醫(yī)學(xué)課件 臨床診斷 診斷學(xué)癥狀學(xué)

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1、 診斷學(xué)(癥狀學(xué)）重慶醫(yī)科大學(xué)附二院 胡蓉 咳嗽與咳痰 咳嗽（cough）是人體的一種保護性反射動作，呼吸道的病理分沁物和從外界進入呼吸道的異物，可借助咳嗽反射動作而排出體外。若頻繁刺激性咳嗽（如由支氣管分叉處受壓引起者），而影響工作和休息時，則失去保護性意義?？忍担╡xpectoration）是呼吸道內(nèi)病理性分泌物，借助咳嗽排出口腔，正常人呼吸道的粘液腺經(jīng)常分泌少量粘液，使呼吸道保持濕潤。當(dāng)咽、喉、氣管、支氣管或肺發(fā)生炎癥時，粘膜充血，水腫，粘液分泌增多，毛細(xì)管壁通透性增加，漿液滲出，滲出物（含有紅細(xì)胞，白細(xì)胞，游走細(xì)胞，纖維蛋白等）與粘液，吸入的塵埃等混合而成痰。一、咳嗽的病因及發(fā)生機制：

2、呼吸道疾病 （呼吸道粘膜）呼吸系統(tǒng)外器官胸膜疾病 （胸膜）（腦、耳、內(nèi)臟）心血管病 （肺泡）舌咽神經(jīng) 迷走神經(jīng) 三叉神經(jīng) 刺激 延髓咳嗽中樞 喉下神經(jīng) 膈神經(jīng) 脊神經(jīng) 咽肌，聲門，膈肌及其他呼吸肌 咳嗽二、咳嗽咳痰的臨床表現(xiàn)：1、咳嗽的性質(zhì)：干性咳嗽：無痰，或痰甚少，見于急性咽，喉炎，急性支氣管炎的初期，胸膜炎，輕癥肺TB；濕性咳嗽：咳嗽伴有痰液，見于肺炎，慢性咽炎，慢支氣管炎，支擴，肺膿腫及空洞型肺TB.2、咳嗽出現(xiàn)時間和節(jié)律：聚發(fā)性咳嗽，見于急性上呼吸道炎癥，特別是刺激性氣體吸入，氣管，支氣管內(nèi)異物。慢性咳嗽：見于慢支炎，支擴，慢性肺膿腫，空洞性肺TB。發(fā)作性咳嗽：見于白日咳，支氣管淋巴結(jié)

3、結(jié)核，Ca壓迫氣管分叉處。早上起床咳嗽或夜間臥下時（反復(fù)體位時）咳嗽加劇，繼以咳痰者，見于慢支炎，支擴，肺膿腫。慢性心功能不全及肺TB者，夜間咳嗽較明顯，這與迷走神經(jīng)興奮性增加有關(guān)。1 3、咳嗽音色：指咳嗽聲音的異常?？人月曇羲粏。郝晭Оl(fā)炎或腫瘤所致，如咽喉 炎，喉結(jié)核，喉Ca。犬吠樣咳嗽：見于會厭，喉頭疾病或氣管受壓。金屬音調(diào)樣咳嗽：見于縱隔腫瘤，主A瘤或支氣 管Ca等直接壓迫氣管。咳嗽聲低微：見于極度衰弱，聲帶麻痹者。4、痰量及性質(zhì)：粘液性，漿液性，膿性，粘液膿 性，血性。痰量少 急性呼吸道感染。痰量多 支擴，肺膿腫，空洞性肺TB者?？煞秩龑?，上層為泡沫，中為漿液 或粘液膿性，下為壞死組織

