心搏驟停護(hù)理查房

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1、 護(hù) 士 長 ： 心 搏 驟 停 是 臨 床 上 最 為 危 急 的 情 況 ， 若 不 及時 搶 救 ， 必 將 導(dǎo) 致 全 身 器 官 組 織 ， 特 別 是 腦 組 織 的 缺血 、 缺 氧 而 危 及 生 命 ， 而 我 科 是 心 搏 驟 停 的 “高 發(fā) 科室 ”， 護(hù) 士 能 否 在 第 一 時 間 發(fā) 現(xiàn) 并 實(shí) 施 搶 救 措 施 是 心 肺復(fù) 蘇 能 否 成 功 的 關(guān) 鍵 ， 為 此 我 們 今 天 進(jìn) 行 一 次 因 “冠 狀動 脈 搭 橋 ”術(shù) 后 并 發(fā) 心 力 衰 竭 導(dǎo) 致 心 搏 驟 停 的 教 學(xué) 查 房 。請 陶 護(hù) 士 介 紹 一 下 病 情 。 病 案

2、 資 料 陶 護(hù) 士 ： 患 者 馬 有 蘇 ， 男 性 ， 63歲 。 患 者 主 因 “持 續(xù) 上腹 部 疼 痛 3小 時 ” ,2011年 12月 31日 來 院 就 診 ， 門 診 以“冠 心 病 陳 舊 性 前 壁 心 肌 梗 死 ” 收 入 心 血 管 內(nèi) 科 。 入 院后 給 予 抗 凝 治 療 ， 為 進(jìn) 一 步 手 術(shù) 治 療 ， 1月 6日 轉(zhuǎn) 入 我科 。 1月 17日 在 全 麻 體 外 循 環(huán) 下 行 “冠 狀 動 脈 搭 術(shù) ”， 術(shù)后 返 回 重 癥 監(jiān) 護(hù) 室 ， 帶 氣 管 插 管 ， 呼 吸 機(jī) 輔 助 吸 ,心 電監(jiān) 護(hù) ， 1月 19日 徹 底 吸 痰

3、后 拔 出 氣 管 插 管 ， 面 罩 霧 化 吸氧 ， 1月 21日 轉(zhuǎn) 入 病 房 。 病 案 資 料 2月 3日 觀 察 患 者 呼 吸 費(fèi) 力 、 咳 嗽 、 咳 泡 沫 痰 ， 心 率 120次 /分 ， 血 壓 95 /62mmHg， SpO288%， 呼 吸 42次 /分 ， 動 脈 穿刺 血 氣 分 析 ： Po245mmHg,遵 醫(yī) 囑 轉(zhuǎn) 入 監(jiān) 護(hù) 室 ， 急 診 請 麻醉 科 氣 管 插 管 、 呼 吸 機(jī) 輔 助 呼 吸 、 心 電 監(jiān) 護(hù) 、 特 護(hù) 。 2月7日 12:45分 護(hù) 士 觀 察 患 者 心 電 圖 呈 直 線 、 有 創(chuàng) 血 壓 監(jiān) 測 不到 、 呼

4、 之 不 應(yīng) 、 面 色 發(fā) 紺 、 觸 摸 頸 動 脈 無 波 動 ， 立 即 呼叫 值 班 醫(yī) 生 并 實(shí) 施 心 肺 復(fù) 蘇 ， 胸 外 心 臟 按 壓 、 持 續(xù) 呼 吸囊 加 壓 給 氧 ， 反 復(fù) 靜 推 鹽 酸 腎 上 腺 素 、 鹽 酸 多 巴 胺 注 射液 、 靜 脈 輸 入 5%碳 酸 氫 鈉 250ml。 病 案 資 料 12:55患 者 恢 復(fù) 竇 性 心 律 ， 律 不 齊 ， 心 率 135次 /分 ， 血壓 用 微 泵 中 輸 入 鹽 酸 多 巴 胺 、 多 巴 酚 丁 胺 、 鹽 酸 腎 上腺 素 維 持 在 90-110/50-65mmHg, 雙 側(cè) 瞳 孔

