菌 (23.0),大腸埃希菌 (19.0),銅綠假單胞 (9.0),克雷伯菌 （6.0）,凝(-)葡萄球菌 (50.2),大腸埃希菌 (11.0),金葡菌 (5.0),腸球菌屬 （6.6）,大腸埃希菌 (28
9、.0),17712株,468株,1764株,3960株,志賀菌屬 (25.0),腸球菌屬 (11.0),7056株,21,22,BAD BUG, NO DRUG, NO ESKAPE,Enterococcus Staphylococcus Klebsiella Acinetobacter Pseudomonas Enterobacter,23,上海地區(qū)MRS耐藥性變遷,檢出率（%）,葡萄球菌中的甲氧西林耐藥菌株仍在繼續(xù)上升 MRSA和MRCNS對各種抗菌藥的耐藥率較MSSA和MSCNS高 MRCNS對抗菌藥的耐藥率較MRSA低 未發(fā)現(xiàn)VISA和VRSA,上海地區(qū)ESBLs發(fā)生率逐年上升,24,
10、Percent %,Resistance of ESBLs(+) and ESBL(-) strains in E coli (%) , CHINET 2008,25,Percent %,Resistance of ESBLs(+) and ESBLs(-) strains in Klebsiella spp (%) , CHINET 2008,26,Percent %,Resistance in Enterobacter sp, CHINET 2008（%）,27,Resistance and susceptibility in 13597 Enterobacteriaceae (%), C
11、HINET 2008,28,“用碳青霉烯吧，很有效！?”,29,Antibiotic Use and Emergence of Resistance,Extended-spectrum Cephalosporins (e.g. ceftazidime),Carbapenem,Vancomycin,Fungi,VRE, VISA, VRSA,Enterococci, MRSA,Multiresistent Enterobacteriaceae (e.g. ESBL-K. pneumoniae, E. coli, E. cloacae),Multiresistant NFGNB (e.g. S.
12、altophila, A. baumannii),KPC,30,KPCs in Enterobacteriaceae,Pseudomonas aeruginosa Columbia & Puerto Rico,31,32,DDD per 1,000 patient days,Year,No. of patients per 10,000 discharges,Antibiotic Use and Emergence of PDRAB Causing Nosocomial Infections- NTUH,碳青霉烯類抗生素的過度使用 同樣也使銅綠假單胞菌耐藥率逐年增高,33,Po-Ren Hsu
13、eh, et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2005;(26):463472.,年,碳青霉烯類與MDR綠膿的相關(guān)性,亞胺培南的使用不僅與銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥顯著相關(guān)，同時與 銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶的耐藥顯著相關(guān) Philipp M. Lepper et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2002, p. 292029,34,Resistance to ceftazidime and imipenem among P. aeruginos
14、a isolates collected in association with ICU-acquired infections,1986-2004.,35,Clinical Infectious Diseases 2005; 41:84854,上海地區(qū)銅綠假單胞菌對抗菌藥耐藥率的變遷,36,耐藥率%,2008 CHINET4130株銅綠假單胞菌耐藥率（%）,對多數(shù)測試藥的耐藥率在1532。 碳青霉烯類耐藥率增高顯著，美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為25、30,37,Antimicrobial Resistance among Acinetobacter sp., From ICUs 1986-
15、2003*,*Source: NNIS System,Clinical Infectious Diseases 2005; 41:84854,38,上海地區(qū)不動桿菌屬的耐藥性變遷,39,耐藥率%,2008年CHINET3625株不動桿菌屬(鮑曼不動86.1%) 的耐藥率（%）,40,Antimicrobial resistance in S. maltophilia , CHINE T(%),41,2005年 n=877, 2007年n=1180, 2008 n=1310,42,Resistance and susceptibility rates in 10319 strains of no
16、n-fermentative organisms(%)， 2008 ，CHINET,Avoid using Imipenem if possible,- May decrease the frequency of imipenem resistance - Decrease cost,43,墜積性肺炎的治療原則,有效控制感染 促進排痰、保持呼吸道暢通 改善呼吸功能 提高免疫力和給予營養(yǎng)支持療法,44,抗菌藥物的應(yīng)用原則,由于墜積性肺炎常為混合細菌感染，但以革蘭陰性細菌為主，因而經(jīng)驗性需覆蓋常見病原菌 近年在墜積性肺炎的抗菌治療方面取得的經(jīng)驗是，將頭孢哌酮/舒巴坦作為首選 根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整
17、用藥 如有指證，應(yīng)聯(lián)合用藥 抗菌藥物應(yīng)用需符合PK/PD原則,人民日報海外版 (2007-04-20 第14版),45,IDSA/ATS CAP的經(jīng)驗治療,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,46,IDSA/ATS CAP的經(jīng)驗治療,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,47,IDSA/ATS CAP的經(jīng)驗治療,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,48,49,HAP或VAP初期經(jīng)驗性抗生素治療 （早發(fā)、無MDR危險因素），ATS2005,HA
