病理生理學(xué)：第四章酸堿平衡紊亂

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1、第四章第四章 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂Acid-base disturbanceAcid-base disturbanceCopyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 2 掌握：掌握：1.四種單純性四種單純性酸堿平衡紊亂類型的酸堿平衡紊亂類型的概念、血概念、血 氣分析參數(shù)、機(jī)體的代償調(diào)節(jié)氣分析參數(shù)、機(jī)體的代償調(diào)節(jié) 2.代謝性酸中毒和代謝性堿中毒代謝性酸中毒和代謝性堿中毒的原因和機(jī)的原因和機(jī) 制以及對(duì)機(jī)體的影響制以及對(duì)機(jī)體的影響 3.混合性酸堿平衡紊亂的判斷混合性酸堿平衡紊亂的判斷熟悉：熟悉：1.酸

2、堿平衡的調(diào)節(jié)（血液的緩沖作用、肺、酸堿平衡的調(diào)節(jié)（血液的緩沖作用、肺、腎、組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用）腎、組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用）2.常用檢測(cè)指標(biāo)及意義常用檢測(cè)指標(biāo)及意義 3.呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的原因和機(jī)呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的原因和機(jī) 制以及對(duì)機(jī)體的影響制以及對(duì)機(jī)體的影響學(xué)習(xí)要求：學(xué)習(xí)要求：Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 3酸堿平衡及酸堿平衡紊亂酸堿平衡及酸堿平衡紊亂酸堿平衡：酸堿平衡：機(jī)體處理機(jī)體處理酸堿物質(zhì)的含量和比酸堿物質(zhì)的含量和比例，以維持例，以維持pH值在恒值在恒定范圍內(nèi)

3、的過程。定范圍內(nèi)的過程。酸堿平衡紊亂：酸堿平衡紊亂：多種多種因素引起酸堿負(fù)荷過因素引起酸堿負(fù)荷過度或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙所度或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙所致的體液酸堿度穩(wěn)定致的體液酸堿度穩(wěn)定性破壞。性破壞。Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 4第一節(jié) 酸堿概念、來源及調(diào)節(jié)酸與堿的概念及來源酸與堿的概念及來源（一）（一）酸酸(acid):釋釋放放H+的物質(zhì)的物質(zhì)揮發(fā)酸揮發(fā)酸(volatile acid)經(jīng)肺排出經(jīng)肺排出 碳酸碳酸固定酸固定酸(fixed acid)經(jīng)腎排出經(jīng)腎排出硫酸、磷酸、尿酸硫酸、磷酸、尿酸

4、;丙酮酸、乳酸丙酮酸、乳酸（二）（二）堿堿(base):接接受受H+的物質(zhì)的物質(zhì)rPHHPr442HPOHPOH332HCOHCOH34NHHNHCopyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 5酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 6 H+負(fù)荷負(fù)荷 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 呼吸緩沖呼吸緩沖 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 腎排腎排H+緩沖緩沖 緩沖緩沖 作用作用 立刻立刻 數(shù)數(shù)min至

5、至 34h 數(shù)數(shù)h 數(shù)數(shù)h 至數(shù)至數(shù)d 酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 7血液緩沖系統(tǒng)的作用血液緩沖系統(tǒng)的作用緩沖系統(tǒng)：由弱酸及相對(duì)應(yīng)的緩沖堿組成。緩沖系統(tǒng)：由弱酸及相對(duì)應(yīng)的緩沖堿組成。具有緩沖酸堿的能力。具有緩沖酸堿的能力。碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng) 含量相對(duì)穩(wěn)定含量相對(duì)穩(wěn)定HCO3-與與H2CO3的濃度比決定血的濃度比決定血pH高低高低1.緩沖能力強(qiáng)：緩沖能力強(qiáng)：通過肺排出通過肺排出CO2通過腎臟重吸收通過腎臟重吸收 NaHCO32.主要緩沖固定

6、酸主要緩沖固定酸Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 8蛋白質(zhì)緩沖系統(tǒng)蛋白質(zhì)緩沖系統(tǒng) 存在于血漿和細(xì)胞內(nèi)存在于血漿和細(xì)胞內(nèi) Pr-/HPr 血液緩沖系統(tǒng)的作用血液緩沖系統(tǒng)的作用血紅蛋白緩沖對(duì)血紅蛋白緩沖對(duì) 在紅細(xì)胞內(nèi)在紅細(xì)胞內(nèi)緩沖揮發(fā)酸緩沖揮發(fā)酸 Hb-/HHb,HbO2-/HHbO2 磷酸鹽緩沖系統(tǒng)磷酸鹽緩沖系統(tǒng) 在腎和細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用在腎和細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用 H+HPO42-H2PO4-OH-+H2PO4-H2O+HPO42-Copyright Dept.of Pathophysiology

