《風(fēng)濕性心臟病》PPT課件.ppt

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1、風(fēng)濕性心臟病 同濟(jì)醫(yī)院超聲影像科 畢小軍 第一節(jié) 流行病學(xué) 風(fēng)濕熱是咽部甲組乙型溶血性鏈球菌（甲 鏈）感染后引起結(jié)締組織的一種急性炎癥性疾 病。常累及心臟，其后遺癥是風(fēng)濕性心臟病 （簡稱風(fēng)心?。?，又稱風(fēng)濕性瓣膜病。 一、風(fēng)濕熱的臨床分型 1.關(guān)節(jié)型： 僅引起風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 2.心臟型： 在初發(fā)風(fēng)濕熱中，心臟炎約占 40 51，爆 發(fā)流行時可高達(dá) 91。其中約 75的患者 10年內(nèi)將 發(fā)展為風(fēng)心病。年齡越小，心臟受累機(jī)會越大。 3.神經(jīng)型： 指風(fēng)濕熱侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，可以引起舞蹈癥。 二、年齡分布 風(fēng)濕熱好發(fā)于兒童。一般規(guī)律是流行 越嚴(yán)重，發(fā)病年齡越早，臨床上嚴(yán)重心臟 炎患者越多。 而風(fēng)心病則多發(fā)于成

2、年人，其中以青 壯年多見，兒童風(fēng)心病在 5歲以前極少見。 三、性別分布 風(fēng)濕熱： 男女比率 1.2： 1，無統(tǒng)計 學(xué)意義 風(fēng)心?。?女多于男，成年組較明顯： 男女比率 0.55： 1 四、累及瓣膜： 二尖瓣病變率 95 98，其中 20 30 有主動脈瓣病變，約 5有三尖瓣病變，肺動 脈瓣病變不到 1。 單純二尖瓣病變 70 80；主動脈瓣 3 5，三尖瓣或肺動脈瓣病變多與二尖瓣和 （或）主動脈瓣病變同時存在。 我國成年人慢性風(fēng)濕性心臟病患 者中，有 1/31/2無明顯的風(fēng)濕病史。 第二節(jié) 瓣 膜 疾 患 二尖瓣狹窄 病理解剖 瓣葉增厚、變形，瓣膜聯(lián)合處粘連、融合； 有時腱索和乳頭機(jī)亦發(fā)生變形

3、、增粗或縮短； 舒張期瓣膜開放活動異常，表現(xiàn)為開放受限，氣球樣 變等； 二尖瓣口形狀失常，面積縮小。 分 型 ： 隔膜型： 瓣葉交界處粘連融合 ， 瓣膜邊緣呈纖維 樣增厚 ， 瓣口輕度狹窄；瓣體影響較少 , 瓣葉活 動度未受很大影響 。 漏斗型： 瓣葉 、 瓣體均增厚粘連 ， 腱索增厚縮短 , 活動嚴(yán)重受限 。 隔膜漏斗型： 介于兩者之間 正常二尖瓣質(zhì)地柔軟 ， 瓣口面積約 4cm2。 瓣口狹窄程度達(dá)到正常面積的一 半時 ， 臨床才有癥狀；嚴(yán)重的機(jī)械性循環(huán) 障礙大都發(fā)生在瓣口面積縮小到只有正常 值的 1/4時 （ 瓣口面積為 1cm2或以下 ） 。 舒張期左房血液排出受阻，血流淤滯 左房壓力升

4、高 肺循環(huán)阻力增加，右室負(fù)荷加重 后期右室擴(kuò)大，左室一般無明顯擴(kuò)大 血 流 動 力 學(xué)： 心臟聽診： 心尖部第一心音亢進(jìn)，音調(diào)高，聲音清脆； 心尖部局限的、遞增型隆隆樣舒張中晚期 雜音； 肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 超聲心動圖特征： 一 、 二維超聲心動圖： 1. 瓣尖、瓣體部增厚、鈣化，回聲增強(qiáng) 2. 前聯(lián)合和后聯(lián)合的融合 3. 舒張期氣球樣改變 4. 腱索和乳頭肌肥厚、縮短 5. 瓣口面積縮小 6. 左房擴(kuò)大，左房煙霧狀影，左房血栓 7. 肺動脈擴(kuò)張 8. 右房右室擴(kuò)大 二、 M型： 二尖瓣前葉活動曲線雙峰消失， EF斜率減慢，呈 “平臺樣” 改變。前后葉 開放幅度減低，呈同向運動。 A C

