《急性胰腺炎》PPT課件

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1、 胰 腺 炎 Pancreatitis 胰 腺 炎 胰 腺 的 大 體 解 剖1 病 因 及 發(fā) 生 機(jī) 制2 臨 床 表 現(xiàn) 及 檢 查3 診 斷 及 鑒 別 診 斷4 治 療 及 預(yù) 后5 胰 腺 的 發(fā) 生 及 其 轉(zhuǎn) 位 方 向 胰 腺 的 解 剖 圖 胰 腺 的 生 理 作 用 外 分 泌 功 能u 腺 泡 細(xì) 胞 -消 化 酶 ： 淀 粉 酶 、 脂 肪 酶 、 蛋 白 水 解 酶u 導(dǎo) 管 細(xì) 胞 -碳 酸 酐 酶 、 Na-K ATP酶 內(nèi) 分 泌 功 能u 胰 島 A細(xì) 胞 -胰 高 血 糖 素u 胰 島 B細(xì) 胞 -胰 島 素 u 胰 島 D細(xì) 胞 -生 長(zhǎng) 激 素u 胰

2、島 D1細(xì) 胞 -胰 血 管 活 性 腸 肽u 胰 島 G細(xì) 胞 -胃 泌 素全 胰 切 除 的 影 響u 消 化 吸 收 不 良 -脂 肪 瀉 、 納 差 、 消 瘦u 糖 代 謝 紊 亂 -糖 尿 病 胰腺避免自身消化生理性防護(hù)作用v消 化 酶 淀 粉 酶 、 脂 肪 酶 具 生 物 活 性 胰 蛋 白 酶 原 、 糜 蛋 白 酶 原 磷 脂 酶 原 A、 激 肽 酶 原 不 具 生 物 活 性 彈 力 蛋 白 酶 原v胰 蛋 白 酶 抑 制 物v血 液 循 環(huán) 豐 富 腸 激 酶 （ +）（ 十 二 指 腸 ）胰 蛋 白 酶 原 胰 蛋 白 酶（ +） 胰 腺 炎 Pancreatiti

3、s 概 念v 概 念 ： 急 性 胰 腺 炎 是 多 種 病 因 導(dǎo) 致 胰 酶 在 胰 腺 內(nèi)被 激 活 后 引 起 胰 腺 組 織 自 身 消 化 、 水 腫 、 出 血 甚至 壞 死 的 炎 癥 反 應(yīng) 。v分 型 ： 水 腫 型 和 出 血 壞 死 型 。 發(fā) 病 機(jī) 理 （ 一 ） 胰 腺 分 泌 過(guò) 度 旺 盛 胰 液 排 泄 障 礙 胰 腺 血 循 環(huán) 紊 亂 生 理 性 胰 蛋 白 酶 抑 制 物 減 少 胰 酶 激 活 胰 腺 自 身 消 化 發(fā) 病 機(jī) 理 （ 二 ） 病 因胰 蛋 白 酶 激 活胰 酶 活 化 釋 放淀粉酶 激 肽釋 放酶 彈 力蛋 白酶 脂肪酶磷 脂 酶

4、 A卵 磷 脂 溶 血卵 磷 脂血尿 酶增加 血 管 損 害出 血 、 擴(kuò) 張休 克 、 疼 痛 胰 腺 壞 死溶 血腹 膜 炎 脂肪壞死多 臟 器 損 害 重 癥 胰 腺 炎 的 發(fā) 病 過(guò) 程 發(fā) 病 機(jī) 理 （ 三 ） 腺 泡 細(xì) 胞 損 傷巨 噬 細(xì) 胞 、 中 性粒 細(xì) 胞 激 活 、 遷移 入 組 織 胰 酶 受 激活 釋 出釋 放 細(xì) 胞 因 子 IL-1、 IL-6、 IL-8、 TNF- 、 PAF 補(bǔ) 體激 活 凝 血 -纖 溶 系 統(tǒng) 內(nèi) 皮 細(xì) 胞損 傷微 循 環(huán) 障 礙 缺 血血 管 通 透 性 增 加中 性 粒 細(xì) 胞 彈 力 酶溶 酶 體 水 解 酶氧 代 謝 產(chǎn)

