急性肝衰竭診療護理與病例介紹ppt課件

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1、第一頁，共九十頁。急性肝衰竭概念急性肝衰竭概念1急性肝衰竭的病因及機制急性肝衰竭的病因及機制2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3急性肝衰竭的肝功能監(jiān)測急性肝衰竭的肝功能監(jiān)測4急性肝衰竭的治療急性肝衰竭的治療5第二頁，共九十頁。一、概一、概(Gai)念念 急性肝衰竭(acute hepatic ailure,AHF):并非獨立的疾病,而是各種損肝因素(如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、藥物與毒物等)直接或間接作用于原無肝病或雖有肝病但已長期無癥狀者的肝臟2周內(nèi)所引發(fā)的，以肝細胞廣泛壞死肝細胞廣泛壞死或脂肪浸潤而肝細胞再生能力不足(Zu)以進行代償而導(dǎo)致肝細胞合成、解毒、生物轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)運和排泄等功能障礙為共同病理生理特征，以

2、進行性黃進行性黃疸、意識障礙、出血和腎衰竭疸、意識障礙、出血和腎衰竭等為主要臨床表現(xiàn)的一組臨床綜合征。第三頁，共九十頁。急性肝損傷（AHI）:為AHF的早期表現(xiàn)，兩(Liang)者一個連續(xù)漸進的病理生理過程，若在AHI階段及時采取措施消除損肝因素，則可限制肝細胞損害的程度和范圍；若已發(fā)生的損害無限制地加重與擴散，則將導(dǎo)致肝細胞廣泛壞死，肝細胞功能急劇減退直至衰竭，一旦出現(xiàn)肝性腦?。℉E）或多器官功能障礙綜合 征（M O D S）則 預(yù) 后 兇 險。第四頁，共九十頁。第五頁，共九十頁。第六頁，共九十頁。第七頁，共九十頁。肝臟的生理功能肝臟的生理功能 肝功能不全的主肝功能不全的主(Zhu)(Zhu

3、)要表現(xiàn)要表現(xiàn)一物質(zhì)代謝功能一物質(zhì)代謝功能 1糖代謝糖代謝 2蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝 3脂脂(Zhi)肪代謝肪代謝4.水、電解質(zhì)代謝水、電解質(zhì)代謝 5激素代謝激素代謝二凝血功能二凝血功能三生物轉(zhuǎn)化三生物轉(zhuǎn)化(解毒解毒)功能功能 四免疫功能四免疫功能 五分泌和排泄功能五分泌和排泄功能 一物質(zhì)代謝障礙一物質(zhì)代謝障礙1低血糖癥低血糖癥 2低白蛋白血癥低白蛋白血癥、血氨升高、血、血氨升高、血轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 氨酶升高氨酶升高 3脂肪肝脂肪肝、血漿膽固醇酯減少、血漿膽固醇酯減少 4水、電解質(zhì)代謝紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂 5.例如雌激素增多，可引起例如雌激素增多，可引起蜘蛛痣、蜘蛛痣、肝掌及男性乳房發(fā)育肝掌及男性乳房發(fā)育

4、二二出血傾向出血傾向 三三中毒中毒（嚴(yán)重時出現(xiàn)（嚴(yán)重時出現(xiàn)肝性腦病肝性腦病）四四感染感染五五黃疸黃疸 第八頁，共九十頁。各各(Ge)種致肝損傷因素使肝細胞（包括肝實質(zhì)細胞和種致肝損傷因素使肝細胞（包括肝實質(zhì)細胞和枯否細胞）發(fā)生嚴(yán)重損害，使其代謝、分泌、合成、解枯否細胞）發(fā)生嚴(yán)重損害，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機體往往出現(xiàn)毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機體往往出現(xiàn)黃疸黃疸、出血出血、繼發(fā)性感染繼發(fā)性感染、腎功能障礙腎功能障礙、肝性腦病肝性腦病等一系列臨床綜等一系列臨床綜合癥。合癥。肝肝(Gan)功能不全功能不全（hepatic insufficiency）肝功能衰竭肝功能衰竭

5、（hepatic failure）一般是指一般是指肝功能不全的晚期階段肝功能不全的晚期階段。肝功能衰竭的。肝功能衰竭的臨床主要表現(xiàn)為肝昏迷與腎功能衰竭。臨床主要表現(xiàn)為肝昏迷與腎功能衰竭。第九頁，共九十頁。可以是多種因素同時可以是多種因素同時(Shi)致病致病第十頁，共九十頁。（一（一(Yi)(Yi)）缺血缺氧）缺血缺氧 肝臟缺血缺氧導(dǎo)致能量代謝障礙，鈉鉀泵正常功能不能維持，使肝細胞不完(Wan)整及功能受損；缺血再灌注損傷時產(chǎn)生大量氧自由基也可引起肝功能損害。休克；充血性心力衰竭；急性進行性肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。患毙蚤]塞性肝靜脈內(nèi)腔炎（Dudd-Chiari綜合）肝動脈栓塞和化療。第