5、D E A C F 三 、 彩色多普勒： 狹窄的瓣口舒張期可見 從左房到左室的血流呈紅色 、 噴泉狀或五 彩鑲嵌色 。 左房側(cè)出現(xiàn)血流會聚區(qū) 。 左房 內(nèi)血流速度緩慢 ， 彩色血流黯淡 ， 甚至不 能顯示 。 四、 頻譜頻譜： 血流速度明顯增快，呈充填 型寬帶狀， E峰下降的減速度甚慢；跨瓣壓 差增高 ；壓力減半時間延長，瓣口面積減 ??；房顫時，雙峰消失。 (PFV150cm/s,PPG4mmHg,MPG1mmHg,PHT 60ms。） 鑒別診斷： 1. 左室容量擴(kuò)大 2. 左心功能不全 3. 降落傘畸形 4. 二尖瓣上狹窄環(huán) 5. 相對性狹窄 狹窄程度的估計 一、瓣口面積： 1. 二尖瓣短軸

6、 （ 直接測量法） 二尖瓣瓣尖水平短軸切面上測量 舒張早期瓣口開放最大面積時 增益適當(dāng) 瓣膜嚴(yán)重變形、球囊擴(kuò)張術(shù)后不能用該方法 所測面積為瓣口解剖面積 解剖瓣口面積和有效瓣口面積 輕度狹窄 1.52.5cm2 中度狹窄 1.01.5cm2 重度狹窄 1.0 cm2 2. 壓差半降時間法 Pmax = 4Vmax2 4Vmax2 /2 = 4Vt1/22 Vt1/2 = Vmax/ 2 = Vmax/1.4 Pmax:舒張早期最大壓差 Vmax：舒張早期最大速度 Vt1/2 :舒張早期壓差降至一半時的 速度 MVA=220/PHT 易受血流動力學(xué)因素的影響，如合并主動脈 瓣關(guān)閉不全時，所測面積比

7、真實瓣口面積大。 心率增加時，壓力減半時間變短，所測面積 比實際大。 對較小瓣口面積測量時，誤差小，對較大瓣 口面積測量時，誤差大。 3. 頻譜多普勒技術(shù)的連續(xù)方程法 二尖瓣口面積（ cm2)=主動脈瓣口面積（ cm2 ） x 主動脈瓣口血流時間流速積分（ cm） /二尖瓣口 血流時間流速積分 (cm) 所測瓣口面積為有效瓣口面積 合并二尖瓣返流時不能用該方法。 不受血流動力學(xué)因素影響（瓣膜反流、 心率等）。 所測瓣口面積為有效瓣口面積。 二、 跨瓣壓差： 簡化 Bernoulli方程 式 （ p = 4V2max） 正常： 約 1 mmHg 狹窄時： 530 mmHg 三、 瓣膜結(jié)構(gòu)及功能的

8、改變可作參考 輕度狹窄： 僅累積瓣膜，增厚也不明顯；瓣膜 活動受限，但腱索、乳頭肌無明顯異常。 中度狹窄： 腱索、乳頭肌均有較明顯的增厚甚 至鈣化。 重度狹窄： 瓣膜及其支持結(jié)構(gòu)均明顯增厚、纖 維化、鈣化，前瓣活動度 明顯減低。 二尖瓣狹窄超聲心動圖評分系統(tǒng) 二尖瓣狹窄的定量評估 P(mmHg) MVA(cm2) PHT(ms) 輕度狹窄 1.5 20 280 臨床價值： 估價瓣口狹窄程度 ， 有無合并其它瓣 膜病變；根據(jù)瓣膜及腱索病變程度選擇治 療方法 ， 觀察療效 。 二尖瓣關(guān)閉不全 病理解剖與發(fā)病機(jī)制 二尖瓣環(huán)裝置任何一處異常均可引起，包括： 二尖瓣葉脫垂、心內(nèi)膜炎、連枷樣改變等 二尖瓣