5、 物分 解 細(xì) 胞 外基 質(zhì) 腸 管 屏 障功 能 失 常胰 腺 壞 死 炎 癥 重 癥 胰 腺 炎 多 器 官 功 能 失 常 和 衰 竭 的 發(fā) 生 機(jī) 制第 二 次 打 擊 腸 管 屏 障 功 能 失 調(diào)腸 菌 移 位感 染 、 內(nèi) 毒 素 釋 出再 激 活 巨 噬 細(xì) 胞 及 中 性 粒 細(xì) 胞高 細(xì) 胞 因 子 血 癥全 身 性 炎 癥 反 應(yīng) （ SIRS） 中 性 粒 細(xì) 胞 在 主 要 器 官 內(nèi) 堆 積 多 器 官 功 能 失 常 （ MODS）器 官 衰 竭 （ MOF） 急性胰腺炎超微結(jié)構(gòu)損害 病 理間 質(zhì) 炎 癥 ： 肉 眼 見(jiàn) ： 胰 腺 腫 大 顯 微 鏡 下 ：

6、間 質(zhì) 充 血 、 水 腫 與 炎 性 細(xì) 胞 浸 潤(rùn) ， 少 量 腺 泡壞 死 和 小 灶 性 脂 肪 壞 死胰 腺 組 織 壞 死 ： 肉 眼 見(jiàn) ： 胰 腺 腫 大 ， 間 質(zhì) 壞 死 ， 脂 肪 壞 死 ， 出 血 ， 胰 腺假 性 囊 腫 ， 血 性 腹 水 ， DIC 顯 微 鏡 下 ： 廣 泛 腺 泡 壞 死 、 出 血 與 自 溶 ， 腺 泡 及 脂 肪 組織 壞 死 、 血 管 出 血 壞 死 大 體 變 化 胰 腺 間 質(zhì) 炎 癥 胰 腺 組 織 壞 死 鏡 下 改 變 臨 床 表 現(xiàn)輕癥急性胰腺炎（MAP）l腹 痛 多 在 暴 飲 暴 食 后 起 病 普 通 解 痙 藥

7、不 能 緩 解 彎 腰 、 坐 起 前 傾 可 減 輕 主 訴 重 而 體 征 輕l惡 心 、 嘔 吐l發(fā) 熱l黃 疸 l腹 痛 持 續(xù) 、 劇 烈l弛 張 高 熱l低 血 壓 與 休 克l彌 漫 性 腹 膜 炎l麻 痹 性 腸 梗 阻l皮 膚 瘀 斑 （ Grey-Turner征 、 Cullen征 ）重癥急性胰腺炎（SAP）臨 床 表 現(xiàn) 臨 床 表 現(xiàn) Grey-Turner征Cullen征 并 發(fā) 癥（一）局部并發(fā)癥l 膿 腫l 假 性 囊 腫l 壞 死 感 染 并 發(fā) 癥（二）全身并發(fā)癥l 敗 血 癥l 消 化 道 出 血l ARDSl 急 性 腎 衰 （ ARF）l 心 律 失 常

8、 與 心 衰l 胰 性 腦 病l 糖 尿 病l 凝 血 異 常 血 栓 形 成 、 DIC l 水 電 解 質(zhì) 、 酸 堿 平 衡 紊 亂l MO DS 輔 助 檢 查v血 常 規(guī)v淀 粉 酶v血 清 脂 肪 酶 測(cè) 定v淀 粉 酶 內(nèi) 生 肌 酐 清 除 率 比值v血 鈣 及 血 糖vX線(xiàn)vB超vCT 血 、 尿 淀 粉 酶 的 測(cè) 定v血 淀 粉 酶 （ S-Am + p-Am） 6h后 升 高 ， 48h下 降 ， 持 續(xù) 35d 正 常 5倍 （ Somogyi法 ） 胰 型 淀 粉 酶 與 病 情 無(wú) 關(guān)v尿 淀 粉 酶 （ Winslow法 ） 12h后 升 高 ， 高 于 血 淀

