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1、 精神病人麻醉 近年來精神病患者有逐年增加的趨勢，人群發(fā) 病率占0.1%。精神病人發(fā)病期經(jīng)常會發(fā)生各種 意外傷害和各種急癥，需手術(shù)治療。 癲癇患者的麻醉 癲癇（Epilepsy）其俗稱為 “羊癲瘋”，“羊角風(fēng)”，早 在兩千二百年前的黃帝內(nèi)經(jīng)中就有所記載。 癲癇是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導(dǎo)致短暫的 大腦功能障礙的一種慢性疾病。而其發(fā)作是指腦 神經(jīng)元異常和過度超同步化放電所造成的臨床現(xiàn) 象，其特征是突然和一過性的癥狀，由于異常放 電的神經(jīng)元在大腦的部位不同，而有多種多樣的 表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn) 根據(jù)臨床發(fā)作類型分為： 一 全身性發(fā)作（genaralised seizures） 1 強制陣攣性發(fā)作（大
2、發(fā)作） 2 失神性發(fā)作（小發(fā)作） 3 肌陣攣性發(fā)作 局部或全身發(fā)生突然的短暫，快速肌肉收縮，無意識障礙。 抗癲癇藥物 抗癲癇藥物的主要作用機制與抑制離子通道，抑制興 奮性遞質(zhì)谷氨酸的釋放，增強抑制性遞質(zhì)GABA的中 樞抑制作用有關(guān) 1）強直陣攣性發(fā)作：苯妥英鈉，苯巴比妥，卡馬西 平 2）失神性發(fā)作：乙琥胺，丙戊酸鈉，氯硝西泮 3）單純部分性發(fā)作：卡馬西平，苯妥英鈉 4）復(fù)雜部分性發(fā)作：卡馬西平 5）癲癇持續(xù)發(fā)作：首選靜注地西泮，或靜注苯妥英 鈉，苯巴比妥 麻醉前準(zhǔn)備 癲癇病人常伴有精神和性格上的異常。術(shù)前恐慌、 焦慮、激動、失眠或勞累均為癲癇發(fā)作的誘因。麻醉 前必須穩(wěn)定病人情緒，做好解釋工作，
3、術(shù)前數(shù)日應(yīng)使 病人有充分的休息和睡眠，避免用煙酒等刺激物。麻 醉前應(yīng)全面了解治療癲癇所用的藥物及用藥效果，特 別注意在意外打擊時是否能有效控制大發(fā)作，做到心 中有數(shù)。若手術(shù)當(dāng)日麻醉前有癲癇發(fā)作者應(yīng)延期手術(shù) ，除非為搶救性急診手術(shù)。 術(shù)前評估 長時間使用抗癲癇藥的病人，其器官功能具有一定的 特殊性，術(shù)前應(yīng)該有所了解。 （1）抗癲癇藥物多數(shù)是肝代謝酶促進劑，長時間使 用后肝藥酶的活性增加，藥物在肝內(nèi)的代謝增多。 （2）抗癲癇藥物多為中樞抑制藥，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥 和鎮(zhèn)靜藥有協(xié)同作用。 （3）可能存在肝功能不全，應(yīng)了解其程度。嚴(yán)重功 能不全時，要慎用氟烷等吸入麻醉藥，以免發(fā)生肝小 葉中心性壞死。 （4）
4、抗癲癇藥物對造血功能有一定的抑制，術(shù)前應(yīng) 查全血象、凝血功能。 麻醉選擇 術(shù)前數(shù)天開始按需加用鎮(zhèn)靜藥及抗癲癇藥直至術(shù)前1 日晚停用，改為巴比妥類及抗膽堿藥物，緊張者可加 用安定或小劑量氯丙嗪。 神經(jīng)阻滯麻醉對合作者或發(fā)作已基本控制者可依手術(shù) 部位急方式選用神經(jīng)阻滯麻醉，用藥量及注意事項基 本同同于非癲癇病人 最好不要應(yīng)用腰麻，因其可影響顱內(nèi)壓 麻醉完成，術(shù)中給予鎮(zhèn)靜遺忘 對于發(fā)作頻繁術(shù)中有可能誘發(fā)癲癇者應(yīng)在全麻下手術(shù) ，選用中樞抑制較強的靜脈或吸入麻醉劑，肌松藥以 去極化肌松藥為首選，因其不存在去抗癲癇藥之間的 協(xié)同作用，如果用非去極化肌松藥計量應(yīng)偏小。 全麻術(shù)后應(yīng)禁用新斯的明拮抗肌松，新斯的