6、十一頁，共九十頁。（二）感（二）感(Gan)染染 感染是由細菌、真菌、病毒及寄生蟲等感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS）.感染過程中，肝臟作為全身物質(zhì)能量代謝的中心而成為最易受傷的靶器官之(Zhi)一。感染及膿血癥，是急性肝衰竭患者的主要問題。特別是長期呆在ICU的病人有很高的危險性，實際上也是這些患者死亡的最終原因。第十二頁，共九十頁。King”s小組研究提示：每天培養(yǎng)病人的唾液，尿每天培養(yǎng)病人的唾液，尿液，血液，細菌陽性率可達液，血液，細菌陽性率可達90，真菌感染大約，真菌感染大約(Yue)30。最容易感染的部位是肺部，尿道和血液。最容易感染的部位是肺部，尿道和血液。第十三頁，共九十頁。

7、菌(Jun)血癥 15.7其(Qi)他 11.8 肺炎 51 尿道感染 21.6 第十四頁，共九十頁。（三(San)）藥物與有毒物質(zhì) 肝臟是藥物在體內(nèi)代謝的最主要場所最主要場所，很多藥物在體內(nèi)發(fā)揮防治疾病作用的同時會不可避免地影響肝臟的結(jié)構(gòu)與功能，導(dǎo)致各種類型的藥物性肝損害。可分為劑量依賴劑量依賴(Lai)性肝損傷性肝損傷（直接毒性作用，為A型藥物不良反應(yīng)，與藥物過量及體內(nèi)蓄積有關(guān)，如撲熱息痛）和 特異質(zhì)性肝損傷特異質(zhì)性肝損傷（B型藥物不良反應(yīng)，取決于機體對藥物的反應(yīng)）。第十五頁，共九十頁。（四）創(chuàng)傷與手(Shou)術(shù)打擊 文獻報到創(chuàng)傷后急(Ji)性肝損傷發(fā)病率2%-47%。補體激活補體激活、

8、炎癥介質(zhì)釋放炎癥介質(zhì)釋放、毒毒素吸收素吸收及創(chuàng)傷失血性休克創(chuàng)傷失血性休克和缺血再灌注缺血再灌注損傷損傷等一系列病理生理變化，導(dǎo)致全身多臟器功能損害。麻醉、手術(shù)時肝功能可發(fā)生暫時性低下。第十六頁，共九十頁。（五）急性妊(Ren)娠脂肪肝（AFLP）妊娠35周以后發(fā)生的以肝細胞廣泛脂肪浸潤、肝功能衰竭和肝性腦病為牲的臨床綜合征。目前認(rèn)為妊娠后體內(nèi)性體內(nèi)性激素水平激素水平的變化與本病有直接關(guān)系。加之處于應(yīng)激狀態(tài)，使脂肪動(Dong)員和脂肪酸進入肝臟增加，肝內(nèi)三酰甘油合成增加，糖砂儲備減少，均有利于脂肪在肝細胞內(nèi)沉積。第十七頁，共九十頁。（六）肝移植及部分肝葉（六）肝移植及部分肝葉(Ye)切切除除

9、移植肝臟的儲備功能極差；急性(Xing)移植物排斥反應(yīng)；肝動脈血栓形成伴或不伴門靜脈或肝靜脈血栓；手術(shù)切除正常肝臟70%-80%可以導(dǎo)致AHF。第十八頁，共九十頁。（七）其(Qi)他 文獻報道高熱41持續(xù)6小時肝臟即可出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變，主要發(fā)病機制為肝臟循環(huán)功能障礙，DIC以及高熱對肝細胞的(De)直接毒性作用。第十九頁，共九十頁。*Introduction*環(huán)環(huán)(Huan)(Huan)境境因素因素肝肝(Gan)(Gan)損傷損傷肝臟病變肝臟病變遺傳因素遺傳因素肝炎病毒肝炎病毒酒精酒精化學(xué)物質(zhì)化學(xué)物質(zhì)好轉(zhuǎn)、痊愈好轉(zhuǎn)、痊愈重型重型遷延、遷延、進展進展廣泛肝細胞廣泛肝細胞壞死壞死肝硬變肝硬變第二十頁

10、，共九十頁。肝臟肝臟病變病變重型重型遷延遷延進展進展廣泛肝細廣泛肝細胞壞死胞壞死肝硬變肝硬變肝功能衰肝功能衰(Shuai)(Shuai)竭竭肝肝(Gan)(Gan)功能功能不全不全肝功能衰竭肝功能衰竭肝性器質(zhì)性腎肝性器質(zhì)性腎衰竭衰竭肝昏迷肝昏迷肝性功能性腎肝性功能性腎衰竭衰竭肝性腦病肝性腦病*Introduction*（肝腎綜合征）（肝腎綜合征）第二十一頁，共九十頁。機制小機制小(Xiao)結(jié)結(jié) 總的來說，是原發(fā)性損害與繼發(fā)性損害兩個方面。肝細胞急劇壞死肝細胞急劇壞死的同時肝細胞的再生能肝細胞的再生能力不足力不足以以進行代償是AHI/AHF發(fā)生的基(Ji)礎(chǔ)。肝細胞通過凋亡和壞死發(fā)生死亡。第二

