《子宮破裂》PPT課件.ppt

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1、發(fā)生在急診室的,29歲經(jīng)產(chǎn)婦，妊娠38周，陣發(fā)性腹痛2小時，因骨盆狹窄剖宮產(chǎn)術(shù)后1年，到當?shù)蒯t(yī)院就診，剖宮產(chǎn)手術(shù)準備后，因醫(yī)院停電轉(zhuǎn)到醫(yī)大急診，在途中產(chǎn)婦突感撕裂樣腹部劇痛。 查體：Bp4010mmHg，P不清，R困難，全腹有壓痛及反跳痛，在腹壁下可捫及胎體，胎心消失，經(jīng)搶救無效，產(chǎn)婦死亡。,問題：,產(chǎn)婦死亡的原因是什么？ 死亡的原因是否可以避免？ 將如何避免？,子 宮 破 裂,Rupture of uterus,子 宮 破 裂,定義 (Definition) 原因 (Etiology) 分類 (Classification) 臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation) 診斷

2、(Diagnosis) 鑒別診斷 (Differential diagnosis） 處理 (Management) 預(yù)防 (Prevention),一、定義,子宮體部或子宮 下段于妊娠晚期 或分娩期發(fā)生破裂。,二、原因,胎先露下降受阻(梗阻性難產(chǎn)) 瘢痕子宮 手術(shù)創(chuàng)傷 子宮收縮劑 使用不當,三、分類,原因：自發(fā)性 損傷性 時間：妊娠期 分娩期 程度：完全性 不完全性 部位：子宮體部 子宮下段,四、臨床表現(xiàn),先兆子宮破裂 子宮破裂,（一）先兆子宮破裂,常見于產(chǎn)程長，有梗阻性難產(chǎn)因素的產(chǎn)婦 癥狀：下腹劇痛難忍、煩躁不安、呼叫、排

3、尿困難或血尿 體征：子宮收縮過頻過強，病理縮復(fù)環(huán)，子宮下段膨隆、壓痛明顯，子宮呈葫蘆形，胎心率改變或聽不清 子宮病理縮復(fù)環(huán)形成，下腹部壓痛，胎心率改變及血尿出現(xiàn)是先兆子宮破裂的四大主要表現(xiàn)。,病理縮復(fù)環(huán),（二）子宮破裂,1、完全性子宮破裂 癥狀：突感撕裂樣腹部劇痛、宮縮停止，腹痛驟減，稍后全腹呈持續(xù)性疼痛，伴面色蒼白、呼吸急促、脈搏細數(shù)、血壓下降等休克征，陰道少量出血 體征：休克表現(xiàn) 全腹有壓痛及反跳痛 在腹壁下可捫及胎體，胎心消失 縮小的宮體位于胎兒側(cè)方 陰道可能有鮮血流出，量可多可少,子宮破裂,2、不完全性子宮破裂 癥狀：下腹疼痛，煩躁不安 體征：在子宮不全破裂處有明顯壓痛 如形成

4、闊韌帶血腫，可在宮體一側(cè)捫及逐漸增大、有壓痛的包塊，胎心多有改變或消失,五、診斷,臨床表現(xiàn) B型超聲檢查,六、處理,先兆子宮破裂：立即抑制宮縮（肌注哌替啶或靜脈全麻）盡快行剖宮產(chǎn)術(shù) 子宮破裂：搶救休克的同時手術(shù) 次全子宮切除術(shù) 全子宮切除術(shù) 子宮修補術(shù),七、預(yù) 防,作好計劃生育工作，有剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)史者，最好避孕2年以上再孕 加強圍生期保健，做好產(chǎn)前檢查，有高危因素者，應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前12周入院待產(chǎn) 提高觀察產(chǎn)程能力，及時發(fā)現(xiàn)異常、及時處理（子宮有瘢痕、畸形、先露高、胎位異常） 正確使用縮宮素，嚴格掌握適應(yīng)證、用法及注意事項 嚴格掌握剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)指征，按常規(guī)進行（中高位產(chǎn)鉗、內(nèi)倒

