三甲評審護理部分

,護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進王若陽菏澤市立醫(yī)院,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進（54款）,第三章 患者安全（8款） 一、確立查對制度，識別患者身份 （4款） 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（2款） 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 （2款）共62款,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,制度與規(guī)定,流程,預(yù)案,培訓,護理部資料,護理單元資料,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,聘用護理人員薪酬相關(guān)制度（5.2.1.3）護理人員崗位職業(yè)防護制度（5.2.1.5）護理人員醫(yī)療保健服務(wù)制度（5.2.1.5）圍手術(shù)期管理制度（5.3.5.1）輸血前查對制度（5.3.7.1）輸血反應(yīng)報告、處理制度（5.3.7.1）臨床輸血管理制度（5.3.7.1）手術(shù)中安全用藥制度（5.5.1.3.1）手術(shù)安全核查制度（5.5.1.3.1）麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度（5.5.1.3.1）手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度（5.5.1.4.1）護理人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度（5.5.1.4.1）傳染病患兒消毒隔離制度(5.5.3.4.1)洗手、干手設(shè)施管理制度（5.5.3.4.1）高危新生兒和疑似傳染病新生兒管理制度（5.5.3.4.1【B】）危急值報告制度（3.6.1.1）,護理管理工作制度（5.1.2.2）護理人員儲備制度（5.2.2.2）護理人員在職繼續(xù)教育培訓與考評制度（5.2.5.1）開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度（5.3.2.1）患者健康教育制度（5.3.3.1）危重患者風險評估、安全護理制度（5.3.4.2）觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)制度（5.3.6.1）常用儀器、設(shè)備和搶救物品管理制度（5.3.8.1）臨床路徑與單病種護理制度控制制度（5.3.10）護理查房制度（5.3.12.1）護理病例討論制度（5.3.12.1）護理會診制度（5.3.12.1）護理質(zhì)量管理委員會工作制度（5.4.1.1）重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度（5.4.6.1）手術(shù)室管理制度（5.5.1.2.1）手術(shù)室工作制度（5.5.1.2.1）,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,手術(shù)患者標本管理制度（5.5.1.3.1）執(zhí)行術(shù)前和術(shù)中醫(yī)囑制度（5.5.1.3.1）手術(shù)物品清點制度（5.5.1.3.1）手術(shù)患者交接制度（5.5.1.3.1）手術(shù)室自行消毒手術(shù)器械及物品使用管理制度（5.5.1.4.1）供應(yīng)室感染控制制度（5.5.2.1.1）供應(yīng)室管理制度（5.5.2.2.1）醫(yī)院集中消毒管理工作制度（5.5.2.2.1）供應(yīng)室工作制度（5.5.2.3.1）供應(yīng)室與相關(guān)科室的聯(lián)系制度（5.5.2.3.1）供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度（5.5.2.4.1）新生兒病室工作制度（5.5.3.1.1）新生兒安全管理制度（5.5.3.3.1）查對制度（3.1.2.1、5.1.4.2）患者身份識別制度（3.1.2.1）轉(zhuǎn)科交接登記制度（3.1.3.1）,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,防范制度（3.7.1.1）患者墜床與跌倒報告及傷情認定與處理制度（3.7.1.1）高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床風險評估制度（3.7.2.1）壓瘡風險評估、報告與管理辦法（3.8.1.1）護理不良事件主動報告制度（5.1.4.2，核心制度）護理人員分層級管理制度(5.1.3.1)分級護理制度(5.1.4.2、5.3.1.1)交接班制度(5.1.4.2)危重患者搶救工作制度（5.1.4.2，核心制度）安全輸血制度(5.1.4.2),厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,醫(yī)院制度、職責、常規(guī)等制定和修訂辦法及程序（5.1.4.4）按資質(zhì)、崗位技術(shù)能力聘用護理人員規(guī)定（5.2.1.3）在崗護理人員管理辦法（5.2.1.3【B】）護理人員獎金、福利、社會保險發(fā)放辦法（不同用工形式）（5.2.1.4）專業(yè)技術(shù)職稱聘任管理辦法（5.2.3.1）護理人員執(zhí)業(yè)許可規(guī)定（5.1.2.2）護理人員管理規(guī)定（5.2.1.1）各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序（5.2.1.2）護理人力資源緊急調(diào)配規(guī)定（5.2.2.2）彈性護理人員儲備規(guī)定（5.2.3.2）培養(yǎng)和使用?？