9、環(huán)擴(kuò)張、鈣化等 腱索延長、斷裂等 乳頭肌纖維化、鈣化、缺血、斷裂等 心室肌缺血、梗塞等 病理分型： 型：瓣葉對合良好； 型：內(nèi)側(cè)緣或外側(cè)緣處有小區(qū)域?qū)锨芳眩?型：瓣葉對合中心處有大面積孔隙； 型：瓣葉有多處對合不良，有多處縫隙。 左室舒張期充盈過剩（容量負(fù)荷過重、 前負(fù)荷過重），左室擴(kuò)大。 左房收縮期接受左室返流血液和肺靜脈 回流的血液，肺淤血與肺動脈高壓，導(dǎo) 致右心負(fù)擔(dān)加重，引起右室肥厚擴(kuò)大。 心臟聽診： 心尖部有 3/6級以上較粗糙的吹風(fēng)樣雜音，范 圍較廣，向左腋部或左肩胛下角傳導(dǎo)； 肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)； 二尖瓣脫垂時還可聽及收縮中、晚期喀喇音； 超聲心動圖特征： 一 、 二維切面圖

10、： 二尖瓣回聲增粗增強(qiáng) ， 收縮期前后葉不能完全合攏 ， 其間留有縫 隙 。 左心房 、 左心室增大 。 左室容量負(fù)荷 過重 。 晚期右房右室也可擴(kuò)大 。 二、 M型： 二尖瓣前葉曲線舒張期 EF斜率 下降速度減慢， CE振幅加大，前后葉逆向 運動， E E間距加大；收縮期 CD段分離。 左心容量負(fù)荷過重。 三 、 彩色多普勒： 顯示收縮期左室血流返 流到左心房 ， 以藍(lán)色為主的五彩鑲嵌的血 流束 。 返流束分為：中心型 、 偏心型和附 壁型 。 四、頻譜多普勒： 在瓣口左房側(cè)可檢測到返 流的湍流頻譜，多持續(xù)全收縮期，速度可達(dá) 4m/s以上 。大量返流時二尖瓣返流速度包絡(luò) 線可呈非對稱形狀，表

11、明嚴(yán)重返流引起左房 壓快速升高； 二尖瓣生理性返流： 1. 返流僅限于瓣環(huán)附近，返流面積小于 1.5cm2。 2. 返流速度低，一般小于 4m/s 。 3. 返流返流時相短，一般小于 0.1s。 二尖瓣返流程度的估測： 1. 返流束長度：瓣環(huán)附近為輕度，達(dá)到左房中部 為中度，達(dá)到左房頂部為重度。 2. 返流束寬度：返流束寬與左房寬度之比，小于 三分之一為輕度，大于三分之一為中度，大于 二分之一為重度。 3. 返流束面積：小于 4 cm2為輕度， 4 8 cm2為中 度，大于 8 cm2為重度。 4. 返流分?jǐn)?shù)： RF=(MVF-AVF)/MVF 血流匯聚法計算二尖瓣返流量 將二尖瓣區(qū)放大。 降

12、低彩色多普勒可測速度范圍，以顯示 二尖瓣左室側(cè)的血流匯聚區(qū)，并使其成 半圓形。 測量血流匯聚區(qū)的半徑（ r）。 返流量 = 2 x x r2 x Valiasing x T 重度二尖瓣返流的指征： （一）彩色多普勒 返流束進(jìn)入左房上部，甚至折返回瓣環(huán)處。 附壁型返流。 返流進(jìn)入左心耳甚至一條或多條肺靜脈。 返流口近端形成明顯的大的血流匯聚區(qū)。 返流口返流束寬大。 二尖瓣口舒張期血流明顯增加，主動脈收縮期血 流明顯減少。 （二）多普勒頻譜： 肺靜脈血流頻譜出現(xiàn)收縮期負(fù)向倒流。 連續(xù)多普勒返流頻譜收縮期中末期出現(xiàn)切跡，提 示大量返流血注入順應(yīng)不良的左房。 （三）二維超聲表現(xiàn)： 左室球形擴(kuò)大，左室壁