4、。三、咳嗽伴隨癥狀：自學(xué) 咯 血咯血（hemoptysis）是指喉部以下的呼吸器官出 血，血液隨咳嗽排出口腔。咯血可以為大口鮮血，或痰中少量血絲。一、臨床咯血必須與口腔、咽、鼻部出血鑒別：口腔和咽部出血易于觀察到局部出血灶。鼻部出血多從前鼻孔流出或口、鼻同時出血，常可在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶，診斷較易。有時鼻腔后部出血量較多，可誤診為咯血，若用鼻咽鏡檢查，仍可見出血灶而確診。二、大咯血須與嘔血鑒別：咯血與嘔血的鑒別 咯 血 嘔 血病史 結(jié)核、支擴、消化性潰瘍、肺Ca、心臟病 肝硬化出血前癥狀 喉部癢、胸悶、上腹不適、咳嗽 惡心、嘔吐出血方式 咳出 嘔出、噴射狀血色 鮮紅 棕黑、暗紅、有時鮮紅血

5、中混合物 泡沫痰 食物殘渣、胃液酸堿反應(yīng) 堿性 酸性柏油樣便 無或有 有、持續(xù)數(shù)天黑便出血后痰性狀 痰中帶血 無痰，三、咯血的常見病因：1、支氣管疾?。褐U（90膿血痰）慢支炎（小量或痰中帶血）支氣管內(nèi)膜結(jié)核（57.1）支氣管Ca（50-70）出血原因為炎癥或腫瘤致支氣管粘膜或病灶毛細(xì)管滲透性增加，或粘膜下血管破裂引起。2、肺部疾病：肺TB，肺炎，肺膿腫（膿血痰，高熱），肺Ca（60血絲或 痰少，或持續(xù)），肺梗塞（小量血痰），肺淤血，肺梅毒，肺吸蟲，肺真菌病，阿米巴（粘液膿血痰）。肺TB是最常見的咯血原因之一（半數(shù)肺TB患者有咯血，多為青年開始，血量不等，有中毒癥狀）。結(jié)核病灶使毛細(xì)管滲透性增

6、加，血液滲出，致痰中帶血絲或小血塊，如侵犯小血管，管壁破裂時則引起中、大量咯血，如空洞壁，或肺A分枝形成A瘤破裂，則引起大咯血，咯血量可高達500ml以上，伴中毒癥狀。3、心血管疾病：二尖瓣狹窄：肺郁血小量咯血，支氣管粘膜下V曲張破裂 大咯血。先心：房缺，A導(dǎo)管未閉肺A高壓咯血。2 4、其他：出血性疾?。ㄑ“鍦p少性紫癜，白血病，血友病等），急性傳染病（肺型鉤體，出血熱），結(jié)締組織?。⊿LE，結(jié)節(jié)性多A炎），子宮內(nèi)膜異位癥等。四、咯血量：小量：每日100ml中量：每日咯血100500ml大量：每日咯血500ml以上，或一次咯血100500ml。五、咯血的顏色及性狀：鮮紅：結(jié)核、支擴 磚紅色（膠

7、凍樣）：肺炎桿菌肺炎鐵銹色：大葉性肺炎、肺吸蟲病 暗紅色：肺淤血、肺梗塞（粘稠）粉紅色泡沫樣：肺水腫六、伴隨癥狀：1、咯血伴發(fā)熱：見于肺TB，肺炎，肺膿腫，肺鉤體，出血熱，支氣管Ca 2、咯血伴胸痛：肺炎，肺梗塞，肺TB，支氣管Ca。3、咯血伴皮膚粘膜出血：鉤體，出血熱，血液病，結(jié)締組織病。4、咯血伴黃疸：鉤體，肺炎，肺梗塞。5、咯血伴心慌，心累，紫紺：心血管病。呼吸困難一、定義：呼吸困難（dyspnea）是呼吸功能不全的一個重要癥狀?；颊咧饔^感覺空氣不足，客觀感覺呼吸費力。嚴(yán)重時出現(xiàn)鼻翼扇動，紫紺，張口聳肩，輔助呼吸肌參與呼吸運動，呼吸頻率、深度和節(jié)律異常。目前多認(rèn)為呼吸困難主要由于通氣量不