11、十二頁，共九十頁。1、全身癥狀全身癥狀2、消化道癥狀、消化道癥狀3、凝血機制異常、凝血機制異常、4、肝性腦病、肝性腦病5、肝腎綜、肝腎綜(Zong)合征合征6、腦水腫、腦水腫7、循環(huán)功能障礙、循環(huán)功能障礙8、肺損傷與低氧血癥、肺損傷與低氧血癥9、內(nèi)環(huán)境紊亂、內(nèi)環(huán)境紊亂第二十三頁，共九十頁。第二十四頁，共九十頁。第二十五頁，共九十頁。第二十六頁，共九十頁。第二十七頁，共九十頁。肝性腦病是肝性腦病是的、的、的的綜合癥，其綜合癥，其(Qi)(Qi)主要主要。肝性腦病是各種嚴(yán)重肝病的并發(fā)癥，而患肝性腦病是各種嚴(yán)重肝病的并發(fā)癥，而患者陷入嚴(yán)重昏迷狀態(tài)常常是疾病的終末表現(xiàn)。者陷入嚴(yán)重昏迷狀態(tài)常常是疾病的終

12、末表現(xiàn)。Concept第二十八頁，共九十頁。Classification內(nèi)源性肝性腦病內(nèi)源性肝性腦病 常由重型肝炎重型肝炎所引起，肝細胞多發(fā)生廣泛的變性、壞死或嚴(yán)重的脂肪變性，患者經(jīng)短期興奮、躁動等譫妄狀態(tài)后很快進入深昏迷，常在數(shù)日內(nèi)死亡。血氨水平大多正常(59molL)。故也稱為急性暴發(fā)性肝性腦病。外源性肝性腦病外源性肝性腦病 常見于肝硬化患者或門體性腦病者肝硬化患者或門體性腦病者（門腔靜脈間有手術(shù)分流或自然形成的側(cè)支循環(huán)，使門靜脈血中的有毒物質(zhì)繞過肝臟，進人體循環(huán)，結(jié)果導(dǎo)致中樞經(jīng)系統(tǒng)的機能障礙），它常因口服鎮(zhèn)靜劑或利(Li)尿劑、胃腸道出血、攝入蛋白質(zhì)過多、抽取腹水、外科手術(shù)及并發(fā)感染等誘

13、發(fā)。去除這些誘因腦病常能改善，故也稱慢性復(fù)發(fā)性肝性腦病。第二十九頁，共九十頁。常見的誘發(fā)因(Yin)素（precipitating factors）上消化道出上消化道出(Chu)(Chu)血和不適當(dāng)?shù)牡鞍罪嬍逞筒贿m當(dāng)?shù)牡鞍罪嬍忱騽├騽?止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉藥的使用不當(dāng)止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉藥的使用不當(dāng) 腎功能衰竭腎功能衰竭 感染感染 便秘便秘其它其它第三十頁，共九十頁。圖：圖：門門(Men)靜脈與腔靜脈之間的交通支靜脈與腔靜脈之間的交通支胃胃(Wei)底、食底、食管下段交通管下段交通支支直腸下段、直腸下段、肛管交通支肛管交通支前腹壁交前腹壁交通支通支腹膜后交腹膜后交通支通支臍旁臍旁V V胃冠狀胃冠

14、狀V V胃短胃短V V腸系膜下腸系膜下V V第三十一頁，共九十頁。肝性腦病是在肝性腦病是在嚴(yán)重肝臟病變的基礎(chǔ)上嚴(yán)重肝臟病變的基礎(chǔ)上，由由(You)(You)多多種毒素引起的對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合性中毒作用種毒素引起的對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合性中毒作用，以及因機體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂而導(dǎo)致的中樞神經(jīng)功能紊亂以及因機體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂而導(dǎo)致的中樞神經(jīng)功能紊亂的綜合征。的綜合征。GABA&HE Integrative mechanism第三十二頁，共九十頁。嚴(yán)重肝嚴(yán)重肝(Gan)(Gan)臟疾病時，血氨升高的原臟疾病時，血氨升高的原因和機制因和機制 1 1）氨清除不足）氨清除不足 2 2）產(chǎn)氨增加）產(chǎn)氨增加 氨對

15、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用 1 1）氨干擾腦細胞的能量代謝）氨干擾腦細胞的能量代謝 2 2）影響腦內(nèi)正常神經(jīng)遞質(zhì)的生成和平衡）影響腦內(nèi)正常神經(jīng)遞質(zhì)的生成和平衡 3 3）對神經(jīng)元細胞膜的直接抑制作用）對神經(jīng)元細胞膜的直接抑制作用 氨(An)中毒學(xué)說（Ammonia intoxication）第三十三頁，共九十頁。當(dāng)肝功能障礙和門靜脈血繞肝臟分流時，當(dāng)肝功能障礙和門靜脈血繞肝臟分流時，腸腸道內(nèi)產(chǎn)生的某些胺類未經(jīng)肝臟解毒道內(nèi)產(chǎn)生的某些胺類未經(jīng)肝臟解毒，便，便由血液進由血液進(Jin)(Jin)入中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)的腎上腺素能神經(jīng)元內(nèi)入中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)的腎上腺素能神經(jīng)元內(nèi)，形成