5、明屬于易 逆性抗膽堿酯酶，主要經(jīng)過抑制膽堿酯酶，乙酰膽堿 蓄積而呈現(xiàn)M樣及N樣作用，可以引起肌肉震顫，誘 發(fā)癲癇發(fā)作。 術(shù)中管理： 1, 若行全麻避免使用氯胺酮、安氟醚等可引起腦電 棘波的藥物，避免過度通氣; 2，術(shù)中注意避免缺氧、高熱、低血糖、低血鈣等； 3，為了防止圍麻醉期癲癇大發(fā)作，麻醉前用藥的鎮(zhèn) 靜藥劑量宜適當(dāng)加大，但要避免過量中毒。地西泮或 丙嗪類有預(yù)防癲癇發(fā)作的功效，可以選用。對于心率 較慢或呼吸道分泌物較多者，可以用阿托品或東莨菪 堿，以利手術(shù)中、術(shù)后保持氣道通暢，預(yù)防反射性低 血壓或心律失常，減少惡心、嘔吐、呼吸道分泌物等 不良反應(yīng)。 4，術(shù)中鎮(zhèn)靜藥的力量要加強，一般鎮(zhèn)靜藥大量
6、使用 不會出現(xiàn)腦電波呈癲癇樣表現(xiàn)； 5，術(shù)中要加強呼吸循環(huán)管理。術(shù)中癲癇突然發(fā)作， 患者耗氧增加，管理不利會出現(xiàn)二氧化炭大量蓄積導(dǎo) 致呼吸性酸中毒。癲癇發(fā)作機體循環(huán)也會出現(xiàn)大的波 動，有的甚至出現(xiàn)反流誤吸，因此術(shù)前禁食一定要準(zhǔn) 備充分. 抑郁癥患者的麻醉 抑郁癥是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起， 以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低 落與其處境不相稱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。 多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩 解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。 抑郁癥的許多癥狀可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中兩種遞質(zhì)去 甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）的功能異常 有關(guān)。在治療上往
7、往也從增加此兩種遞質(zhì)的有效量著 手來選用藥物，目的使中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元內(nèi)的遞質(zhì) 濃度增高，從而促進情緒的正常恢復(fù)。 抗抑郁癥藥物 一 三環(huán)類抗抑郁癥藥（TCA）為治療抑郁癥的首選 藥（抑制NE,5-HT再攝取的藥物），包括 1）咪嗪類：丙咪嗪，氯丙咪嗪等 2）替林類：阿米替林，氯普替林等 3）二苯卓類：多慮平，異戊塞平等 4）四環(huán)類：麥普替林，甲庚吡嗪 5）其他：辛胺吲哚，三唑酮等 注意事項： 1)TCA可阻止去甲腎上腺素回吸收，致使血漿中可利 用的去甲腎上腺素增高。在此基礎(chǔ)上，如果同時再給 以外源性腎上腺素、麻黃堿或去甲腎上腺素，可使血 壓劇升，甚至出現(xiàn)高血壓危象，故應(yīng)禁用。 2)TCA還有
8、較強的鎮(zhèn)靜作用，與鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥可產(chǎn) 生協(xié)同增強。 二 單胺氧化酶抑制劑(MAOI ) 1)MAOI是最早使用的抗抑郁藥，其作用在阻止外源 性和內(nèi)源性單胺的氧化脫氫，結(jié)果使多巴胺、去甲腎 上腺素、腎上腺素和5 - 羥色胺等胺類神經(jīng)遞質(zhì)在神 經(jīng)元內(nèi)濃度增高，從而促使情緒提高。但因其副作用 較多，近20年來已逐漸被TCA所替代，但仍適用于對 TCA治療無效的病人；輕型抑郁癥病人。 目前常用的有苯乙肼，環(huán)苯丙胺等 其副作用有：對肝細胞有損害，可致中毒性肝炎； 與許多藥物和食物產(chǎn)生相互作用，例如腎上腺素、 去甲腎上腺素和苯丙胺類藥如與MAOI聯(lián)用，因前者 的滅活受干擾，可造成嚴(yán)重高血壓；服MAOI的病