5、轉(zhuǎn)術(shù)、人工剝離胎盤）,忽略性橫位,手取胎盤,產(chǎn)鉗術(shù),小 結(jié),定義 (Definition) 原因 (Etiology) 分類 (Classification) 臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation) 診斷 (Diagnosis) 鑒別診斷(Differential diagnosis） 處理(Management) 預(yù)防 (Prevention),重點：,掌握子宮破裂，特別是先兆子宮破裂 的診斷 熟悉處理和預(yù)防方法,軟產(chǎn)道損傷,,外陰、會陰和陰道裂傷,大陰唇、小陰唇、陰蒂、陰道前庭等處發(fā)生的裂傷統(tǒng)稱外陰裂傷 單純會陰部撕裂稱會陰裂傷 單純陰道壁破裂稱陰道裂傷 較深的會陰裂

6、傷向上延伸至陰道稱會陰陰道裂傷。,病 因,1、胎兒娩出過快 第二產(chǎn)程產(chǎn)力過強、陰道口周圍軟組織尚未充分伸展胎兒即被強行娩出，造成裂傷。見于急產(chǎn)、第二產(chǎn)程宮縮過強或產(chǎn)婦加腹壓用力過猛。 2、胎兒與產(chǎn)道不相適應(yīng) 胎兒發(fā)育過大、胎頭俯屈不良、顏面位、過期產(chǎn)胎兒顱骨變硬不易變形等情況下，胎兒通過產(chǎn)道徑線過大使軟產(chǎn)道過度伸展。,,3會陰病變 會陰發(fā)育不良、會陰體過長、會陰組織水腫、炎癥或陳舊性瘢痕等使會陰伸展性不良，容易發(fā)生裂傷。 4助產(chǎn)手術(shù)操作方法不當 在產(chǎn)鉗術(shù)、胎頭吸引術(shù)、臀牽引術(shù)等手術(shù)操作時，牽引方向不對、牽引過快、用力過猛等。,,5接生技術(shù)不良 保護會陰的時間過早或過晚、用力過大或過小、用力方向

7、不對，頭位分娩在胎兒肩部娩出時未保護會陰，臀位后出頭未以枕下前囪徑娩出等。 6骨盆異常 骨盆出口橫徑偏短，胎頭娩出時向后移位，利用骨盆出口后三角娩出，易致會陰裂傷。,臨床表現(xiàn),胎兒娩出時見陰道口周圍組織極度緊張直至破裂，或產(chǎn)后常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)裂傷，其邊緣多不整齊造成縫合困難。傷口出血的量和速度往往與裂傷的范圍尤其深度成正比。 淺表的會陰裂傷可單獨存在，較深的會陰裂傷多合并陰道裂傷，其裂口一般呈向上與向兩側(cè)的方向延及陰道側(cè)溝，嚴重者深達側(cè)穹窿，甚至合并宮頸、子宮下段裂傷。,根據(jù)會陰及陰道壁撕裂的程度，將裂傷分為三度：,I度裂傷：外陰、會陰部和陰道的粘膜、皮膚及皮下組織被撕裂，未傷及肌層。 II度裂傷

8、：傷口深達骨盆底肌肉和筋膜但肛門括約肌保持完整。 III度裂傷：骨盆底肌肉和筋膜裂傷比II度裂傷更深更廣泛，肛門括約肌部分或全部斷裂，甚至傷及直腸前壁。,,預(yù) 防,1加強責任心，嚴密觀察產(chǎn)力和產(chǎn)程進展，及時正確處理急產(chǎn)，指導產(chǎn)婦正確運用腹壓，避免胎兒娩出過快。 2提高接生技術(shù)，妥善保護會陰，熟悉分娩機制，使胎頭以最小徑線通過產(chǎn)道。 3對會陰條件不良者(如會陰組織水腫、堅韌、有陳舊瘢痕、會陰體過長等)、初產(chǎn)婦行陰道助產(chǎn)術(shù)及胎兒較大者均應(yīng)及時行會陰切開術(shù)，以使分娩順利并且傷口邊緣整齊易于縫合。,處 理,發(fā)現(xiàn)裂傷，須詳細檢查裂傷的深度與范圍立即修補縫合，可使其于短期內(nèi)愈合，恢復(fù)軟產(chǎn)道的完整性。否則，