16、假性神經(jīng)遞質(zhì)形成假性神經(jīng)遞質(zhì)（false neurotransmitter），），即即羥苯乙醇胺和苯乙醇胺羥苯乙醇胺和苯乙醇胺，取代了正常的神經(jīng)遞質(zhì)取代了正常的神經(jīng)遞質(zhì)，使使神經(jīng)突觸部位神經(jīng)突觸部位沖動傳遞發(fā)生障礙沖動傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙并導(dǎo)致肝性腦病。系統(tǒng)的功能障礙并導(dǎo)致肝性腦病。假(Jia)性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說（False neurotransmisson）第三十四頁，共九十頁。肝性(Xing)腦病患者血漿氨基酸失衡的原因和機制 血漿氨基酸失衡與肝性腦病發(fā)病的關(guān)系 血漿氨基(Ji)酸失衡學(xué)說（Amino acid imbalance）第三十五頁，共九十頁。肝功能

17、衰竭時，肝功能衰竭時，肝臟對來自肝臟對來自(Zi)(Zi)腸道細菌產(chǎn)生腸道細菌產(chǎn)生的的GABAGABA攝取和滅活降低攝取和滅活降低，使血液中，使血液中 GABAGABA濃度升高；濃度升高；而且肝功能衰竭時，血腦屏障對而且肝功能衰竭時，血腦屏障對 GABAGABA的通透性增的通透性增加，因此加，因此血液中血液中 GABAGABA可以進入腦內(nèi)可以進入腦內(nèi)，與突觸后膜，與突觸后膜上的上的GABAGABA受體結(jié)合，從而受體結(jié)合，從而引起細胞外引起細胞外ClCl 內(nèi)流內(nèi)流，使神經(jīng)元呈超極化阻滯狀態(tài)使神經(jīng)元呈超極化阻滯狀態(tài)，最終造成中樞神經(jīng)系，最終造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制而引發(fā)肝性腦病。統(tǒng)功能抑制而引發(fā)肝

18、性腦病。GABA學(xué)(Xue)說（Gamma-amino butyric acid and encephalopathy）第三十六頁，共九十頁。神神(Shen)(Shen)經(jīng)毒物協(xié)同學(xué)說經(jīng)毒物協(xié)同學(xué)說（Integrative mechanism）綜合學(xué)說是對氨中毒學(xué)說的補充和發(fā)綜合學(xué)說是對氨中毒學(xué)說的補充和發(fā)展，這一學(xué)說闡明了氨對腦組織氨基酸代展，這一學(xué)說闡明了氨對腦組織氨基酸代謝的影響，也把氨中毒學(xué)說與氨基酸失衡、謝的影響，也把氨中毒學(xué)說與氨基酸失衡、GABAGABA學(xué)說及假性神經(jīng)學(xué)說及假性神經(jīng)(Jing)(Jing)遞質(zhì)學(xué)說聯(lián)系了起遞質(zhì)學(xué)說聯(lián)系了起來。來。第三十七頁，共九十頁。決定和影決定和

19、影(Ying)響肝性腦病發(fā)生發(fā)展的因素響肝性腦病發(fā)生發(fā)展的因素 肝性(Xing)腦病發(fā)生的決定性(Xing)因素 神經(jīng)毒質(zhì)氨氨苯乙醇胺、羥苯乙醇胺苯乙醇胺、羥苯乙醇胺5-5-羥色胺羥色胺 硫醇硫醇（抑制神經(jīng)細胞膜抑制神經(jīng)細胞膜 Na+-k+-ATP酶，干擾線粒酶，干擾線粒 體的電子傳遞以及抑制腦內(nèi)氨的解毒體的電子傳遞以及抑制腦內(nèi)氨的解毒）短鏈脂肪酸短鏈脂肪酸（干擾神經(jīng)后電位，即影響神經(jīng)興奮干擾神經(jīng)后電位，即影響神經(jīng)興奮 后的恢復(fù)過程后的恢復(fù)過程）酚類酚類（抑制多種酶的活性抑制多種酶的活性）其它其它第三十八頁，共九十頁。尿(Niao)素AANH3NH3NH3 鳥(Niao)AA瓜AA精AA尿素N

20、H3 干擾能量代謝改變神經(jīng)遞質(zhì)抑制神經(jīng)細胞膜腎腎腦腦體循環(huán)體循環(huán)肝肝腸腸側(cè)側(cè)支支循循環(huán)環(huán)其它組織其它組織產(chǎn)產(chǎn)NH3第三十九頁，共九十頁。谷氨(An)酸谷氨酰(Xian)胺酮戊二酸氨基丁酸檸檬酸草酰乙酸琥珀酸NH3ATPADPNADNADHNH3丙酮酸乙酰輔酶A乙酰膽堿膽堿 NADHNAD氨對腦組織的毒性作用 NH3第四十頁，共九十頁。苯(Ben)丙AA酪(Lao)AA苯乙胺酪胺苯乙胺酪胺MAO苯乙胺 酪胺 苯乙醇胺羥苯乙醇胺酪胺 苯乙胺 第四十一頁，共九十頁。CH2CHCOOHNH2CH2CHCOOHNH2HOCH2CHCOOHNH2HOHOCH2CH2NH2HOHOOHCH2CHCOOHNH