8、足，通氣不能滿足器官的需要。二、病因：有肺源性、心源性、中毒性、血源性和神經(jīng)性等。1、呼吸系統(tǒng)疾病：a、呼吸道梗阻：氣管、大支氣管Ca，水腫，腫瘤或異物所致狹窄或梗阻，為吸氣性呼吸困難，支氣管炎、哮喘、肺氣腫、霉草塵肺等引起者為呼氣性呼吸困難。b、肺臟疾病：肺炎、肺TB、肺不張、肺栓塞、肺膿腫、廣泛性肺纖維化。早期呼吸困難為高熱及肺內(nèi)感受器的反射所致，以后為肺實變，肺順應(yīng)性下降，肺功能損傷所致，呼吸淺快。c、胸廓運動障礙:胸廓畸形，自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液。d.神經(jīng)肌肉疾?。杭顾杌屹|(zhì)炎后遺癥，重癥肌無力，延髓麻痹癥，急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎。e.膈肌運動受限：高度腸脹氣，大量腹水，腹 腔 巨大腫

9、瘤，膈下膿腫 阿米巴肝膿腫，肝包蟲囊腫。2、心臟?。盒墓δ懿蝗?，心包積液，肺淤血，肺水腫。3、中毒：尿毒癥，糖尿病酸中毒，嗎啡中毒，Co中毒。4、血液?。褐囟蓉氀?，高鐵血紅蛋白血癥,硫化紅蛋白血癥。5、神經(jīng)性：腦出血，腦腫瘤，腦水腫，腦外傷等。所致的呼吸中樞功能 障礙，缺 氧，Co2潴留，癔病性呼吸困難。三、臨床表現(xiàn)：（一）肺源性呼吸困難：由于呼吸系統(tǒng)疾病引起肺通氣，換氣功能障礙，使血中缺氧，Co2潴留所 致，臨床分三型：1、吸氣性呼吸困難：各種原因引起喉，氣管，大支氣狹窄和梗阻（炎癥，水腫，腫瘤，異物等）。特征：吸氣時顯著困難，嚴(yán)重者可見胸骨上窩，鎖骨上窩，肋間及上腹部顯著下陷，稱三凹征，常

10、伴有干咳，高調(diào)吸氣性哮鳴音，喉部異物者可有窒息感。2、呼氣性呼吸困難：由肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣狹窄所致。特征：呼氣費力，延長而緩慢，伴呼氣性哮鳴音，見于慢性阻塞性肺氣腫，支氣管哮喘，痙攣性支氣管炎。3、混合性呼吸困難：由于廣泛肺部病變使呼吸面積減小，影響換氣功能所致，如肺氣腫合并肺部感染。特征：呼、吸氣均費力，呼吸頻率增加，變淺（呼吸音減弱或消失或病理性呼吸音）。見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化，大片肺不張，大量胸腔積液和自發(fā)性氣胸，大塊肺梗塞等。（二）心源性呼吸困難：主要為左心，右心或全心功能不全引起，以左心功能不全為嚴(yán)重，且為左心功能不全的最早臨床表現(xiàn)。1、左心功能不全：主要臨床表現(xiàn)為呼

11、吸困難，其病理生理基礎(chǔ)為肺部郁血，肺組織彈性減退，肺毛細(xì)血管之間的氣體交換障礙。機理為：a、肺泡內(nèi)張力升高，刺激肺牽張感受器，通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞。b、肺泡彈性減退，防礙其擴張與收縮，使肺活量減少。c、肺淤血，防礙肺毛細(xì)血管的氣體交換。d、肺循環(huán)壓增高對呼吸中樞的反射性刺激。心源性呼吸困難的特點是勞動時發(fā)生或加重，休息時緩解或減輕，仰臥位時加重，坐位減輕，因坐位時下半身V回流和水腫液回流減少，從而減輕肺淤血，有利膈肌活動和增加肺活量（肺活量在坐位時較臥位增加1030），故迫使患者取端坐位。2、急性左心功能不全：因急性肺淤血，表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難，多在夜間睡眠中發(fā)作，稱夜間陣發(fā)性呼吸困難