9、日后可發(fā)生嚴重感染，或形成較大瘢痕，并影響盆底組織對盆腔臟器的支持力。,,縫合前可用051普魯卡因作局部浸潤麻醉。縫合時應(yīng)有充分的光線照明。先將一紗布墊放于陰道內(nèi)，以便暴露清楚，仔細辨認解剖關(guān)系，以處女膜為標志，將裂口按解剖層次對合整齊。 一般粘膜與肌肉用O號鉻制腸線連續(xù)或間斷縫合，皮膚用4號絲線間斷縫合,,注意無菌操作，徹底止血，在組織間隙不留死腔，以防發(fā)生感染和血腫，但縫線又不易過緊過密，以免影響組織的血液供應(yīng)和遺留較多的縫線異物，使傷口愈合不良?？p合會陰部時進針不可過深，縫合后取出陰道內(nèi)紗布墊，常規(guī)作肛查，如發(fā)現(xiàn)有縫線誤入直腸內(nèi)須立即拆除重縫，以免發(fā)生感染和腸瘺等并發(fā)癥。陰道穹窿部裂傷如

10、與腹腔相通，有時需同時經(jīng)腹腔縫合。,,III度裂傷修補術(shù)后應(yīng)進無渣半流質(zhì)飲食，并在5日內(nèi)不解大便，以免污染傷口，影響愈合。為了延緩排便，可口服復(fù)方樟腦酊2-4ml，每日3次，服3-5天。于第5天開始，每晚服液體石蠟20-30m1，以潤滑通便。 術(shù)后酌情使用抗生素，注意觀察傷口有無感染，保持外陰清潔干燥，每日2次擦洗或沖洗外陰，大便后增加1次，用消毒紗布或會陰墊遮蓋傷口，按時更換；記錄縫合皮膚的針數(shù)，1度和II度裂傷的縫合線于術(shù)后3-5天拆除，第III度5-7天拆除。,子宮頸裂傷,初產(chǎn)婦分娩時，子宮頸兩側(cè)多有輕度撕裂，其長度不超過1cm，且無明顯出血，產(chǎn)后能自然愈合。只有當子宮頸裂口超過1cm且

11、有較多出血時才稱為子宮頸裂傷。,,,病 因,1胎兒過早娩出 于宮頸口尚未開全，宮縮或腹壓過強，促使胎兒急速娩出，如急產(chǎn)或濫用宮縮劑。 2助產(chǎn)手術(shù)損傷 宮頸口尚未開全即行陰道助產(chǎn)術(shù)或術(shù)中牽引用力過猛。 3子宮頸病變 如子宮頸的慢性炎癥、癌癥、短痕、水腫、前置胎盤等使局部組織變脆，或高齡初產(chǎn)婦子宮頸堅韌不易擴張。,臨床表現(xiàn),胎兒娩出前或娩出后，胎盤尚未剝離，即有鮮紅色血液自陰道流出；或胎盤娩出后，子宮收縮良好，陰道仍持續(xù)流出鮮紅色血液，均應(yīng)想到有子宮頸裂傷的可能。必須在良好照明與直視下，仔細檢查子宮頸。,檢查方法,用陰道拉鉤撐開陰道前后壁充分暴露子宮頸，用兩把無齒卵圓鉗交替夾住子宮頸外口邊緣，順序