5、等 大 等 圓 ，直 徑 約 4mm, 末 梢 循 環(huán) 差 ， 雙 下 肢 水 腫 ， 抬 高 雙 下 肢， 棉 被 保 暖 。 聽 診 雙 肺 呼 吸 音 粗 ， 腸 鳴 音 弱 ， 留 置 胃管 ， 胃 腸 減 壓 持 續(xù) ， 間 斷 氣 管 內(nèi) 滴 藥 吸 痰 。 注 意 觀 察患 者 意 識 變 化 ； 加 強(qiáng) 呼 吸 道 護(hù) 理 ； 保 持 氣 管 插 管 固 定通 暢 ； 做 好 生 活 護(hù) 理 。 護(hù) 士 長 ： 從 病 史 匯 報 可 知 ， 患 者 因 冠 心 病 行 冠 狀 搭橋 術(shù) 后 21天 并 發(fā) 心 力 衰 竭 導(dǎo) 致 心 搏 驟 停 的 。 今 天 我 們主 要

6、圍 繞 心 搏 驟 停 、 心 肺 復(fù) 蘇 相 關(guān) 知 識 進(jìn) 行 討 論 。 包括 ： 臨 床 發(fā) 生 心 搏 驟 停 的 病 因 、 臨 床 表 現(xiàn) 、 判 斷 ； 如何 通 過 正 確 、 及 時 、 有 效 的 心 肺 復(fù) 蘇 措 施 ， 提 高 救 治效 果 。 該病人心衰導(dǎo)致心跳呼吸驟停，大家知道在臨床上還有哪些因素可以誘發(fā)心搏驟停？ 羅 護(hù) 士 ： 臨 床 上 引 起 心 搏 驟 停 有 心 源 性 和 非 心 源 性 :一 是 心 源 性 原 因 ： 約 80 的 心 搏 驟 停 患 者 是 由 于 冠 心 病 所 致 ，尤 其 是 在 急 性 心 肌 梗 死 早 期 。 還

7、包 括 心 肌 病 、 急 性 心 肌 炎 、心 瓣 膜 病 、 急 性 心 包 壓 塞 、 心 律 失 常 等 。二 是 非 心 源 性 原 因 ： 包 括 溺 水 和 窒 息 ， 氣 道 阻 塞 導(dǎo) 致 呼 吸 停止 ， 繼 而 心 臟 停 搏 ； 電 擊 和 雷 擊 ， 強(qiáng) 電 流 通 過 心 臟 ， 可 引起 心 室 纖 顫 或 心 室 停 搏 ； 酸 堿 失 衡 及 電 解 質(zhì) 紊 亂 ， 如 高 血鉀 、 低 血 鉀 及 嚴(yán) 重 酸 中 毒 等 。 護(hù) 士 長 ： 還 有 誰 要 補(bǔ) 充 的 嗎 ？楊 護(hù) 士 ： 我 來 補(bǔ) 充 ， 麻 醉 和 手 術(shù) 中 的 意 外 ； 藥 物

8、過 敏 或 中 毒如 青 霉 素 、 鏈 霉 素 等 ； 洋 地 黃 、 氨 茶 堿 、 胺 碘 酮 等 藥 物 的 毒性 反 應(yīng) 或 注 射 速 度 過 快 均 可 造 成 嚴(yán) 重 心 律 失 常 而 引 起 心 搏 驟停 ； 侵 人 性 診 斷 操 作 如 血 管 造 影 、 心 導(dǎo) 管 檢 查 刺 激 使 心 內(nèi) 膜應(yīng) 激 性 增 高 所 引 起 的 心 室 纖 顫 等 。 心 搏 驟 停 發(fā) 生 的 原 因 均 可直 接 或 間 接 地 引 起 冠 脈 灌 注 量 減 少 、 心 律 失 常 、 心 肌 收 縮 力減 弱 或 心 排 血 量 下 降 等 而 導(dǎo) 致 心 搏 驟 停 。

9、實(shí) 習(xí) 護(hù) 士 小 寧 ： 老 師 ， 什 么 是 心 搏 驟 停 ？ 心 搏 驟 停 如 何 去 判 斷 ？ 彭 護(hù) 士 ： 心 搏 驟 停 是 指 心 臟 機(jī) 械 活 動 停 止 ， 收 縮 功 能 衰 竭 導(dǎo) 致 心 臟突 然 喪 失 有 效 的 射 血 功 能 而 致 血 液 循 環(huán) 停 止 的 病 理 生 理 狀 態(tài) 。 心 搏 驟停 因 細(xì) 胞 缺 血 、 缺 氧 導(dǎo) 致 細(xì) 胞 死 亡 ， 心 搏 驟 停 意 味 著 死 亡 的 來 臨 或“臨 床 死 亡 ”的 開 始 。 對 心 搏 驟 停 的 判 斷 特 別 強(qiáng) 調(diào) 快 和 準(zhǔn) ， 心 電 圖 、 有創(chuàng) 動 脈 壓 監(jiān) 測