7、,N.Bethune college of medical sciences 9肺的調(diào)節(jié)作用肺的調(diào)節(jié)作用呼出呼出CO2調(diào)節(jié)血液中調(diào)節(jié)血液中H2CO3的濃度的濃度特點(diǎn)：特點(diǎn)：作用較快；代償能力大作用較快；代償能力大1.中樞調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)(central control)PaCO2腦脊液腦脊液H+中樞化學(xué)感受器中樞化學(xué)感受器呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng) CO2呼出呼出PaCO2 80mmHg CO2麻醉麻醉2.外周調(diào)節(jié)外周調(diào)節(jié)(peripheral regulation)pH、PaO2、PaCO2外周化學(xué)感受器外周化學(xué)感受器呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)CO2呼出呼出主動(dòng)脈體和頸動(dòng)脈體主動(dòng)脈體和頸動(dòng)脈體Copyright D

8、ept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 10組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的離子交換細(xì)胞內(nèi)外的離子交換 紅細(xì)胞、肌細(xì)胞、骨細(xì)胞紅細(xì)胞、肌細(xì)胞、骨細(xì)胞H+-Na+K+-Na+H+-K+HCO3-Cl-骨鹽緩沖骨鹽緩沖 慢性代酸慢性代酸 Ca3(PO4)2+4 H+3Ca2+2H2PO4-腎衰病人腎衰病人易患骨病易患骨病Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 11腎臟的調(diào)節(jié)腎臟的調(diào)節(jié)1近曲小管的近曲小管的Na

9、+-H+交換交換 腎小球?yàn)V過的腎小球?yàn)V過的HCO3-，85%在近曲小管被重吸收。在近曲小管被重吸收。排酸保堿排酸保堿Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 12CACACopyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 13腎臟的調(diào)節(jié)腎臟的調(diào)節(jié)2遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管HCO3-重吸收重吸收 遠(yuǎn)端酸化作用遠(yuǎn)端酸化作用通過遠(yuǎn)曲小管和集合管的通過遠(yuǎn)曲小管和集合管的閏細(xì)胞分泌閏細(xì)胞分泌H+，使腎小，使腎小管中管中H

10、PO42-減少，減少，H2PO4-增多。增多。HPO42-：H2PO4-4 ：1 1 ：99K+K+H+H+H+K+-ATPase有限度有限度尿液尿液pH4.8Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 14腎臟的調(diào)節(jié)腎臟的調(diào)節(jié)3NH4+的排出的排出 pH依賴性依賴性 近曲小管為主要的產(chǎn)近曲小管為主要的產(chǎn)NH3場(chǎng)所，通過場(chǎng)所，通過NH4+的形式將的形式將H+排出。排出。當(dāng)磷酸鹽失去緩沖能力后，遠(yuǎn)曲小管也當(dāng)磷酸鹽失去緩沖能力后，遠(yuǎn)曲小管也能泌能泌NH3，以中和尿液中的，以中和尿液中的H+。Copy

11、right Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 15HCO3-a-酮戊二酸酮戊二酸Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 16谷氨酰胺谷氨酰胺 NH3+谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶-酮戊二酸酮戊二酸酸中毒酸中毒（+）2HCO3-2H+Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 17 腎臟的調(diào)節(jié)腎臟的調(diào)節(jié)

12、Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 18 H+負(fù)荷負(fù)荷 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 呼吸緩沖呼吸緩沖 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 腎排腎排H+緩沖緩沖 緩沖緩沖 作用作用 立刻立刻 數(shù)數(shù)min至至 34h 數(shù)數(shù)h 數(shù)數(shù)h 至數(shù)至數(shù)d 消耗自身消耗自身 僅對(duì)僅對(duì)CO2 可引起血可引起血 效率高效率高 不持久不持久 有調(diào)節(jié)作用有調(diào)節(jié)作用 鉀的改變鉀的改變 作用持久作用持久酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of me

13、dical sciences 19第二節(jié) 酸堿平衡紊亂的類型及常用指標(biāo)酸堿平衡紊亂的類型酸堿平衡紊亂的類型單純型單純型代謝性堿中毒代謝性堿中毒代謝性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒混合型混合型代償性代償性 失代償性失代償性 Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 20pH酸中毒酸中毒 堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性 代謝性代謝性原原 因因單純性酸堿平衡紊亂單純性酸堿平衡紊亂Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune co

14、llege of medical sciences 21單純性酸堿平衡紊亂單純性酸堿平衡紊亂pH呼吸性呼吸性升高升高降低降低代謝性代謝性呼吸性呼吸性代謝性代謝性 PaCO2 酸中毒酸中毒堿中毒堿中毒 HCO3-Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 22常用酸堿平衡指標(biāo)及其意義常用酸堿平衡指標(biāo)及其意義1.pH和和H+濃度濃度2.動(dòng)脈血?jiǎng)用}血CO2分壓分壓(PaCO2)3.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)和實(shí)際碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽(AB)4.緩沖堿緩沖堿(buffer bases,BB)5.