21、2HOCH2CH2NH2HOHOCH2CH2NH2HOCH2CH2NH2HOOHCH2CH2NH2CH2CH2NH2OH假性神經(jīng)(Jing)遞質(zhì)正常神經(jīng)(Jing)遞質(zhì)羥化酶羥化酶羥化酶羥化酶脫羧酶脫羧酶脫羧酶酪氨酸多巴酪氨酸酪胺苯丙氨酸苯乙胺第四十二頁，共九十頁。芳香(Xiang)族AA芳(Fang)香族AA芳香族AA 代謝胰島素胰高血糖素支鏈AA 胰島素 胰高血糖素 芳香族AA苯丙AA酪AA色AA苯乙醇胺羥苯乙醇胺5羥色胺支鏈AA其它來源芳香族AA BCAAAAA第四十三頁，共九十頁。谷(Gu)AA氨基(Ji)丁酸代謝氨基丁酸氨基丁酸 氨基丁酸 抑制腦功能第四十四頁，共九十頁。發(fā)病發(fā)病(B

22、ing)(Bing)機制機制氨(An)中毒學(xué)說假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基丁酸/苯二氮（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說氨基酸代謝不平穩(wěn)學(xué)說 未完全明了。一般認(rèn)為產(chǎn)生肝性腦病的病理生理基礎(chǔ)是肝細胞功能衰竭及門腔靜脈之間有手術(shù)造成的或自然形成的側(cè)枝分流。其發(fā)病機制的學(xué)說主要有：錳的毒性第四十五頁，共九十頁。氨中毒氨中毒(Du)(Du)學(xué)說學(xué)說 血氨生成過多和（或）肝代謝清除過少是造成本病血氨升高的原血氨生成過多和（或）肝代謝清除過少是造成本病血氨升高的原因。前者可由食入過多含氮食物和藥物，在腸道轉(zhuǎn)化而來，也可是腎前因。前者可由食入過多含氮食物和藥物，在腸道轉(zhuǎn)化而來，也可是腎前性與腎性氮質(zhì)血癥時，血中尿素彌散至腸

23、腔，經(jīng)腸菌作用尿素酶水解而性與腎性氮質(zhì)血癥時，血中尿素彌散至腸腔，經(jīng)腸菌作用尿素酶水解而產(chǎn)生。后者多因肝衰竭時，肝將氨合成尿素的能力減退或喪失所致。門產(chǎn)生。后者多因肝衰竭時，肝將氨合成尿素的能力減退或喪失所致。門體分流則為氨未經(jīng)肝解毒而直接進入體循環(huán)使血氨升高。氨的毒性作用體分流則為氨未經(jīng)肝解毒而直接進入體循環(huán)使血氨升高。氨的毒性作用主要是通過抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶主要是通過抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A A生成而干擾三羧酸循生成而干擾三羧酸循環(huán)，以及腦在去環(huán)，以及腦在去(Qu)(Qu)氨過程中消耗大量的三羧酸循環(huán)中間產(chǎn)物氨過程中消耗大量的三羧酸循環(huán)中間產(chǎn)物酮戊二酮戊二酸，干

24、擾腦的能量代謝而影響腦細胞的功能。酸，干擾腦的能量代謝而影響腦細胞的功能。第四十六頁，共九十頁。臨床表臨床表(Biao)(Biao)現(xiàn)現(xiàn)一期（前驅(qū)期）二期（昏迷前期）三期（昏睡期）四期（昏迷期）各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊，病情發(fā)展或經(jīng)治療好轉(zhuǎn)時，程度可進級或退級。第四十七頁，共九十頁。Clinical manifestation明顯異常明顯異常(Chang)(Chang)極慢極慢波波 深昏迷時，各種反射消失，肌深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔張力降低，瞳孔(Kong)(Kong)常散大，常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。換氣過度。神志

25、完全喪失，不神志完全喪失，不能喚醒能喚醒 四期四期（昏迷期）（昏迷期）有異常波形有異常波形,對稱性對稱性慢慢波波 各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重以昏睡和精神錯亂以昏睡和精神錯亂為主為主 三期三期（昏睡期）（昏睡期）特征性異常特征性異常對稱性對稱性慢慢波波 有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝痙攣及進、肌張力增高、踝痙攣及BabinskiBabinski征陽性等。征陽性等。撲翼樣震顫撲翼樣震顫存在存在。可出現(xiàn)不隨意運動及運動。可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)。失調(diào)。以意識錯亂、睡以意識錯亂、睡眠障礙、行為失眠障礙、行為失常為主常為主 二期二期（昏迷前期）

