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1、case report Jiangshan Wang 2014-9-4 病例特點 盧 ,男性， 88歲 病歷號： 1803802 主訴： 突發(fā)胸悶、胸痛、惡心 3小時 2014年 8月 24日 13： 22分 就診 現(xiàn)病史： 3小時前無明顯誘因突發(fā)胸悶、感胸骨后 及劍突下持續(xù)鈍痛，無肩背部放射痛，改變體位 后疼痛無緩解。伴惡心，曾嘔吐胃內(nèi)容物一次 。 既往史： 高血壓病史 8年，血壓最高 190/110mmHg， 平日 控制可。有竇性心動過緩及 下肢靜脈血栓病史，具體不詳 生命體征： P 61次 /min， BP 198/70mmHg,SPO2 96% 如何考慮？下一步檢查？ 心電圖檢查發(fā)現(xiàn)
2、III導聯(lián)及 AVF導聯(lián) ST段抬高 0.1- 0.2mV 心肌酶（ -） WBC： 10.78*109/L， NEUT% 78.6， AMY 327U/L， LIP 3650U/L 腹部 BUS：膽囊結石，膽總管寬約 1.3cm，肝內(nèi) 三級膽管可見，腹腔未見明顯積液 腹盆 CT+胰腺薄掃 診斷 -急性胰腺炎 與疾病相一致的腹痛 血清淀粉酶和 /或脂肪酶升高 3倍上限 典型的影像學特征？ 治療：禁食水，抑酸，補液，胃腸減壓，抑制胰酶 分泌，頭孢他啶 +甲硝唑 心臟超聲（ 8-27）：節(jié)段性室壁運動異常，左室 下壁基部無運動 2013ACG急性胰腺炎治療指南 2006 ACG: practice
3、 guidelines in acute pancreatitis 2013 ACG: Management of Acute pancreatitis 中華醫(yī)學會消化病學分會：中國急性胰腺炎診療指南（ 2013， 上海） ACG American College of Gastroenterology AP診斷 以下 3條符合 2條： 與疾病相一致的腹痛 血清淀粉酶和 /或脂肪酶升高 3倍上限 典型的影像學特征 胰腺增強 CT和 /或 MRI應用于診斷不清或入院 48-72h后臨床 未改善的患者 初始評估及危險分層 ACG 2006(93-Atlanta) MAP 無器官功能衰竭 無局部并發(fā)
4、癥 SAP 局部并發(fā)癥 和 /或 器官功能衰竭 ACG 2013 MAP 無器官功能衰竭 無局部并發(fā)癥 MSAP 局部并發(fā)癥 和 /或 一過 性器官功能衰竭 （ 48H） GIB500ml/d SBP90mmHg PaO2 60% Cr2mg/dl 持續(xù)性器官功能衰竭由改良 Marshall評分確定： 0 1 2 3 4 呼吸 PaO2/FiO2 400 301-400 201-300 101-200 90 90（ 補液可 糾正 ） 90（ 補液不 可糾正 ） 90 （ pH7.3） 90 （ pH7.2） 腎臟 Cr/mmol/L 439 2分提示器官功能衰竭 嚴重程度預測 各種評分系統(tǒng)價值
5、有限 缺乏實用或準確的試驗室指標 CT及 MRI早期也無法判斷 AP的嚴重程度 評估 早期液體丟失 、 低血容量性休克 及 器 官功能障礙 的癥狀是重要的 與其依賴評分系統(tǒng)，醫(yī)生應更關注使疾病 嚴重化的內(nèi)在危險因素 (下表 ) 與初始風險評估嚴重度相關的臨床指標 試驗室檢查 BUN7.14或 BUN升 高 HCT44%或 HCT升高 Cr升高 影像學檢查 胸腔積液 肺浸潤 多處或廣泛的胰腺外 液體積聚 病人的特征 年齡 55 BMI30kg/m2 精神狀態(tài)改變 合并癥 SIRS P90次 /分 R20次 /分或 PaCO232mmHg T38 或 12000/uL或 10% 最初一周內(nèi)，死因多
6、是由于器官功能的持續(xù)性、 進展性進展導致。 SIRS 在起始 24h內(nèi)熬制對于 AP進展為器官衰竭或 死亡率有高敏感性，但低特異性 初始治療 ACG 2006 支持治療 的關鍵是 防止低氧血癥 和 保證充分補液 ACG 2013（推薦） 早期強化靜脈 水化 (250-500ml/h等滲晶體 液 )，除非合并心 血管或腎臟疾病，最初的 12-24h內(nèi)獲益 最大（ Ab） 首選乳酸林格液（ Bb） 最初 6h及 24-48h內(nèi)，應對所需液體量反復評估 ，補液的目 標是降低 病人血清 BUN水平（ Ac） ERCP的作用（推薦） AP合并 急性膽管炎 者應在入院 24h內(nèi)行 ERCP(Ab) 多數(shù)無