9、 粉 酶 ， 持 續(xù) 12wv腹 水 淀 粉 酶 輕 型 胰 腺 炎 ： 胰 腺 體 積 普 遍 輕度 增 大 胰 管 輕 度 擴(kuò) 張正 常 胰 腺 ： 增 強(qiáng) 掃 描 見(jiàn) 胰 管 呈 細(xì)條 狀 透 亮 帶 ， 居 胰 腺 正 中 偏 前 ， 形態(tài) 規(guī) 則 ， 邊 緣 銳 利 ， 粗 細(xì) 均 勻 CT檢 查 重 癥 胰 腺 炎 ： 胰 尾 大 片 狀 壞 死 ， 增強(qiáng) 后 未 顯 影 ， 體 部 前 后 方 均 見(jiàn) 小 片 狀低 密 度 壞 死 區(qū) （ 箭 頭 ） ， 胰 周 有 大 量積 液 部 囊 腫重 癥 胰 腺 炎 ： 體 積 增 大 ， 邊 緣 模 糊 不規(guī) 則 ， 增 強(qiáng) 后 胰

10、腺 實(shí) 質(zhì) 內(nèi) 見(jiàn) 密 度 不 均 勻的 小 片 狀 壞 死 區(qū) （ 箭 頭 ） CT檢 查 重 癥 胰 腺 炎 伴 胰 尾 部 囊 腫 慢 性 胰 腺 炎 伴 胰 頭 部 及小 網(wǎng) 膜 囊 囊 腫 CT檢 查 慢 性 胰 腺 炎 ： 胰 體 、 尾 部 巨 大 假 性囊 腫 ， 內(nèi) 有 間 隔 （ 箭 頭 ） ， 胃 及 左腎 受 壓 推 移 慢 性 胰 腺 炎 ： 胰 體 假 性 囊 腫 （ 箭 頭 ） ，胰 尾 萎 縮 CT檢 查 診 斷v輕 型 胰 腺 炎 腹 痛 、 惡 心 、 嘔 吐 、 發(fā) 熱 壓 痛 血 / 尿 淀 粉 酶 升 高 v重 型 胰 腺 炎 的 診 斷n 休 克 表

11、 現(xiàn)n 麻 痹 性 腸 梗 阻n 脂 肪 壞 死n 消 化 道 出 血n 腹 痛 劇 烈n 腹 膜 炎 體 征 n Grey-Turner / Cullen征 v年 齡 55yv血 Ca 2+ 500 U/LvPaO2 vAlb 16 109/LvBUN 16.1 mmol/Lv血 糖 11.2mmol/L改 良 Ranson標(biāo) 準(zhǔn) （ 3） 鑒 別 診 斷v消 化 性 潰 瘍 （ peptic ulcer perforation）v有 較 典 型 的 潰 瘍 病 史 ， 腹 痛 突 然 加 劇 ， 腹肌 緊 張 ， 肝 濁 音 消 失 ， X線(xiàn) 透 視 見(jiàn) 膈 下 有游 離 氣 體 等 ，