9、 人，如吃含酪胺類食物（如奶酪、雞肝、蠶豆、葡萄 酒、啤酒等），因單胺氧化酶被抑制，使酪胺不能滅 活，反而構(gòu)成交感神經(jīng)節(jié)后纖維末梢釋放去甲腎上腺 素的刺激物，由此可致高血壓危象。治療此類高血壓 危象時，可用A-腎上腺素能阻滯藥酚妥拉明或氯丙嗪 ；MAOI 可與許多鎮(zhèn)靜藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如降血 壓藥、抗膽堿藥、嗎啡、哌替啶、巴比妥類等）產(chǎn)生 相互作用，出現(xiàn)高血壓、低血壓、心率快、出汗、高 熱、驚厥和昏迷等危象；MAOI也與TCA產(chǎn)生相互作 用而導(dǎo)致高血壓危象，故需先停用MAO2周后，再開 始服用TCA。 麻醉前準(zhǔn)備 1。對已用TCA的病人，擇期手術(shù)前無需停用TCA，但 在圍術(shù)期選用其它藥物時，需
10、作相應(yīng)的考慮 2。由于MAOI對單胺氧化酶的抑制作用屬不可逆性質(zhì) ，因此，對已用MAOI治療者，擇期手術(shù)前應(yīng)停用 MAOI 至少14 - 21天，以讓新的單胺氧化酶有足夠的 時間再生，同時應(yīng)避免吃酪胺豐富的食物。此外，肼 類藥物對肝臟有毒，也可使腎功能減退，故術(shù)前應(yīng)常 規(guī)測定肝、腎功能。 麻醉方法的選擇對抑郁型的精神病患者只要耐心說 服，做好心理護理及向其宣講配合麻醉的注重事項 ，減輕其心理負擔(dān)，一般尚可配合麻醉 麻醉管理 1對服用TCA治療的病人 1）當(dāng)需用血管加壓藥時，可選用直接作用于血管的 藥物，而不宜用麻黃堿，腎上腺素等 2）對應(yīng)用TCA者，麻醉期間除應(yīng)用常規(guī)嚴(yán)密監(jiān)測 Bp,ECG,S
11、pO2外，尚需預(yù)防潛在的房室傳導(dǎo)阻滯，一 旦出現(xiàn)可用阿托品治療。 3）麻醉期可能出現(xiàn)呼吸抑制延長，需面罩吸氧并做 好控制呼吸，直至呼吸恢復(fù)正常。 2對MAOI治療的病人 1）在麻醉手術(shù)期間，原則上要做到無交感神經(jīng)系統(tǒng) 刺激，以防引起高血壓危象和心律失常。但圍術(shù)期往 往又不能完全避免交感神經(jīng)刺激，因此要從預(yù)防著手 ，盡量避免刺激交感神經(jīng)的各種因素，如低氧血癥， 高碳酸血癥，低血壓，高血壓，低血容量等，采取相 應(yīng)的措施：另一方面，此類病人容易出現(xiàn)藥物相互不 良反應(yīng)和副作用，故對每一種藥物的使用，必須謹(jǐn)慎 從事 2）術(shù)后止痛，可以應(yīng)用嗎啡，但劑量必須減小至最 小有效劑量，而仍可能出現(xiàn)副作用，故宜采用
12、替代措 施，如局部神經(jīng)阻滯止痛或經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛等。 精神分裂患者的麻醉 精神分裂病人的主要特點有： 1，思維情感障礙，手術(shù)治療時不能配合術(shù)前準(zhǔn)備和麻 醉。 2，意志活動減退或缺乏，狂躁沖動，自傷，傷人，毀 物。 3，妄想，幻覺癥狀，感知綜合障礙及緊張綜合癥等。 4，服用抗精神病化療藥物時間長，劑量大，副作用多 。 術(shù)中注意： 1，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，防止血流動力學(xué)劇烈變化。如 咪芬合劑，丙泊酚加維庫溴銨誘導(dǎo)插管。 2，圍術(shù)期間應(yīng)用氯胺酮易致精神癥狀以不用為佳 。 3，精神分裂癥病人常用抗精神病化療藥吩噻嗪類 和丁酰苯類及鎮(zhèn)靜安眠藥，阻滯多巴胺受體，抗 腎上腺素能作用和抗5-羥色胺作用。他們與靜脈麻 醉藥和吸入麻醉藥均有不同程度的協(xié)同作用。2/3
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