15、剩余堿剩余堿(base excess,BE)6.陰離子間隙陰離子間隙(anion gap,AG)Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 23一、一、pH pH 和和H H+濃度濃度 1.概念概念：pH值是表示血液內(nèi)值是表示血液內(nèi)H+的負(fù)對(duì)數(shù)的負(fù)對(duì)數(shù)。2.正常值正常值：7.357.45,平均平均 7.40。Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 24pH=pKa +lg=6.1+lg24 1

16、.2(mmol/L)=6.1+lg20 1=6.1+1.3=7.4血液血液pHpH的確定的確定H2CO3HCO3-323COHHCOpHHCOCopyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 25 pHpH的的意義意義7.45 ：堿中毒；失代償：堿中毒；失代償7.35 ：酸中毒；失代償：酸中毒；失代償正常范圍正常范圍:（1）酸堿平衡）酸堿平衡（2）代償性酸堿平衡紊亂代償性酸堿平衡紊亂（3）酸堿平衡紊亂并存）酸堿平衡紊亂并存Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Beth

17、une college of medical sciences 26動(dòng)脈血二氧化碳分壓動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)1.概念概念：指物理溶解在血漿中的：指物理溶解在血漿中的CO2分子所產(chǎn)生的分子所產(chǎn)生的張力。張力。2.正常值正常值：3346 mmHg(4.46.3kPa)平均值：平均值：40 mmHg (5.32kPa)H H2 2COCO3 3:40:40 0.03=1.2mmol/L0.03=1.2mmol/L3.意義意義：反映呼吸性因素的重要指標(biāo)。：反映呼吸性因素的重要指標(biāo)。繼發(fā)性繼發(fā)性 46 mmHg:CO2 潴留潴留 原發(fā)性原發(fā)性呼酸呼酸代償后的代償后的代堿代堿呼堿呼堿 33 mm

18、Hg:CO2 不足不足 原發(fā)性原發(fā)性繼發(fā)性繼發(fā)性代償后的代償后的代酸代酸Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 27SB:標(biāo)準(zhǔn)條件標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得的血漿下測(cè)得的血漿HCO3-濃度。濃度。38 C Hb完全氧合完全氧合PaCO2 40mmHg SB:排除排除呼吸性呼吸性因素影響，反映因素影響，反映代謝性代謝性因素因素AB:實(shí)際實(shí)際條件下測(cè)得的血漿條件下測(cè)得的血漿HCO3-濃度。濃度。隔絕空氣隔絕空氣實(shí)際血氧飽和度、體溫、實(shí)際血氧飽和度、體溫、PaCO2 AB:未排除未排除PaCO2因素，因素，受

19、受呼吸呼吸+代謝代謝影響影響ABSB:反映反映呼吸呼吸因素影響因素影響 正常：正常：AB=SB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)和實(shí)際碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽(AB)Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 28標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)和實(shí)際碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽(AB)和和 正常值正常值：2227mmol/L，平均值平均值：24 mmol/L 意義：意義：AB=SB:代謝性堿中毒代謝性堿中毒AB=SB:代謝性酸中毒代謝性酸中毒ABSB：呼呼吸性酸中毒吸性酸中毒 代代償性代謝性堿中毒償性代

20、謝性堿中毒ABSB：呼呼吸性堿中毒吸性堿中毒 代代償性代謝性酸中毒償性代謝性酸中毒Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 29緩沖堿緩沖堿（Buffer Base,BB）1.概念概念：指血液中一切具有緩沖作用的堿的總和。指血液中一切具有緩沖作用的堿的總和。反映代謝性因素的指標(biāo)。反映代謝性因素的指標(biāo)。2.正常值正常值：45 52mmol/L，平均平均48 mmol/L 3.意義意義：BB:代酸代酸 BB:代堿代堿Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethu

21、ne college of medical sciences 30堿剩余堿剩余(Base Excess,BE)1.概念概念：指指標(biāo)準(zhǔn)條件標(biāo)準(zhǔn)條件下，將下，將1L全血或血漿滴定到全血或血漿滴定到pH 7.4所消耗的酸或堿的量。所消耗的酸或堿的量。反映代謝性因素的指標(biāo)反映代謝性因素的指標(biāo)。2.正常值正常值：0 3 mmol/L3.意義意義：正值正值:代堿代堿 負(fù)值負(fù)值:代酸代酸Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 31 1.概念概念:*血漿中未測(cè)定的陰離子（血漿中未測(cè)定的陰離子（UA）與）與未