谱o理人員管理辦法（5.2.5.2）手術(shù)室醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品清潔、消毒、滅菌劑存放規(guī)定（5.5.1.4.1）供應(yīng)室潔污區(qū)域分開流程規(guī)定（5.5.2.1.1）患者腕帶身份識別辦法（3.1.1.1、3.1.4.1,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,生命支持設(shè)備操作流程圍手術(shù)期處理流程常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用流程常見護理技術(shù)操作并發(fā)癥的處理流程供應(yīng)室工作流程護理人力資源緊急調(diào)配程序危重患者處理流程危重患者緊急處理流程危重患者護理工作流程核對醫(yī)囑流程處理醫(yī)囑流程,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程有異議醫(yī)囑處理流程藥物醫(yī)囑執(zhí)行流程觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)流程輸血反應(yīng)報告、處理流程臨床輸血技術(shù)操作流程臨床路徑與單病種護理制度控制流程患者跌倒/墜床防范流程患者跌倒/墜床主動報告及處理流程壓瘡報告與處理流程護理不良事件報告流程,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,危重患者護理工作應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案用藥、輸血、治療、標本采集、圍手術(shù)期管理、安全管理意外情況應(yīng)急預(yù)案手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案新生兒病室應(yīng)急預(yù)案輸血反應(yīng)處理預(yù)案意外事件醫(yī)療設(shè)備應(yīng)急調(diào)配預(yù)案,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,護理組織管理架構(gòu)圖護理管理崗崗位職責護理發(fā)展規(guī)劃、護理年度計劃、總結(jié)及落實規(guī)劃的保障措施，對規(guī) 劃、計劃落實情況追蹤分析分層級管理實施方案及護理崗位職責全院護理管理目標護理單元護理人員配置原則緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定及實施方案護理人員儲備庫及培訓方案彈性人力資源調(diào)配實施方案護理人員在職繼續(xù)教育計劃（體現(xiàn)不同層級）專科護理人員培養(yǎng)計劃及培訓方案,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,護理規(guī)章制度（特別是核心制度）、崗位職責、護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、工作流程、工作標準等培訓、考核、落實及監(jiān)管護理質(zhì)量管理文件、護理質(zhì)量管理體系、護理質(zhì)控計劃、護理質(zhì)控標準；患者安全管理的落實及監(jiān)管、追蹤分析、評價及持續(xù)改進各級各類護理人員培訓考核的落實及監(jiān)管，總結(jié)分析評價及持續(xù)改進；患者身份識別制度與監(jiān)管資料；預(yù)防跌倒、墜床等相關(guān)管理規(guī)定；壓瘡監(jiān)管相關(guān)資料；護理不良事件監(jiān)管資料；優(yōu)質(zhì)護理管理資料。,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,質(zhì)量監(jiān)管及持續(xù)改進資料（包括分級護理、輸血管理、護理文書、查對制度等）護理不良事件上報及分析資料應(yīng)急預(yù)案培訓及演練記錄績效考核資料?？谱o理規(guī)范并及時修訂?？苾?yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標及相關(guān)舉措優(yōu)質(zhì)護理征求意見記錄護理查房、護理病歷討論、護理會診記錄護理會診資質(zhì)臨床路徑管理崗位職責、工作標準、質(zhì)量檢查標準、護理管理制度（特別是核心制度）、護理常規(guī)、專科護理常規(guī)、護理規(guī)范、危重患者護理規(guī)范、工作流程、應(yīng)急預(yù)案等培訓、考核資料。,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,管理,其他,認知,行為,質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責,專項質(zhì)量檢查少，各種質(zhì)量檢查未遵循PDCA循環(huán)，未體現(xiàn)持續(xù)增高狀態(tài),各種培訓不足,管理工具利用較少，缺乏歸納總結(jié),缺少管理培訓，管理水平不足,管理,管理,質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責,管理,質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責,管理,質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責,管理,質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責,管理,質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責,管理,質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責,管理,缺少管理培訓，管理水平不足,質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責,管理,缺少管理培訓，管理水平不足,質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責,管理,缺少管理培訓，管理水平不足,質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責,管理,缺少管理培訓，管理水平不足,質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責,管理,缺少管理培訓，管理水平不足,醫(yī)院對護理管理工作重視不夠,管理,責任心不強,部分科室團隊精神不強,對醫(yī)院等級評審重要性認知不足,對條款理解不到位,紀律性不強,沒有形成習慣，平時不注重材料積累,執(zhí)行力差,核心制度落實不到位,未按流程規(guī)范工作,突擊資料、抄襲資料,開展優(yōu)質(zhì)護理工作無激勵機制,各種保障措施不到位,2年內(nèi)護士多，護理梯隊不符合要求,合同制護士工資低，工作積極性差，責任心不強,護理質(zhì)量持續(xù)改進不足,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,5310有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機制。（詳見本標準第四章第四節(jié)）,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,厚德 博愛 敬業(yè) 精誠,請各位領(lǐng)導(dǎo)批評指正！,