12、可 資 鑒 別 。 鑒 別 診 斷v膽 石 癥 和 急 性 膽 囊 炎v常 有 膽 絞 痛 史 ， 疼 痛 位 于 右 上 腹 ， 常 放 射到 右 肩 部 ， Murphy征 陽(yáng) 性 ， 血 及 尿 淀 粉 酶輕 度 升 高 ， B超 及 X線(xiàn) 膽 道 造 影 可 明 確 診 斷 。 鑒 別 診 斷v急 性 腸 梗 阻v腹 痛 為 陣 發(fā) 性 ， 腹 脹 ， 嘔 吐 ， 腸 鳴 音 亢 進(jìn) ，有 氣 過(guò) 水 聲 ， 無(wú) 排 氣 ， 可 見(jiàn) 腸 型 ， 腹 部 X線(xiàn) 可 見(jiàn) 液 氣 平 面 。 鑒 別 診 斷v心 肌 梗 死v有 冠 心 病 史 ， 突 然 發(fā) 病 ， 有 時(shí) 疼 痛 限 于

13、上腹 部 ， 心 電 圖 顯 示 心 肌 梗 死 圖 像 ， 血 清 心肌 酶 升 高 ， 血 尿 淀 粉 酶 正 常 。 治 療v 原 則 ： 減 少 及 抑 制 胰 腺 分 泌 ， 糾 正 水 電 紊 亂 ，維 持 有 效 血 容 量 ， 防 治 并 發(fā) 癥v 一 般 治 療v 藥 物 治 療v 介 入 治 療v 手 術(shù) 治 療v 中 醫(yī) 中 藥 一 般 治 療v嚴(yán) 格 禁 食v胃 腸 減 壓v重 癥 監(jiān) 護(hù)v維 持 水 電 ： 補(bǔ) 鉀 、 補(bǔ) 鈣v糾 正 休 克 ： 低 右 、 血 漿 藥 物 治 療v解 痙 止 痛 ： 654-2 /阿 托 品 / 杜 冷 丁v減 少 胰 腺 分 泌v

14、抑 制 胰 酶 活 性v抗 菌 治 療 n 制 酸 劑生 長(zhǎng) 抑 素 （ somatostatin）施 他 寧 ： 14肽 ， 首 劑 250g， 3mg/12h生 長(zhǎng) 抑 素 類(lèi) 似 物 （ Octreotide） 善 得 定 （ 善 寧 ） ： 8肽 ， 100g/支 /68hn CCK受 體 拮 抗 劑 ： 丙 谷 胺v減 少 胰 腺 分 泌藥 物 治 療 n 抑 肽 酶 （ aprotinin） 2050萬(wàn) U /dn 加 貝 酯 （ Foy） 100300mg/dn 5-Fun 葉 綠 素 an 止 血 芳 酸 等v抑 制 胰 酶 活 性藥 物 治 療 n 目 的 ： 預(yù) 防 感 染

15、n 致 病 菌 ： 大 腸 b、 綠 膿 b等 （ 細(xì) 菌 異 位 ）n 廣 譜 抗 生 素 ： 三 代 頭 孢 、 喹 喏 酮 、 甲 硝 唑n 一 般 用 于 重 型v抗 菌 治 療藥 物 治 療 介 入 治 療v內(nèi) 鏡 逆 行 胰 膽 管 造 影 （ ERCP）v內(nèi) 鏡 下 Oddis括 約 肌 切 開(kāi) 術(shù) （ EST/EPT） 適 應(yīng) 癥 ： 膽 源 性 胰 腺 炎 伴 黃 疸 、 膽 管 炎 非 禁 忌 癥 EST的 安 全 性v出 血 2.0 5.0%v穿 孔 0.5 2.1%v感 染 2.0 10%v死 亡 0.4 1.5% 重 型 胰 腺 炎 的 治 療vICUv支 持 ： T