22、測(cè)定的陽離子（未測(cè)定的陽離子（UC）的差值。）的差值。陰離子間隙陰離子間隙(Anion Gap,AG)Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 32Na+陰離子間隙陰離子間隙(Anion Gap,AG)Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 33Na+陰離子間隙陰離子間隙(Anion Gap,AG)Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune col

23、lege of medical sciences 34 2.正常值正常值：122mmol/L 3.意義意義：Na+UC=HCO3-+Cl-+UA AG=UA-UC=Na+-(HCO3-+Cl-)=140-(24+104)=12mmol/L 反映血漿固定酸含量反映血漿固定酸含量區(qū)分代酸的類型和混區(qū)分代酸的類型和混合型酸堿平衡紊亂。合型酸堿平衡紊亂。16mmol/LCopyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 35 第三節(jié) 單純型酸堿平衡紊亂*Copyright Dept.of Pathophysio

24、logy,N.Bethune college of medical sciences 36概念概念:指細(xì)胞外液指細(xì)胞外液H+增加和（或）增加和（或）HCO3-丟失，丟失，以以血漿血漿HCO3-原發(fā)性減少原發(fā)性減少為特征的酸堿為特征的酸堿平衡紊亂。平衡紊亂。血?dú)夥治鰠?shù)血?dú)夥治鰠?shù)：SB、AB、BB均降低；均降低；BE負(fù)值增大；負(fù)值增大；PaCO2代償性降低，代償性降低，ABSB。失代償時(shí)失代償時(shí)pH下降。下降。代謝性酸中毒代謝性酸中毒(metabolic acidosis)*Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medic

25、al sciences 37（一）（一）原因和機(jī)制原因和機(jī)制 絕對(duì)少絕對(duì)少丟丟 堿堿 相對(duì)少相對(duì)少酸酸 多多代謝性酸中毒代謝性酸中毒Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 38代謝性酸中毒的原因和機(jī)制代謝性酸中毒的原因和機(jī)制1.腎排酸保堿功能障礙腎排酸保堿功能障礙 腎功能衰竭腎功能衰竭 重金屬中毒、藥物中毒重金屬中毒、藥物中毒 碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑(乙酰唑胺乙酰唑胺)抑制腎小管細(xì)胞抑制腎小管細(xì)胞CA活性活性,重吸收重吸收HCO3-腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒 型：排型：排H+障礙；障

26、礙；型：型：HCO3-重吸收減少重吸收減少Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 39RTA（Distal renal tubular acidosis）：）：系集合管泌系集合管泌H功能障礙。功能障礙。RTA（Proximal renal tubular acidosis）：）：系近曲小管重吸收系近曲小管重吸收HCO3功能降低所致。功能降低所致。RTA：具備：具備、型腎小管酸中毒的臨床型腎小管酸中毒的臨床特點(diǎn)，有時(shí)稱為混合型。特點(diǎn)，有時(shí)稱為混合型。RTA：醛固酮缺乏或?qū)θ┕掏磻?yīng)低下，：醛固

27、酮缺乏或?qū)θ┕掏磻?yīng)低下，所產(chǎn)生的高血鉀型腎小管酸中毒。所產(chǎn)生的高血鉀型腎小管酸中毒。Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 40代謝性酸中毒的原因和機(jī)制代謝性酸中毒的原因和機(jī)制2.HCO3-直接直接丟失過多丟失過多 堿性消化液的丟失堿性消化液的丟失 大面積燒傷大面積燒傷3.固定酸產(chǎn)生固定酸產(chǎn)生 乳酸酸中毒乳酸酸中毒(lactic acidosis)缺氧；肝臟功能障礙缺氧；肝臟功能障礙 酮癥酸中毒酮癥酸中毒(keto-acidosis)糖尿??；饑餓、禁食糖尿??；饑餓、禁食Copyright

28、Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 41 代謝性酸中毒的原因和機(jī)制代謝性酸中毒的原因和機(jī)制4.其他其他 外源性固定酸攝入外源性固定酸攝入 水楊酸中毒水楊酸中毒 含氯成酸性藥物攝入過多含氯成酸性藥物攝入過多 2NH4Cl+CO2(NH2)2CO+2HCl+H2O 鹽酸精氨酸鹽酸精氨酸、鹽酸賴氨酸、鹽酸賴氨酸 HCl 高鉀血癥高鉀血癥 血液稀釋血液稀釋 Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 42（二）分類（