18、P、VAP、HCAP初期經(jīng)驗性治療 （晚發(fā)、MDR危險因素）,American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.,ATS指南：伴有MDR危險因素的VAP經(jīng)驗治療方案,ATS指南建議：具體藥物的選擇還須根據(jù)當?shù)刈钚碌哪退幈O(jiān)測數(shù)據(jù)等多種因素來考慮,50,51,2008年亞洲HAP 工作組 抗生素選擇策略晚發(fā)性HAP的起始經(jīng)驗性抗生素治療,21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working G
19、roup. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,52,2008年亞洲HAP工作組 抗生素選擇策略晚發(fā)性VAP的起始經(jīng)驗性抗生素治療,21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,針對性病原治療,一旦根據(jù)可靠的微生物學方法確定了AP的病原菌，抗微生物治療應(yīng)針對該病原菌,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,53,產(chǎn)ESBL菌株感染的抗菌藥物選擇,碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）
20、為最有效的藥物 根據(jù)藥敏可選用酶抑制劑合劑(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、頭霉素類、氨基糖苷類（如阿米卡星）、氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等） ESBLs 陽性菌不選用任何青霉素類、頭孢菌素類及氨曲南,54,銅綠假單胞菌,治療選擇 抗假單胞菌青霉素類 哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸 抗假單胞菌頭孢菌素類 頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟 碳青霉烯類 亞胺培南、美羅培南、帕尼培南 氨基糖苷類 慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、異帕米星 氟喹諾酮類 環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 除尿路感染外通常聯(lián)合用藥，內(nèi)酰胺類（AG或FQ），必要時+阿奇霉素以溶解生物膜,55
21、,碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌感染的治療,選用藥物 頭孢哌酮/舒巴坦 環(huán)丙沙星（根據(jù)藥敏） 氨基糖苷類（根據(jù)藥敏） 粘菌素靜脈給藥 備注 許多菌株仍對氨曲南、頭孢他啶或AP Pen敏感 AP Pen或+AG、或頭孢他啶+AG可能有效,56,鮑曼不動桿菌,治療選擇 舒巴坦（頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦） 碳青霉烯類 氨基糖苷類 氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星） 四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素） 甘氨酰環(huán)素（替加環(huán)素） 多粘菌素、粘菌素 抗假單胞菌青霉素類 抗假單胞菌頭孢菌素類,57,耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌,選用藥物：頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦（舒巴坦對不動桿菌有良好抗菌活性），多粘
22、菌素，替加環(huán)素； 國內(nèi)耐藥監(jiān)測不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦敏感率最高； 舒巴坦優(yōu)于多粘菌素；,58,泛耐藥鮑曼不動桿菌,59,How to treat infections caused by MDR OR XDR A. baumannii,Sulbactam combinations Colistin tigecycline,FASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.,舒巴坦對不動桿菌有內(nèi)源性抗菌活性,按照舒巴坦計算MIC分布,60,Acinetobacter spp. Antim
23、icrobial therapy,61,IDSA/ATS: 特定病原菌的推薦抗菌治療,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,62,IDSA/ATS: 特定病原菌的推薦抗菌治療,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,63,IDSA/ATS: 特定病原菌的推薦抗菌治療（續(xù)）,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,64,65,2008年亞洲HAP工作組 抗生素選擇策略特殊耐藥菌感染的抗生素方案,21 Jae-Hoon Song, and the Asi
24、an HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,治療無反應(yīng)者的評價,病原診斷錯誤 病原體耐藥 細菌、支原體、病毒、真菌,診斷錯誤 肺不張、肺栓塞 ARDS、肺出血 基礎(chǔ)疾病 腫瘤,并發(fā)癥 肺氣腫、肺膿腫 假膜性腸炎 隱匿性感染、藥物熱,66,無反應(yīng)性肺炎的原因,非感染因素( 15%) 新生物 肺出血 肺水腫 BOOP 嗜酸性肺炎 藥物誘發(fā)浸潤 血管炎 病因不明 ( 45%),感染因素( 40%): 耐藥病原體 肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 銅綠假單胞菌 軍團菌 少見病原體: 結(jié)核分枝桿菌 曲霉/真菌 奴卡菌 肺孢菌,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,67,無反應(yīng)性肺炎的對策,升級治療 診斷試驗 治療轉(zhuǎn)變,68,墜積性肺炎的預(yù)防,取半臥位或坐位 定時翻身、拍背 做好口腔護理或用口泰漱口 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生措施 及時有針對性地吸痰 超聲霧化吸入濕化氣管 對于神志清者指導其主動有效咳痰,淮海醫(yī)藥2001 ;19(4):321,69,
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