12、。其原因為睡眠時迷走神經(jīng)興奮性升高，致冠脈收縮，心肌缺血；平臥時肺活量減少，膈肌升高，V回流增多，肺淤血加重。臨床表現(xiàn)：睡眠中突感胸悶，氣促而驚醒，被迫坐起，時數(shù)分，數(shù)十分后癥狀消失，重者可有氣喘，哮鳴，紫紺，冷汗，雙肺濕鳴音，心率加快，咳粉紅色泡沫痰，稱心源性哮喘（Cardiac asthma），見于高心，冠心，風(fēng)心等）3、右心功能不全：呼吸困難的主要原因為體循環(huán)有血。機理：A 右房和上腔V壓升高，刺激壓力感受器反射地興奮呼吸中樞 B 血O2含量減少，乳酸，丙酮酸等代謝產(chǎn)物聚集，刺激呼吸中樞。C 淤血性肝腫大，腹水，胸水使呼吸運動受限。肺源性呼吸困難 心源性呼吸困難病因 呼吸系統(tǒng)疾病 心臟病

13、類型 吸氣or呼吸or 混合性 混合性 體位 無 臥位明顯 呈端坐呼吸肺部體征 不定 兩肺底強心劑利尿 無效 有效 （三）中毒性呼吸困難：代謝性酸中毒（尿毒癥，糖尿病酮癥）時，血中酸性代謝產(chǎn)物強烈刺激呼吸中樞，致呼吸深而規(guī)則，稱酸中毒性大呼吸。急性感染時機體代謝增加，血液溫度升高以及中毒性代謝物作用，可刺激呼吸中樞，使呼吸增快，嗎啡，巴比妥中毒，呼吸被抑制，致呼吸緩慢，或潮式呼吸。（四）血液病性呼吸困難：重度貧血，高鐵血紅蛋白血癥，硫化血紅蛋白血癥，Co中毒，致紅細(xì)胞攜氣量減少，血含氧量下降，致呼吸深、快，心率上升。大出血，休克時，可因缺血，血壓下降，刺激呼吸中樞引起呼吸困難。（五）中樞性精神

14、性呼吸困難：1、顱腦疾?。耗X出血，腦水腫、腦外傷等，由于呼吸中樞受壓或血供不足，功能低下，致呼吸深而慢，呼吸節(jié)律不規(guī)則。2、癔病性呼吸困難：特點為呼吸淺、快（60100次/分），常因換氣過度而發(fā)生胸痛與呼吸性堿中毒，出現(xiàn)手足搐 癥。嘆息樣呼吸，患者主訴呼吸困難，但無呼吸困難的客觀表現(xiàn)，臨床特點是患者偶出現(xiàn)一次深大吸氣，伴有嘆息樣呼氣，嘆息樣呼吸后患者自覺輕快，此亦屬神官性呼吸。四、伴隨癥狀：1、呼吸困難伴哮鳴音：見于支氣管哮喘，心源性哮喘。突然發(fā)生的呼吸困難見于喉水腫，氣管內(nèi)異物，大片肺栓塞，痙攣性支氣管炎，自發(fā)性氣胸等。2、呼吸困難 伴一側(cè)胸痛：見于大葉性肺炎，胸膜炎，自發(fā)性氣胸，肺TB，肺梗塞，支氣管肺Ca，急性心包炎，AMI，縱膈腫瘤。3、呼吸困難伴發(fā)熱：見于肺炎，胸膜炎，肺TB，肺膿腫，肺梗塞，急性心包炎，急性縱隔炎，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，咽后壁膿腫等。