29、二）分類代謝性酸中毒代謝性酸中毒1.1.AG增大型代謝性酸中毒增大型代謝性酸中毒(血氯正常血氯正常)2.2.AG正常型代謝性酸中毒正常型代謝性酸中毒(高血氯高血氯)Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 431.AG1.AG增大型代謝性酸中毒增大型代謝性酸中毒(血氯正常血氯正常)原因：原因：固定酸產(chǎn)生固定酸產(chǎn)生(乳酸酸中毒，酮癥酸中毒，水楊酸中毒乳酸酸中毒，酮癥酸中毒，水楊酸中毒)固定酸排出固定酸排出(腎功障礙腎功障礙)結(jié)果：結(jié)果：血固定酸血固定酸HCO3-消耗消耗 AG增大增大 血氯正常血

30、氯正常 代謝性酸中毒的分類代謝性酸中毒的分類Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 44Na+Na+正正 常常 代酸代酸(AG)代謝性酸中毒的分類代謝性酸中毒的分類Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 452.AG正常型代謝性酸中毒正常型代謝性酸中毒(高血氯高血氯)原因：原因：HCO3-丟失丟失 腎排腎排H+障礙障礙結(jié)果：結(jié)果：HCO3-直接或間接直接或間接血血HCO3-AG正常正常 血

31、氯代償性血氯代償性 代謝性酸中毒的分類代謝性酸中毒的分類Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 46Na+Na+正正 常常 代酸代酸(AG正常正常)代謝性酸中毒的分類代謝性酸中毒的分類Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 47代謝性酸中毒代謝性酸中毒(三三)代償調(diào)節(jié)代償調(diào)節(jié)血液血液肺肺細(xì)胞細(xì)胞腎腎Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune co

32、llege of medical sciences 48代謝性酸中毒的代償調(diào)節(jié)代謝性酸中毒的代償調(diào)節(jié) 1.細(xì)胞外液緩沖細(xì)胞外液緩沖-HCO3-H+HCO3-H2CO3 CO2+H2O AB、SB、BB,BE負(fù)值負(fù)值Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 49代謝性酸中毒的代償調(diào)節(jié)代謝性酸中毒的代償調(diào)節(jié)2.細(xì)胞內(nèi)緩沖細(xì)胞內(nèi)緩沖 -高血鉀高血鉀 H+Pr-HPrK+H+Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical s

33、ciences 50代謝性酸中毒的代償調(diào)節(jié)代謝性酸中毒的代償調(diào)節(jié)3.呼吸代償呼吸代償-H2CO3 H+外周化感器外周化感器呼吸中樞呼吸中樞呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng) 肺肺泡通氣量泡通氣量CO2排出排出 呼吸深大呼吸深大(Kussmal深大呼吸深大呼吸)：PaCO2 代償極限：代償極限：PaCO2降至降至10mmHg Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 51代謝性酸中毒的代償調(diào)節(jié)代謝性酸中毒的代償調(diào)節(jié)4.腎臟代償腎臟代償-血血HCO3-,H+CA和谷氨酰胺酶活性和谷氨酰胺酶活性 碳酸氫鈉重吸收碳酸氫

34、鈉重吸收 磷酸鹽的酸化作用磷酸鹽的酸化作用 NH4+排出排出排酸保堿排酸保堿 尿呈酸性尿呈酸性Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 52代謝性酸中毒的代償調(diào)節(jié)代謝性酸中毒的代償調(diào)節(jié)反常性堿性尿反常性堿性尿(paradoxical alkaluria)高鉀血癥高鉀血癥 腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒 碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 53概念概念:指細(xì)胞外液

35、指細(xì)胞外液H+增加和（或）增加和（或）HCO3-丟失，丟失，以以血漿血漿HCO3-原發(fā)性減少原發(fā)性減少為特征的酸堿為特征的酸堿平衡紊亂。平衡紊亂。血?dú)夥治鰠?shù)血?dú)夥治鰠?shù)：SB、AB、BB均降低；均降低；BE負(fù)值增大；負(fù)值增大；PaCO2代償性降低，代償性降低，AB24hCopyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 59呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(三三)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)*急性呼酸：非碳酸鹽緩沖系統(tǒng)急性呼酸：非碳酸鹽緩沖系統(tǒng)慢性呼酸：腎代償慢性呼酸：腎代償 PaCO224h4 days10

36、 min呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒快速 pH 7.17.2慢速 pH 7.27.35pH7.77.67.57.47.37.27.1Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 60v RBCCO2+H2OH2CO3CO2+H2OH2CO3 HCO3-K+K+CO2 H+HCO3-H+Hb-HHbCl-Cl-(三三)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)*1.細(xì)胞內(nèi)緩沖細(xì)胞內(nèi)緩沖 急性呼酸急性呼酸呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒PaCO2升高升高10mmHg，HCO3-增加增加1mmol/LCopyright Dept