13、收縮幅度增強(qiáng)呈高動力性。 伴隨重度二尖瓣形態(tài)學(xué)破壞。 臨床價值： 1. 彩色多普勒可快速、敏感的確定二尖瓣返流的 診斷。 2. 根據(jù)返流束的方向、部位，可以判斷病變位于 哪個瓣膜。 3. 半定量計算二尖瓣關(guān)閉不全的返流量可以判斷 嚴(yán)重程度與估價左心功能。 4. 為二尖瓣關(guān)閉不全的治療提供指導(dǎo)。 二尖瓣脫垂 因二尖瓣裝置包括瓣葉 、 腱索 、 乳頭肌 、 心室壁等任何部位發(fā)生病變致使瓣膜松馳延 長 ， 均可引起二尖瓣收縮期脫向左房 ， 致關(guān) 閉不全 。 后葉脫垂 （ 67 ） ， 前葉 （ 10 ） ， 前 后葉同時脫垂 （ 23 ） 。 超聲心動圖特征 ： 1、 二尖瓣前葉或后葉收縮期向左房內(nèi)

14、脫垂 ， 超過二尖瓣環(huán)連線水平 ， 使前后葉對合錯 位 ， 關(guān)閉時不能合攏 。 短軸切面收縮期局 部呈 “ 鋼盔 ” 樣圓隆 。 2、 二尖瓣曲線收縮期 CD段分離 ， 收縮中 晚期前葉或后葉向后脫垂呈 “ 吊床樣 ” 改 變 。 其最低點距 CD段的距離大于 2mm。 室間隔運動幅度增大 ， 排血量增大 。 3、左心房、左心室增大。左室容量負(fù)荷過重。 4、彩色多普勒顯示收縮期左室血流返流到左 心房，同二尖瓣關(guān)閉不全。多為附壁型返流。 二尖瓣腱索斷裂（連枷二尖瓣） 主要病因： 1. 風(fēng)心病合并感染性心內(nèi)膜炎： 2. 非風(fēng)濕性二尖瓣粘液樣變性： 3. 腱索突然斷裂： 超聲心動圖特征： 1、 二尖

15、瓣前葉或后葉因腱索斷裂 ， 與瓣葉連續(xù)中斷 ,致使瓣膜部分或全部活 動失控 ， 出現(xiàn)收縮期翻折至左房 ， 舒張期 隨血流又返回左室 ， 呈連枷樣運動 。 2、 二尖瓣前葉活動曲線舒張期出現(xiàn)粗大的 不規(guī)則振動 ， 活動幅度大 ， 呈高流量型 。 3、 左房 、 左室增大 ， 室壁活動幅度增強(qiáng) 。 4、 彩色多普勒顯示收縮期左室血流大量返 流到左心房同二尖瓣關(guān)閉不全 。 主動脈瓣狹窄 病因?qū)W 退行性變（老化、纖維鈣化）： 48 先天性狹窄（二瓣化等）： 27 風(fēng)濕性： 23 病理： 因風(fēng)濕感染累及主動脈瓣葉 ， 發(fā)生炎 性水腫增厚 ， 繼而機(jī)化僵硬疤痕形成 ， 使 交界處粘連融合 ， 瓣葉開放受限

16、 ， 瓣口縮 小 。 血流動力學(xué)： 心肌代償性肥厚 左室舒張末壓升高 左房肺靜脈壓力升高 1. 瓣口面積輕度減小時，血流量可維持正常， 瓣口兩端的壓差升高不明顯。結(jié)構(gòu)上的狹窄； 2. 當(dāng)瓣口面積減少 1/2時，瓣口兩端的壓差 明顯上升，左室收縮壓代償性升高。 3.當(dāng)瓣口面積減至 1/4時，主動脈流速明顯加 快，并出現(xiàn)臨床癥狀。 心臟聽診： 主動脈瓣區(qū) 3/6級以上收縮期雜 音，沿動脈傳導(dǎo)。 超聲心動圖特征： 1、 主動脈瓣回聲增粗增強(qiáng) ， 呈斑片狀或 團(tuán)塊狀 ， 收縮期瓣口開放受限 ， 瓣口縮小 變形 。 短軸見瓣膜關(guān)閉時失去正常的 “ Y” 字形態(tài) ， 開放時面積縮小 ， 變形 ， 呈不對