10、者 ， 在 其 發(fā) 生 的 瞬 間 即 可 確 診 。 還 可 依 據(jù) 以 下 征 象 在 極 短 時 間 內(nèi) 判 斷 ： 一 是 清 醒 的 病 人 意 識 突 然 喪 失 ， 呼 之 不 應(yīng) ； 二 是 大 動 脈 （ 頸 動 脈 和 股 動 脈 ） 搏 動 消 失 ； 三 是 血 壓 監(jiān) 測 不 到 ， 心 音 消 失 ； 四 是 自 主 呼 吸 減 弱 或 消 失 ； 五 是 瞳 孔 散 大 ， 對 光 反 應(yīng) 消 失 。 病 人 意 識 突 然 喪 失 和 摸 不 到 大 動 脈 搏 動 最 為 重 要 ， 憑 此 確 診 心 搏 驟停 的 發(fā) 生 。 患 者 馬 有 蘇 ECG呈

11、直 線 、 有 創(chuàng) 動 脈 壓 監(jiān) 測 不 到 既 可 確診 。 護(hù) 士 長 ： 由 于 監(jiān) 護(hù) 室 收 治 的 病 人 病 情 重 ， 發(fā) 生 心 搏 驟 停 的 概率 明 顯 高 于 普 通 病 房 ， 作 為 監(jiān) 護(hù) 室 護(hù) 士 必 須 掌 握 心 肺 復(fù) 蘇 技術(shù) ， 請 問 一 旦 發(fā) 現(xiàn) 病 人 心 搏 驟 停 該 如 何 實(shí) 施 急 救 ？ 郭 護(hù) 士 ： 心 搏 驟 停 常 驟 然 發(fā) 生 ， 能 否 迅 速 準(zhǔn) 確 地 開 始 搶 救是 決 定 復(fù) 蘇 成 敗 的 關(guān) 鍵 因 素 。 一 旦 發(fā) 現(xiàn) 病 人 心 搏 驟 停 ， 應(yīng)該 立 即 進(jìn) 行 心 肺 復(fù) 蘇 。 心 搏

12、 驟 停 病 人 如 得 不 到 及 時 搶 救 ，會 造 成 腦 和 其 他 重 要 器 官 組 織 不 可 逆 的 損 害 而 導(dǎo) 致 死 亡 。呼 吸 和 心 跳 停 止 后 ， 大 腦 很 快 會 缺 氧 ， 4分 鐘 內(nèi) 將 有 一 半的 腦 細(xì) 胞 受 損 ； 超 過 5分 鐘 再 施 行 心 肺 復(fù) 蘇 ， 只 有 四 分 之 一的 人 可 能 救 活 。 真 可 謂 時 間 就 是 生 命 ！ 臨 床 常 將 心 肺 腦 復(fù) 蘇 的 過 程 大 體 劃 分 為 3期 9步 ： 第 1期 基 礎(chǔ) 生命 支 持 C 胸 外 心 臟 按 壓 建 立 人 工 循 環(huán)A 呼 吸 道 通

13、暢 B 人 工 呼 吸 第 2期 高 級 生命 支 持 D 藥 物 和 液 體 治 療E 心 電 圖 監(jiān) 測F 心 室 纖 顫 的 治 療 第 3期 長 期 生命 維 持 G 確 認(rèn) 心 搏 驟 停 的 原 因 、 治 療 H 腦 復(fù) 蘇 I 加 強(qiáng) 監(jiān) 護(hù) 治 療 護(hù) 士 長 ： 回 答 正 確 ， 心 肺 復(fù) 蘇 很 關(guān) 鍵 的 一 步 保 持 通 暢 氣 道 ，因 為 保 持 呼 吸 道 通 暢 是 施 行 人 工 呼 吸 的 首 要 條 件 ， 請 問 哪 些方 法 維 持 氣 道 ？ 在 實(shí) 施 期 間 有 哪 些 注 意 事 項(xiàng) ？ 劉 護(hù) 士 ： 有 兩 種 方 法 ： 一 種