37、.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 61呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(三三)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)*2.腎的代償腎的代償慢性呼酸慢性呼酸:持續(xù)持續(xù)24h以上的以上的CO2潴留潴留泌泌H+泌氨泌氨 HCO3-重吸收重吸收 尿尿pH PaCO2升高升高10mmHg，HCO3-增加增加3.5mmol/LCopyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 62呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(四四)血?dú)夥治鰠?shù)血?dú)夥治鰠?shù)*pH，PaCO

38、2，AB SBAB、SB、BB均增加，均增加，BE正值增大正值增大(五五)對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響與代酸基本相同與代酸基本相同CNS系統(tǒng)改變更明顯系統(tǒng)改變更明顯CO2直接擴(kuò)張腦血管直接擴(kuò)張腦血管腦細(xì)胞酸中毒更嚴(yán)重腦細(xì)胞酸中毒更嚴(yán)重CO2 麻醉麻醉Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 63代謝性堿中毒代謝性堿中毒(metablic alkalosis)*概念：指細(xì)胞外液堿增多或概念：指細(xì)胞外液堿增多或H+丟失而引起的丟失而引起的pH升高，以升高，以血漿血漿HCO3-增多增多為特征的酸堿平為特

39、征的酸堿平衡紊亂。衡紊亂。原因與機(jī)制，代償調(diào)節(jié)原因與機(jī)制，代償調(diào)節(jié)與代酸比較與代酸比較 對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響與代酸相反與代酸相反血?dú)夥治鰠?shù)變化：血?dú)夥治鰠?shù)變化：pH升高，升高，AB、SB、及、及BB均升高，均升高，ABSB，BE正值加正值加大。呼吸代償，使大。呼吸代償，使PaCO2繼發(fā)性升高繼發(fā)性升高(極限極限55mmHg)。Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 64（一）原因和機(jī)制（一）原因和機(jī)制 丟酸丟酸堿多堿多代謝性堿中毒代謝性堿中毒Copyright Dept.of Pat

40、hophysiology,N.Bethune college of medical sciences 651.H+丟失過多丟失過多（1）胃液丟失）胃液丟失 Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 66（2）經(jīng)腎丟失經(jīng)腎丟失 1）應(yīng)用利尿劑）應(yīng)用利尿劑 a.遠(yuǎn)端流速增加遠(yuǎn)端流速增加泌泌H+b.利尿利尿細(xì)胞外液細(xì)胞外液 醛固酮醛固酮 泌泌H+c.遠(yuǎn)端腎單位的遠(yuǎn)端腎單位的Na+H+-Na+交換交換1.H+丟失過多丟失過多泌泌H+HCO3-重吸收重吸收代謝性堿中毒代謝性堿中毒Copyright De

41、pt.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 672）鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）分泌過多）鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）分泌過多 a.刺激集合管刺激集合管H+-ATP酶酶泌泌H+b.Na+重吸收重吸收 泌泌H+c.K+排出排出1.H+丟失過多丟失過多（2）經(jīng)腎丟失經(jīng)腎丟失 Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 682.HCO3-過量負(fù)荷過量負(fù)荷 （1）碳酸氫鹽攝入過多）碳酸氫鹽攝入過多（2）大量輸入庫存血）大量輸入庫存血（3）脫水）

42、脫水濃縮性堿中毒濃縮性堿中毒 3.低鉀血癥低鉀血癥 H+K+alkalosisH+Na+Na+H+K+反常性酸性尿反常性酸性尿Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 69代謝性堿中毒代謝性堿中毒鹽水反應(yīng)性堿中毒鹽水反應(yīng)性堿中毒 嘔吐、應(yīng)用利尿劑嘔吐、應(yīng)用利尿劑 血容量減少血容量減少 低鉀、低氯低鉀、低氯鹽水抵抗性堿中毒鹽水抵抗性堿中毒 (二二)分類分類 全身水腫全身水腫 原發(fā)性醛固酮增多原發(fā)性醛固酮增多 嚴(yán)重低鉀血癥嚴(yán)重低鉀血癥Copyright Dept.of Pathophysiolog

43、y,N.Bethune college of medical sciences 70代謝性堿中毒代謝性堿中毒血液的緩沖及細(xì)胞內(nèi)外離子血液的緩沖及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖代償調(diào)節(jié)作用交換的緩沖代償調(diào)節(jié)作用 OH-+H2CO3HCO3-+H2O 血血K+肺的代償調(diào)節(jié)肺的代償調(diào)節(jié)PaCO2,PaO2 代償極限代償極限 55mmHg腎的代償調(diào)節(jié)腎的代償調(diào)節(jié) 泌泌H+、泌、泌NH4+HCO3-重吸收重吸收 (三三)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)機(jī)體的代償調(diào)節(jié) Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 71（四）對(duì)機(jī)體的影