12、檢查一周即可發(fā)現(xiàn)裂口，特別注意子宮頸兩側(cè)。有時裂傷延及陰道穹窿或子宮下段，如未能將穹窿部充分暴露，極易漏診，延誤治療而危及生命。,處 理,裂口小出血少者可以不縫合，裂口大、出血多者應(yīng)立即縫合。 方法是：用陰道拉鉤撐開陰道充分暴露子宮頸，用兩把無齒卵圓鉗夾住裂口兩側(cè)邊緣以止血，同時向下牽引，用0號鉻制腸線自上而下作全層間斷或連續(xù)縫合。注意第l針應(yīng)在裂口頂端上方05-lcm處，方能縫扎住已回縮的斷裂血管；最后l針則須距離子宮頸外口05cm，以防子宮頸口狹窄。針距一般約06-08cm，縫線松緊適當，使之既可嚴密對合裂口并止血，又不影響組織血液供應(yīng)。術(shù)后給抗生素預(yù)防感染，失血多者及時輸血。,,,預(yù) 防

13、,子宮頸口未開全時，須阻止產(chǎn)婦向下屏氣用力，并禁做各種陰道助產(chǎn)手術(shù)；防止第二產(chǎn)程延長，以免子宮頸受壓過久發(fā)生水腫；施陰道助產(chǎn)手術(shù)時切忌粗暴，術(shù)后常規(guī)檢查軟產(chǎn)道；避免濫用宮縮劑。,軟產(chǎn)道血腫,妊娠期軟產(chǎn)道組織中血管增生、擴張，血供豐富，分娩時胎兒下降擴張軟產(chǎn)道，可能造成組織間的血管斷裂、出血，而該處的皮膚、粘膜仍然完整，血液不能外流，積聚于局部，逐漸脹大形成血腫。,病 因,1胎兒巨大或陰道助產(chǎn) 手術(shù)增加了產(chǎn)道擴張的程度；當?shù)诙a(chǎn)程進展過快，陰道擴張尚不充分的情況下娩出胎兒，尤易發(fā)生陰道血腫。 2會陰陰道裂傷或會陰側(cè)切傷口縫合術(shù)后發(fā)生血腫 與縫合技術(shù)不良有關(guān)，如針距過大、縫線過松、留有死腔、第1針

14、未經(jīng)過傷口頂端等。 3其他 如外陰陰道靜脈曲張血管自發(fā)破裂、局部麻醉針頭刺破血管、妊娠高血壓綜合征、凝血功能障礙等。,類型及臨床表現(xiàn),1外陰血腫 位置表淺，位于陰唇、會陰等處。產(chǎn)婦于產(chǎn)后數(shù)小時內(nèi)即出現(xiàn)外陰劇烈疼痛，呈進行性加重。檢查可見局部腫脹，觸痛明顯，有時可見紫色包塊。 2陰道血腫 位于陰道粘膜下或深層組織間。血腫小時可無明顯癥狀，隨時間推移血腫逐漸增大，病人可出現(xiàn)疼痛及肛門墜脹感。檢查可見突向陰道內(nèi)、有一定張力或波動感的包塊，有觸痛。,,3盆腔血腫 多見于陰道穹窿撕裂或子宮頸深度裂傷向上延伸撕裂宮旁血管引起出血，造成盆隔以上闊韌帶內(nèi)血腫。血液可沿直腸后間隙和腹膜后間隙的疏松結(jié)締組織擴散而

15、形成盆腔巨大血腫。但由于出血位置較隱蔽，疼痛癥狀不明顯，故常在發(fā)現(xiàn)時患者已因大量失血而休克。檢查時可在宮旁觸及包塊，有壓痛。,預(yù) 防,嚴格掌握陰道助產(chǎn)手術(shù)適應(yīng)證，正確實施接生和陰道助產(chǎn)手術(shù)操作；會陰裂傷或切開傷口縫合時，注意徹底止血；積極治療各種妊娠并發(fā)癥和合并癥；產(chǎn)后嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)血腫。,處 理,1血腫較小且不再繼續(xù)增大者可保守治療。外陰血腫用冷敷壓迫止血，陰道血腫可放置消毒紗布卷壓迫止血，同時嚴密觀察病情。 2較大血腫應(yīng)及時切開。會陰陰道傷口縫合不良者拆除原縫線，清除積血，徹底止血，重新縫合，關(guān)閉死腔。 3盆腔血腫單純經(jīng)陰道處理難以止血時，應(yīng)抓緊時機行開腹探查。 4. 酌情輸血及預(yù)防感染。,