17、稱的梅花狀 ， 邊緣不規(guī)則 。 長軸切面可見 收縮期瓣尖呈彎鉤狀 ， 瓣體呈圓屋頂狀 。 、主動脈增寬（瓣上擴(kuò)張），回聲 增厚增強(qiáng)，搏幅低。左房擴(kuò)大，左室 早期不大，室間隔與左室后壁呈向心 性肥厚，其厚度大于 13mm，在病變 晚期時，左室亦可增大。 、 M型：主動脈瓣六邊形盒樣結(jié)構(gòu) 變形 ， 開放幅度小 ， 一般 2m/s，最高可達(dá) 7m/s，其頂 峰前移，射血時間延長。 鑒別診斷： 1、 孤立主動脈瓣瓣下狹窄： 2、 肥厚型梗阻性心肌?。?3、主動脈瓣瓣上狹窄： 主動脈瓣狹窄程度的估計 1. 主動脈瓣跨瓣壓差 最大瞬時壓差 平均壓差 2. 主動脈瓣口面積 連續(xù)方程式原理 格林公式 最大瞬時

18、跨瓣壓差 收縮期左室與主動脈間的最大壓力階差， 由簡化 Bernoulli方程式（ p = 4V2max）計算。 簡便、實用，除與主動脈瓣狹窄程度有關(guān) 外，還受到左室射血速率、心搏量、主動脈彈 性等因素的影響，與瓣口面積的相關(guān)性較差。 平均壓跨瓣差 主動脈瓣口兩側(cè)所有瞬時壓差 的平均值，能較好地反映主動脈瓣 狹窄的程度。 主動脈瓣口面積測量 連續(xù)方程式原理 主動脈瓣口面積的計算 AAV = ALVOT x VLVOT/VAV 使用連續(xù)方程式計算主動脈瓣 口面積時的注意點 口所測瓣口面積為有效瓣口面積，比實 際解剖瓣面積小。 LVOT直徑測量誤差的放大效應(yīng)。 LVOT流速測量部位剛好在狹窄部前。

19、 主動脈瓣口流速的測量要準(zhǔn)確。 格林公式： AVA=SV/44.3*MPG*ET 主動脈瓣狹窄嚴(yán)重程度分級 PFV(m/s) PPG(mmHg) MPG(mmHg) AVA(cm2) 輕度 3.5 1.0 中度 3.54.4 5080 2550 0.751.0 重度 4.5 80 50 50 mmHg. 主動脈瓣口面積 55mm, LVFS0.24。 2. 彩色多普勒：于肺動脈瓣下方檢測到 舒張期返流信號，由于血流速一般較低， 彩色血流呈紅色、火焰狀，少見呈五彩 鑲嵌色。 3. 頻譜多普勒：返流頻譜呈單峰型， 形態(tài)與主動脈瓣返流類似，速度一般 大于 1.5m/s，肺動脈高壓嚴(yán)重時，返流 速度也

20、可達(dá) 4m/s以上。 聯(lián)合瓣膜病 二尖瓣狹窄合并主動脈瓣關(guān)閉不全 最常見。 二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，主動脈 瓣狹窄合并關(guān)閉不全，主動脈瓣狹窄合 并二尖瓣狹窄也較多見。 人工瓣膜 人工瓣膜分類： 球型瓣 1. 機(jī)械瓣 單碟瓣 碟形瓣 雙碟瓣 2. 生物瓣 機(jī)械瓣的特性： 1. 聲波的傳導(dǎo)速度不同； 2. 回聲強(qiáng)，內(nèi)部組織分辨率低； 3. 后方有聲影，后方組織回聲及多普勒 信號被掩蓋。 功能正常的人工瓣口血流參數(shù)： 二尖瓣位人工瓣： PFV 1.22.0m/s, PPG 519mmHg, MPG 27mmHg, PHT 60130ms, MVA 1.74.0cm2。 主動脈瓣位人工瓣： PFV3m