44、響（四）對(duì)機(jī)體的影響1.1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 興奮興奮，如煩燥不安，精神錯(cuò)亂、譫妄，意識(shí)障礙等。，如煩燥不安，精神錯(cuò)亂、譫妄，意識(shí)障礙等。（2 2）血紅蛋白氧離曲線左移）血紅蛋白氧離曲線左移 氧釋放氧釋放 腦細(xì)胞缺氧腦細(xì)胞缺氧 代謝性堿中毒代謝性堿中毒GABA谷氨酸谷氨酸脫羧酶脫羧酶pH 6.5pH 8.2轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶（1 1）Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 722.2.組織缺氧組織缺氧pH HbpH Hb與與O O2 2親和力親和力 氧釋放氧釋放 3.3.神經(jīng)肌肉的興奮性神

45、經(jīng)肌肉的興奮性 pH pH 游離鈣游離鈣手足搐搦手足搐搦 (tetamy)(tetamy)GABA GABA 4.4.低鉀血癥低鉀血癥 代謝性堿中毒代謝性堿中毒（四）對(duì)機(jī)體的影響（四）對(duì)機(jī)體的影響Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 73Ionized calciumBound calciumacidosisalkalosisCopyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 74呼吸性堿中毒呼吸性

46、堿中毒(respiratory alkalosis)原因與機(jī)制、代償調(diào)節(jié)原因與機(jī)制、代償調(diào)節(jié) 與呼酸比較與呼酸比較對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響 與代堿基本相同與代堿基本相同概念概念:*指肺通氣過度引起的指肺通氣過度引起的PaCO2降低，降低，pH升高，以升高，以血漿血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂。為特征的酸堿平衡紊亂。Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 75呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒(一一)原因與機(jī)制原因與機(jī)制CO2排出排出過多過多 低氧血癥和肺疾患低氧血癥和肺

47、疾患 過度通氣過度通氣 代謝旺盛代謝旺盛 呼吸機(jī)使用不當(dāng)呼吸機(jī)使用不當(dāng)(二二)分類分類1.急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒2.慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒 24hCopyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 76呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒(三三)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)*急性呼堿：細(xì)胞內(nèi)外的離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖急性呼堿：細(xì)胞內(nèi)外的離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖慢性呼堿：腎代償慢性呼堿：腎代償 PaCO224h快速 pH 7.77.6慢速 pH 7.67.458 days10 min呼吸性堿中毒呼吸性堿

48、中毒pH7.77.67.57.47.37.27.1Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 77 急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒 H2CO3,HCO3-H+從細(xì)胞內(nèi)移到細(xì)胞外從細(xì)胞內(nèi)移到細(xì)胞外 H+HCO3-H2CO3,同時(shí)同時(shí)血血K+。HCO3-進(jìn)入紅細(xì)胞，與進(jìn)入紅細(xì)胞，與H+結(jié)合結(jié)合,生成生成H2CO3,再解再解 離為離為CO2和和H2O,CO2與與Cl-移出細(xì)胞移出細(xì)胞,CO2+H2O 結(jié)合為結(jié)合為H2CO3。PaCO2下降下降10mmHg，血漿血漿HCO3-濃度降低濃度降低2mmol

49、/L 代償極限：代償極限：HCO3-濃度降至濃度降至18 mmol/L HCO30.2 PaCO2 2.5 Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 78 慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒 腎臟通過減少泌腎臟通過減少泌NH3和和H+，減少，減少HCO3-的重的重吸收，降低血中吸收，降低血中HCO3-的濃度的濃度。PaCO2每下降每下降10mmHg，血漿血漿HCO3-濃度降低濃度降低5mmol/L代償極限：代償極限：HCO3-濃度降至濃度降至1215mmol/L HCO30.5 PaCO2 2.

50、5 Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 79呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒(四四)血?dú)夥治鰠?shù)血?dú)夥治鰠?shù)*pH，PaCO2，AB SBAB、SB、BB均降低，均降低，BE負(fù)值增大負(fù)值增大(五五)對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響 CNS系統(tǒng)改變比代堿更明顯系統(tǒng)改變比代堿更明顯 血漿磷酸鹽濃度血漿磷酸鹽濃度 低鉀血癥低鉀血癥 氧離曲線左移氧離曲線左移細(xì)胞供氧不足細(xì)胞供氧不足Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sci