16、PN、 血 漿 、 白 蛋 白v抗 休 克 ： 多 巴 胺v抗 生 素vARDS： 呼 吸 機(jī) 、 利 尿v胰 島 素v腹 腔 灌 洗 、 腹 透 、 血 透v介 入 治 療 /手 術(shù) 手 術(shù) 治 療v手 術(shù) 適 應(yīng) 癥 ：v與 其 他 急 腹 癥 穿 孔 難 以 鑒 別v出 血 壞 死 型 經(jīng) 內(nèi) 科 治 療 無(wú) 效v合 并 膿 腫 、 彌 漫 性 腹 膜 炎 、 腸 麻 痹 壞 死v膽 源 性 胰 腺 炎 ， 需 手 術(shù) 解 除 梗 阻 預(yù) 后v急 性 胰 腺 炎 的 病 死 率 約 10%， 幾 乎 所 有 死亡 病 例 均 為 首 次 發(fā) 作 。 出 現(xiàn) 呼 吸 功 能 不 全或 低

17、鈣 血 癥 提 示 預(yù) 后 不 良 。 重 癥 壞 死 性 胰腺 炎 的 病 死 率 達(dá) 50%或 更 高 ， 手 術(shù) 治 療 可使 其 降 至 20%左 右 。 概 念v 概 念 ： 慢 性 胰 腺 炎 多 由 急 性 胰 腺 炎 未 徹 底 治 愈 發(fā)展 而 來(lái) ， 也 可 因 慢 性 膽 囊 炎 膽 石 癥 致 胰 腺 管 引 流不 暢 而 形 成 胰 腺 的 慢 性 炎 癥 。 v常 見(jiàn) 病 因 ： 梗 阻 因 素 過(guò) 量 飲 酒 暴 飲 暴 食 高 脂 血 癥病 因 v慢 性 胰 腺 炎 患 者 常 反 復(fù) 發(fā) 作 左 上 腹 痛 ， 且向 背 部 、 兩 脅 、 肩 胛 放 射 ，

18、 伴 有 惡 心 嘔 吐， 腹 脹 腹 瀉 等 癥 。 常 因 飽 食 、 飲 酒 誘 發(fā) 或加 重 。癥 狀 v 病 因 治 療v 控 制 癥 狀v 治 療 并 發(fā) 癥治 療 v 病 因 治 療v有 膽 囊 炎 、 膽 石 病 者 應(yīng) 處 理 膽 道 疾 病 ； 酒精 性 胰 腺 炎 者 應(yīng) 戒 酒 。治 療 v 控 制 癥 狀v主 要 是 止 痛 ， 可 采 用 下 列 措 施 ： a.止 痛 劑 的應(yīng) 用 ； b.胰 酶 制 劑 的 應(yīng) 用 ； c.H2受 體 阻 滯劑 的 應(yīng) 用 ； d.腹 腔 神 經(jīng) 叢 阻 滯 ； e.內(nèi) 鏡 下 胰管 排 除 蛋 白 栓 子 。治 療 v外 科

19、治 療 ： 凡 慢 性 胰 腺 炎 患 者 經(jīng) 內(nèi) 科 治 療 3 6個(gè) 月 療 效 不 顯 著 者 ， 應(yīng) 考 慮 早 期 手 術(shù) 。手 術(shù) 適 應(yīng) 癥 為 ： 內(nèi) 科 治 療 不 能 緩 解 腹 痛， 并 合 并 營(yíng) 養(yǎng) 不 良 者 ； 胰 腺 假 性 囊 腫 形成 或 出 現(xiàn) 膿 腫 者 ； 可 能 合 并 胰 腺 癌 腫 者； 瘺 管 形 成 者 ； 胰 腺 腫 大 壓 迫 膽 總 管發(fā) 生 阻 塞 性 黃 疸 者 ； 有 脾 靜 脈 血 栓 形 成和 門(mén) 脈 高 壓 癥 引 起 出 血 者 。 外 科 治 療 v手 術(shù) 方 法 可 采 用 ： 胰 切 除 術(shù) ； 胰 管 減壓 及 引 流 術(shù) ； 迷 走 神 經(jīng) 及 腹 腔 神 經(jīng) 節(jié) 切除 術(shù) ； 針 對(duì) 膽 道 疾 病 和 門(mén) 脈 高 壓 癥 的 手術(shù) 。 外 科 治 療