7、進行性膽管梗阻的膽源性胰腺炎者無需行 ERCP(Ac) 無膽管炎或黃疸表現(xiàn)，高度懷疑膽總管結石的病人，應選擇 MRCP或 EUS檢查 (Bc) 放置胰管內(nèi)支架和術后直腸給藥（ NSAIDs）可降低 ERCP術后嚴 重胰腺炎高危病人的發(fā)病風險 (Bb) 100mg雙氯芬酸置肛 2013 上海 對于膽源性 AP患者，如果符合重癥指標，和（或）有膽管炎、 黃疸、膽總管擴張，或最初判斷為 MAP但在治療中病情惡化者， 應行鼻膽管引流或 EST 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑 2006ACG：對次全或全胰腺壞死的患者， PPI可減少十二指腸 潰瘍的發(fā)生 2013ACG：無特殊建議 2013 上海： 生長抑素
8、及其類似物可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮 作用 H2拮抗劑或 PPI可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌 ，還可預防應激性潰瘍的發(fā)生 蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）能廣泛抑制 AP發(fā)展有 關酶類的釋放和活性， ，主張早期足量應用 營養(yǎng)支持 2006ACG 2013ACG 2013上海 MAP 一般于住院 3-7日內(nèi)可恢復進食 先接受清淡或流質飲食 一旦惡心、嘔吐癥狀消失、腹痛 緩解，應立即經(jīng)口飲食（ Bb） 早期予低脂固體飲食和無渣流質 飲食同樣安全（ Bb） 只需短期禁食 SAP 對于需要營養(yǎng)支持的患者，推薦腸內(nèi)營養(yǎng)而非 全腸外營養(yǎng) 鼻胃管 /鼻空腸管 推薦腸內(nèi)營養(yǎng)以預防感染性并發(fā) 癥的
9、發(fā)生，除非腸內(nèi)營養(yǎng)通路無 法建立、病人不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)、 腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足病人營養(yǎng)需求， 否則應盡量避免腸外營養(yǎng)支持 （ Aa） 經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)支持和經(jīng)鼻空腸管 在療效和安全性方面均相當 （ Ab） MSAP和 SAP患者常先 施行腸外營養(yǎng)，待胃腸 動力能耐受時及早 （ 48h）加用腸內(nèi)營 養(yǎng) 最常用的途徑是放置空 腸營養(yǎng)管 抗生素的應用 胰腺外感染（膽管炎、導管相關感染、菌血癥、肺炎等）（ Aa） 不推薦預防性應用抗生素（ Ab） 入院 7-10天病情無改善或病情惡化的患者若伴有胰腺或胰外壞死，應 考慮存在感染性壞死灶，可行 CT-FNA指導抗生素應用或經(jīng)驗使用抗生 素治療（ Ac）或者經(jīng)驗性
10、應用 感染性壞死者抗生素推薦應用碳青霉烯類、喹諾酮類、甲硝唑（ Bc） 2013 上海 非膽源性 AP不推薦預防使用抗生素 膽源性 AP或伴有感染的 MSAP和 SAP應常規(guī)使用抗生素 無法用細菌感染解釋的發(fā)熱，考慮到真菌感染可能時可經(jīng)驗性用抗真 菌藥 手術治療 膽源性 AP： 存在膽囊結石的 MAP患者出院前應行膽囊切除術以防止 AP復發(fā)（ Ab） 壞死性膽源性 AP患者應待炎癥消退，液體積聚吸收或穩(wěn)定后行膽囊切 除（ Ab） 無菌性壞死 /假性囊腫： 無癥狀（胃出口梗阻、膽管梗阻等）者無需外科處理（ Ab） 感染性壞死：非必需、延遲、微創(chuàng) 穩(wěn)定的感染性壞死患者，推薦至少 4w后行手術、介入或內(nèi)鏡引流（ Ac） 存在感染性壞死且有癥狀的患者，行微創(chuàng)壞死組織清除術優(yōu)于開放手 術壞死組織清除術（ Ac）
《日急性胰腺炎》PPT課件