51、ences 80各型酸堿平衡紊亂指標(biāo)的變化各型酸堿平衡紊亂指標(biāo)的變化pHPaCO2ABSBBE代謝性酸中毒代謝性酸中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒急性急性慢性慢性代謝性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒急性急性慢性慢性注：紅色為原發(fā)性變化注：紅色為原發(fā)性變化 由于機(jī)體代償，酸堿平衡紊亂由于機(jī)體代償，酸堿平衡紊亂pHpH可正常可正常Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 81酸堿平衡紊亂的判定酸堿平衡紊亂的判定1.重要線索重要線索病史和臨床表現(xiàn)病史和臨床表現(xiàn)2.決定性依據(jù)決定性依據(jù)血?dú)鈾z

52、測(cè)結(jié)果血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果3.類型區(qū)分類型區(qū)分代償預(yù)計(jì)值公式區(qū)分單純型和混合型酸堿失衡代償預(yù)計(jì)值公式區(qū)分單純型和混合型酸堿失衡Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 82酸堿平衡紊亂的判定酸堿平衡紊亂的判定理論基礎(chǔ)理論基礎(chǔ)H2O+CO2 H2CO3 H+HCO3-假定機(jī)體發(fā)生單純型酸堿失衡前提下，原發(fā)性變化經(jīng)機(jī)假定機(jī)體發(fā)生單純型酸堿失衡前提下，原發(fā)性變化經(jīng)機(jī)體代償后，繼發(fā)性變化應(yīng)處于某一范圍內(nèi)。體代償后，繼發(fā)性變化應(yīng)處于某一范圍內(nèi)。比如：比如：代謝性酸中毒代謝性酸中毒 PaCO2 =1.2 HCO3

53、-2 符合代償規(guī)律則為單純型酸堿失衡；否則為混合型。符合代償規(guī)律則為單純型酸堿失衡；否則為混合型。代償方式：代償方式：呼吸性因素的原發(fā)性變化，由代謝性因素繼發(fā)代償；呼吸性因素的原發(fā)性變化，由代謝性因素繼發(fā)代償；代謝性因素的原發(fā)性變化，則由呼吸性因素繼發(fā)代償。代謝性因素的原發(fā)性變化，則由呼吸性因素繼發(fā)代償。Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 83病例分析病例分析某糖尿病患者，血?dú)夥治鼋Y(jié)果如下：某糖尿病患者，血?dú)夥治鼋Y(jié)果如下：pH 7.30,PaCO2 4.2kPa,HCO3-16mmol/

54、L,血清血清Na+142mmol/L,Cl-104mmol/L。分析：分析：AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=142-(104+16)=22AG增高，增高，代謝性酸中毒代謝性酸中毒病史：病史：糖尿病糖尿病 代謝性酸中毒代謝性酸中毒或：或：pH=7.30，考慮酸血癥，考慮酸血癥(代謝性或呼吸性）代謝性或呼吸性）但代謝性但代謝性HCO3-而而呼吸性呼吸性PaCO2 本病例：本病例：HCO3-但但PaCO2(31.5mmHg)未未升高升高考慮考慮代謝性酸中毒代謝性酸中毒Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical s

55、ciences 84病例分析病例分析 PaCO2 =1.2 HCO3-2=1.2 (24-16)2=9.6 2 預(yù)計(jì)代償值：預(yù)計(jì)代償值：PaCO2=40-PaCO2=(40-9.6)2=28.4-32.4 實(shí)際測(cè)定實(shí)際測(cè)定PaCO2=31.5mmHg,代償范圍內(nèi)。代償范圍內(nèi)。AG增高型增高型代謝性酸中毒代謝性酸中毒Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 85 病例分析病例分析某急性水楊酸中毒患者，血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果是：某急性水楊酸中毒患者，血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果是：pH=7.45,PaCO2=20mmHg,

56、HCO3-=13mmol/L。pH=7.45，正常高值，正常高值 考慮堿血癥考慮堿血癥 HCO3-，PaCO2 考慮呼吸性堿中毒考慮呼吸性堿中毒 HCO3-=0.2 PaCO2 2.5=0.2 20 2.5=4 2.5 即：即：HCO3-=24 HCO3-=17.5 21.5mmol/L 實(shí)際測(cè)得實(shí)際測(cè)得 HCO3-=13mmol/L 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒合并合并代謝性酸中毒代謝性酸中毒Copyright Dept.of Pathophysiology,N.Bethune college of medical sciences 86常用酸堿平衡紊亂代償預(yù)計(jì)公式常用酸堿平衡紊亂代償預(yù)計(jì)公式類型類型公式公式代謝性酸中毒代謝性酸中毒 PaCO2=1.2 HCO3-2代謝性堿中毒代謝性堿中毒 PaCO2=0.7 HCO3-5呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒急性急性 HCO3-=0.1 PaCO2 1.5慢性慢性 HCO3-=0.35 PaCO2 3呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒急性急性 HCO3-=0.2 PaCO2 2.5慢性慢性 HCO3-=0.5 PaCO2 2.5