26、（昏迷前期）多數(shù)正常多數(shù)正?？捎袚湟砜捎袚湟?擊擊)樣震顫樣震顫輕度性格改變和行輕度性格改變和行為失常為失常 一期一期（前驅(qū)期）（前驅(qū)期）腦電圖腦電圖 神經(jīng)體征神經(jīng)體征 精神狀態(tài)精神狀態(tài) 分期分期第四十八頁，共九十頁。實實(Shi)(Shi)驗室及其他檢查驗室及其他檢查 正常人空腹血氨正常人空腹血氨(An)(An)為為400400700g/L700g/L，空腹動脈血氨比較穩(wěn)定。慢性，空腹動脈血氨比較穩(wěn)定。慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病病人多有血肝性腦病尤其是門體分流性腦病病人多有血氨增高；而急性肝衰竭所致腦病的血氨多正氨增高；而急性肝衰竭所致腦病的血氨多正常。常。血氨測定第四十九頁，共九十頁

27、。治療要治療要(Yao)(Yao)點點去除誘因：避免誘發(fā)和加重肝性腦?。裕p少腸內(nèi)毒物的生成和吸收促進有毒物質(zhì)的代謝消除，糾正氨基酸代謝紊亂其他對癥治療 尚無特效治療，應(yīng)采取綜合措施。肝移植：是治療各類終末期肝病的有效方法（略）第五十頁，共九十頁。減少腸內(nèi)毒物的生成和減少腸內(nèi)毒物的生成和(He)(He)吸收吸收 飲食飲食：嚴(yán)禁蛋白質(zhì)攝入，每天供給熱量至少：嚴(yán)禁蛋白質(zhì)攝入，每天供給熱量至少5.05.06.7kJ6.7kJ和足量的維和足量的維生素，以糖類為主要食物。待神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至生素，以糖類為主要食物。待神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至404060g/d60g/d，以植物蛋白為主

28、。以植物蛋白為主。灌腸或?qū)a灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)，可用生理：清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，口服或鼻飼鹽水或弱酸性溶液灌腸，口服或鼻飼3333硫酸鎂導(dǎo)瀉。對急性門體分硫酸鎂導(dǎo)瀉。對急性門體分流性腦病昏迷者首選流性腦病昏迷者首選66.766.7的乳果糖的乳果糖500ml500ml灌腸。灌腸。抑制腸道細菌的生長抑制腸道細菌的生長：短期口服新霉素：短期口服新霉素2 24g/d4g/d或甲硝唑或甲硝唑0.2g0.2g，每天每天4 4次。次。第五十一頁，共九十頁。促進有毒物質(zhì)的代謝消除，糾正促進有毒物質(zhì)的代謝消除，糾正氨氨(An)(An)基酸代謝紊

29、亂基酸代謝紊亂使用降氨藥物使用降氨藥物：谷氨酸鉀或谷氨酸鈉每次：谷氨酸鉀或谷氨酸鈉每次4 4支，加入葡萄糖液支，加入葡萄糖液中靜脈滴注，每天中靜脈滴注，每天1 12 2次。注意尿少時少用鉀，明顯腹水和水腫時次。注意尿少時少用鉀，明顯腹水和水腫時慎用鈉劑。慎用鈉劑。支鏈氨基酸支鏈氨基酸：可口服或靜脈輸注支鏈氨基酸為主的混合液，：可口服或靜脈輸注支鏈氨基酸為主的混合液，對恢復(fù)正氮平衡有效。對恢復(fù)正氮平衡有效。GABA/BZGABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑復(fù)合受體拮抗劑：如荷包牡丹堿，：如荷包牡丹堿，BZBZ受體的拮抗劑受體的拮抗劑有氟馬西尼?？裳杆俑纳聘涡阅X病癥狀。但有氟馬西尼?？裳杆俑纳聘涡阅X病癥狀

30、。但(Dan)(Dan)荷包牡丹堿副作用荷包牡丹堿副作用大，不能用于臨床。大，不能用于臨床?；钚蕴?、樹脂活性炭、樹脂：可清除血氨，有一定療效。：可清除血氨，有一定療效。第五十二頁，共九十頁。支鏈支鏈(Lian)(Lian)氨基酸氨基酸 不能耐受蛋白質(zhì)食物，可口服或不能耐受蛋白質(zhì)食物，可口服或(Huo)(Huo)靜脈輸注支鏈氨基酸為主靜脈輸注支鏈氨基酸為主的混合液，對恢復(fù)病人的正氮平衡有效。的混合液，對恢復(fù)病人的正氮平衡有效。第五十三頁，共九十頁。GABA/BZGABA/BZ復(fù)合受體拮抗復(fù)合受體拮抗(Kang)(Kang)劑劑 GABA GABA受體拮受體拮(Jie)(Jie)抗劑如荷包牡丹堿，

31、抗劑如荷包牡丹堿，BZBZ受體的拮抗劑有氟馬西受體的拮抗劑有氟馬西尼?？裳杆俑纳聘涡阅X病癥狀。但荷包牡丹堿副作用大，不能用于尼?？裳杆俑纳聘涡阅X病癥狀。但荷包牡丹堿副作用大，不能用于臨床。臨床。第五十四頁，共九十頁?；钚蕴炕钚蕴?Tan)(Tan)、樹脂、樹脂 用活性炭、樹用活性炭、樹(Shu)(Shu)脂灌流可清除血氨，對于肝性腦病有一定的療脂灌流可清除血氨，對于肝性腦病有一定的療效。效。第五十五頁，共九十頁。其他對癥治其他對癥治(Zhi)(Zhi)療療 糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，每天入液總量糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，每天入液總量(Liang)(Liang)以不超過以不超過2