21、/s, PPG50mmHg, MPG30mmHg。 人工瓣膜并發(fā)癥： 人工瓣狹窄 : 常發(fā)生于機(jī)械瓣血栓或贅 生物形成 。 超聲表現(xiàn)為：瓣葉活動幅度減?。?人工瓣口血流速度增高；瓣口可見五彩 鑲嵌的射流束 。 人工瓣返流： 常發(fā)生于生物瓣葉的破裂、穿孔或人工 瓣口血栓形成等。 超聲心動圖可顯示瓣葉增厚，回聲增強(qiáng)， 瓣葉撕裂時呈連枷樣運動；彩色多普勒可見 返流信號。 二尖瓣返流程度分級： （ JH/LVOH) 輕度：小于 24；中度： 25 46；中重度： 47 64%；重度：大于 65。 瓣周漏： 為人工瓣置換術(shù)后的重要并發(fā)癥，其 原因可能是瓣膜粘液性退行性變、瓣環(huán)被 縫線割裂或縫合不正確等，

22、最常見的是人 工瓣心內(nèi)膜炎。 彩色多普勒超聲表現(xiàn)為：瓣周可見返 流信號。 人工瓣血栓形成： 生物瓣及機(jī)械瓣均可見。瓣周血栓形 成可引起瓣活動受阻，瓣膜功能發(fā)生障礙。 超聲表現(xiàn)為：人工瓣膜增厚，或支架 增粗，可見不規(guī)則的絮狀回聲附著，較大 的血栓呈強(qiáng)回聲光團(tuán)。 心內(nèi)膜炎： 是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。感染性贅生物 可發(fā)生在人工瓣縫合環(huán)周圍，或鄰近的心 內(nèi)結(jié)構(gòu)及瓣葉，引起瓣環(huán)糜爛，縫線脫落， 導(dǎo)致瓣周漏。 超聲可見贅生物呈不規(guī)則的團(tuán)塊，周 邊毛糙較模糊，中心回聲較強(qiáng)。 第三節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎 一、病理： （一）內(nèi)膜損傷： 1. 原器質(zhì)性心臟病的返流或分流直接噴射 對應(yīng)的心壁、瓣膜及其支持結(jié)構(gòu)的內(nèi)膜， 從而

23、造成噴口損傷。 2. 靜脈藥物濫用者。 （二）贅生物形成： 內(nèi)膜損傷使其下膠原暴露，血小板及 纖維素沉積。形成血小板纖維素微栓。 未發(fā)生感染。 發(fā)生感染，細(xì)菌植入微栓。 引起心臟結(jié)構(gòu)改變程度不一：輕者只有贅 生物形成，無心臟結(jié)構(gòu)破壞；重者伴有心臟結(jié) 構(gòu)破壞，包括：瓣膜變形、瓣膜穿孔、瓣膜瘤、 Valsalva竇瘤、大血管心腔間或心腔間穿孔。 主動脈瓣和人工瓣的感染性心內(nèi)膜炎，其 病變常擴(kuò)展到瓣周組織引起膿腫、心傳導(dǎo)組織 的破壞和化膿性心包炎。 感染性心內(nèi)膜炎成人患者中，約有 20 25存在風(fēng)心病。約有 15伴有二尖瓣脫垂。 超聲心動圖特征： 一、 瓣膜贅生物在二維超聲表現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則的中 等強(qiáng)度的塊狀回聲，大小不一，常附著于瓣葉上 并與瓣葉一同運動 。 M型超聲二尖瓣曲線上表現(xiàn) 為反射增強(qiáng)，蓬松的塊狀回聲，且常伴有收縮期 或舒張期微小的顫動。 二、感染性心內(nèi)膜炎可繼發(fā)心臟各部位的膿 腫，包括瓣膜膿腫，瓣環(huán)膿腫、心肌內(nèi)膿腫。 呈大小不一、形態(tài)各異的無回聲區(qū)。 三、多普勒超聲可探及主動脈瓣或二尖瓣返 流，大血管心腔間或心腔間的分流。