32、 500m12 500m1為宜。肝硬化腹水病人的入液量約為前一日尿量加為宜。肝硬化腹水病人的入液量約為前一日尿量加1 1 000m1000m1，以免血液稀釋、血鈉過低而加重昏迷。及時糾正低鉀和堿中毒。，以免血液稀釋、血鈉過低而加重昏迷。及時糾正低鉀和堿中毒。保護腦細胞功能。保護腦細胞功能。保持呼吸道通暢。保持呼吸道通暢。防治腦水腫。防治腦水腫。第五十六頁，共九十頁。第五十七頁，共九十頁。肝腎綜肝腎綜(Zong)合征合征（Hepatorenal syndrome HRS）肝腎肝腎(Shen)(Shen)綜合征是指綜合征是指肝硬化患者在失代肝硬化患者在失代償期所發(fā)生的功能性腎功能衰竭償期所發(fā)生的功

33、能性腎功能衰竭（又稱肝（又稱肝性功能性腎衰竭）。性功能性腎衰竭）。肝腎綜合征的肝腎綜合征的主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)為：失代償性：失代償性肝硬化患者，有黃疸、肝脾腫大、低白蛋肝硬化患者，有黃疸、肝脾腫大、低白蛋白血癥及門脈高壓癥狀，少尿與氮質(zhì)血癥白血癥及門脈高壓癥狀，少尿與氮質(zhì)血癥突然或逐漸發(fā)生。突然或逐漸發(fā)生。第五十八頁，共九十頁。Pathogenesis of HRS 肝(Gan)硬化失代償肝功能(Neng)障礙門脈高壓 腹水胃腸道出血血液淤積在腹腔臟器有效循環(huán)血量 交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng) 腎素一血管緊張素系統(tǒng) 內(nèi)毒素血癥激肽釋放酶激肽 PGE2PGE2 TXA2 TXA2 LTsLTs GFR(腎小

34、球腎小球濾過率濾過率)肝腎綜合征肝腎綜合征第五十九頁，共九十頁。肝腎綜合征肝腎綜合征(Zheng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)1.進行性肝功能衰竭進行性肝功能衰竭伴門靜脈高壓門靜脈高壓；2.腎小球濾過率降低腎小球濾過率降低，血尿素血尿素(Su)氮氮、肌酐升高肌酐升高；3.排除低血容量休克，藥物性腎中毒，細菌性感染，腎小球炎等其他原因引起的腎衰竭；4.停用利尿劑和擴張血容量后，腎功能無顯著改善；5.超聲波檢查無尿路梗阻和腎實質(zhì)性病變。第六十頁，共九十頁。肝腎綜合肝腎綜合(He)征次要診斷標(biāo)準(zhǔn)征次要診斷標(biāo)準(zhǔn)1.尿量500ml/d;2.尿鈉 10mmol/L;3.尿滲透壓 血漿滲透壓；4.尿紅細胞(Ba

35、o)50個/HP,尿蛋白 500mg/24h;5.血鈉 130mmol/L;第六十一頁，共九十頁。第六十二頁，共九十頁。第六十三頁，共九十頁。第六十四頁，共九十頁。MODS 可能與肝衰竭導(dǎo)致毒素大量蓄積、內(nèi)毒素-細胞因子軸損傷和血液動力學(xué)紊亂有(You)關(guān)。第六十五頁，共九十頁。消化道癥狀 黃疸短期內(nèi)進行性加重 凝血功能障礙、出血傾向，PTA小于等于40%，INR大于等于1.5 AST大于2倍正常值 肝(Gan)臟進行性縮小急性肝衰急性肝衰(Shuai)竭診斷竭診斷第六十六頁，共九十頁。MODS 可(Ke)能與肝衰竭導(dǎo)致毒素大量蓄積、內(nèi)毒素-細胞因子軸損傷和血液動力學(xué)紊亂有關(guān)。第六十七頁，共九

36、十頁。l膽紅素膽紅素l膽汁酸膽汁酸l膽固醇膽固醇l堿性磷酸酶堿性磷酸酶l谷氨酰轉(zhuǎn)移酶谷氨酰轉(zhuǎn)移酶l谷氨酰轉(zhuǎn)肽谷氨酰轉(zhuǎn)肽(Tai)酶酶l血清亮氨酸氨基血清亮氨酸氨基 肽酶肽酶l蛋白質(zhì)（白蛋白、蛋白質(zhì)（白蛋白、球蛋白、前球蛋白、前(Qian)蛋白）蛋白）l凝血因子與凝血凝血因子與凝血 物質(zhì)物質(zhì)l脂質(zhì)和脂蛋白脂質(zhì)和脂蛋白 代謝代謝l代謝代謝l膽堿酯酶膽堿酯酶l血氨血氨l?；D(zhuǎn)移酶?；D(zhuǎn)移酶l轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶（GPT/GOT）lALT/AST及及 其同工酶其同工酶lLDH及其同工酶及其同工酶l乳酸脫氨酶（乳酸脫氨酶（ADA 及其同工酶及其同工酶l血清谷胱甘肽血清谷胱甘肽-s-芳香基轉(zhuǎn)移酶芳香基轉(zhuǎn)移酶（GS

37、T）l谷氨酸脫氨酶谷氨酸脫氨酶l血清血清球蛋白球蛋白l免疫球蛋白免疫球蛋白l補體補體第六十八頁，共九十頁。ALT(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶)；AST(門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶)。分布次序：ALT 肝腎心肌肉AST 心肝 肌肉 腎酶活性下降可以是疾病恢復(fù)的表現(xiàn)，也可提示預(yù)后嚴(yán)重（酶膽分離酶膽分離現(xiàn)象：肝細胞大量壞死現(xiàn)象：肝細胞大量壞死無能力產(chǎn)生轉(zhuǎn)氨酶，血無能力產(chǎn)生轉(zhuǎn)氨酶，血(Xue)清中清中ALT可輕度升可輕度升高，而黃疸升高明顯高，而黃疸升高明顯）乳酸脫氫酶及其同工酶肝病時其同工酶LDH5增加為主且LDH5 LDH4心肌病變時LDH1為主。肝細胞損傷監(jiān)肝細胞損傷監(jiān)(Jian)測測第六十九頁，共九十頁。第七十頁，共九

38、十頁。第七十一頁，共九十頁。第七十二頁，共九十頁。第七十三頁，共九十頁。第七十四頁，共九十頁。第七十五頁，共九十頁。第七十六頁，共九十頁。第七十七頁，共九十頁。第七十八頁，共九十頁。第七十九頁，共九十頁。第八十頁，共九十頁。第八十一頁，共九十頁。第八十二頁，共九十頁。第八十三頁，共九十頁。第八十四頁，共九十頁。正常正常(Chang)胃底彎胃底彎窿部窿部圖圖No.4：有部分病人可以清晰見到脾臟壓跡，呈外壓性隆：有部分病人可以清晰見到脾臟壓跡，呈外壓性隆起，突出于胃腔內(nèi)，初起，突出于胃腔內(nèi)，初(Chu)學(xué)者易誤診為腫物。學(xué)者易誤診為腫物。No.4第八十五頁，共九十頁。圖圖No.1：呈蚯蚓狀：呈蚯蚓

39、狀(Zhuang)或息肉樣，紫藍色不顯著，若被或息肉樣，紫藍色不顯著，若被誤為息肉而取活組織，常會引起大出血。誤為息肉而取活組織，常會引起大出血。胃底部胃底部(Bu)靜脈曲張靜脈曲張No.1第八十六頁，共九十頁。圖圖No.2：在胃鏡：在胃鏡(Jing)檢查中，胃體部靜脈曲張很少見到。圖中曲檢查中，胃體部靜脈曲張很少見到。圖中曲張的靜脈迂曲密布，呈紫藍色。張的靜脈迂曲密布，呈紫藍色。胃體胃體(Ti)部靜脈曲張部靜脈曲張No.2第八十七頁，共九十頁。圖圖No.3：曲張的靜脈呈結(jié)節(jié)息肉樣隆起，酷似胃底：曲張的靜脈呈結(jié)節(jié)息肉樣隆起，酷似胃底(Di)腫物。腫物。胃底部靜脈曲張胃底部靜脈曲張活動出活動出(

40、Chu)血血No.3第八十八頁，共九十頁。通食管通食管(Guan)氣氣囊囊通胃氣通胃氣(Qi)囊囊圖：三腔管壓迫止血法圖：三腔管壓迫止血法第八十九頁，共九十頁。內(nèi)容(Rong)總結(jié)急性肝衰竭診療及護理。肝功能衰竭的臨床主要表現(xiàn)為肝昏迷與腎功能衰竭。特異質(zhì)性肝損傷（B型藥物不良反應(yīng)，取決于機體對藥物的反應(yīng)）。補體激活、炎癥介質(zhì)釋放、毒素吸收及創(chuàng)傷失血性休克和缺血再灌注損傷等一系列病理生理變化，導(dǎo)致全身多臟器功能損害?？偟膩碚f，是原發(fā)性損害與繼發(fā)性損害兩個方面。去除這些誘因腦病常能改善，故也稱慢性復(fù)發(fā)性肝性腦病。肝性腦病發(fā)生的決定性因素 神經(jīng)(Jing)毒質(zhì)。苯乙醇胺、羥苯乙醇胺。短鏈脂肪酸（干擾神經(jīng)(Jing)后電位，即影響神經(jīng)(Jing)興奮。氨基丁酸/苯二氮（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說。血氨生成過多和（或）肝代謝清除過少是造成本病血氨升高的原因。門體分流則為氨未經(jīng)(Jing)肝解毒而直接進入體循環(huán)使血氨升高。慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病病人多有血氨增高。血清谷胱甘肽-s-第九十頁，共九十頁。