14、是 仰 頭 抬 頦 法 ， 另 外 是 下 頜 前推 法 （ 托 下 頜 法 ） 。 臨 床 最 常 用 的 第 一 種 方 法 ， 此 方 法 解 除 舌 后墜 效 果 最 佳 ， 并 且 安 全 、 簡 單 易 學(xué) ， 適 用 于 無 頭 、 頸 外 傷 的病 人 。 急 救 者 一 手 置 于 病 人 前 額 ， 向 后 加 壓 使 其 頭 后 仰 。 另一 手 的 第 二 、 三 指 置 于 病 人 頰 區(qū) 的 下 頜 角 處 ， 將 頰 上 抬 ， 但應(yīng) 避 免 壓 迫 頸 前 區(qū) 及 頰 下 軟 組 織 ， 且 抬 高 程 度 以 病 人 唇 齒 末完 全 閉 合 為 限 。 還

15、要 注 意 在 開 放 氣 道 前 應(yīng) 先 清 除 呼 吸 道 內(nèi) 異 物 或 口 腔 內(nèi) 的分 泌 物 、 血 液 、 嘔 吐 物 等 ， 并 注 意 將 病 人 頭 部 后 仰 并 轉(zhuǎn) 向 一 側(cè) ，以 利 于 分 泌 物 離 開 喉 頭 或 流 出 口 外 。 護(hù) 士 長 ： 請 問 人 工 呼 吸 和 心 臟 按 壓 兩 者 的 頻 率 分 別 是 多 少 ？如 何 判 斷 施 救 措 施 的 有 效 性 ？ 拉 莉 娜 ： 人 工 呼 吸 頻 率 在 成 人 每 次 吹 氣 時 間 約 2s， 每 分 鐘吹 氣 10-12次 （ 兒 童 則 為 每 分 鐘 20次 ） 。 人 工 呼

16、 吸 有 效 的標(biāo) 志 是 病 人 胸 廓 有 起 伏 ； 吹 氣 后 ， 病 人 氣 道 內(nèi) 有 氣 體 逸 出 。胸 外 心 臟 按 壓 的 頻 率 一 般 成 人 為 100/min,嬰 幼 兒 為 100-120/min。 目 前 認(rèn) 為 ， 不 論 1人 或 2人 施 行 心 肺 復(fù) 蘇 ， 均 應(yīng) 連續(xù) 胸 部 按 壓 30次 后 ， 再 給 予 連 續(xù) 2次 人 工 呼 吸 （ (30 ： 2)，如 此 反 復(fù) 進(jìn) 行 ， 可 以 更 好 地 提 高 冠 狀 動 脈 灌 注 壓 ， 從 而 收到 更 好 的 復(fù) 蘇 效 果 。 心 肺 復(fù) 蘇 成 功 指 標(biāo) ： 大 動 脈 處

17、（ 頸 動 脈 和 股 動 脈 ） 可 觸 及 搏 動 ； 發(fā) 紺 減 退 ， 皮 膚 轉(zhuǎn) 為 紅 潤 ； 收 縮 壓 90mmHg； 散 大 的 瞳 孔 開 始 縮 小 ， 甚 至 出 現(xiàn) 自 主 呼 吸 ， 說 明 腦 血 流 灌注 已 經(jīng) 重 建 。 護(hù) 士 長 ： 我 們 在 前 面 已 經(jīng) 提 到 過 心 搏 驟 停 心 電 圖 可 表 現(xiàn) 為 心室 纖 顫 ， 當(dāng) 患 者 心 電 圖 顯 示 心 室 纖 顫 時 ， 該 如 何 急 救 ？ 吳 護(hù) 士 ： 心 室 纖 顫 的 心 電 圖 特 點(diǎn) 是 QRS波 群 消 失 ， 代 之 以波 形 、 波 幅 、 頻 率 極 不 規(guī) 則

18、的 顫 動 波 ， 頻 率 為 250-400次 /min,早 期 除 顫 是 促 進(jìn) 自 主 循 環(huán) 和 改 善 預(yù) 后 最 重 要 的 手 段 。 非 同 步電 擊 除 顫 ： 使 用 合 適 的 電 壓 、 短 時 間 內(nèi) 以 一 定 的 電 流 沖 擊 心臟 ， 使 心 肌 纖 維 在 瞬 間 內(nèi) 完 全 去 極 化 以 消 除 異 位 興 奮 灶 。 首次 除 顫 電 能 為 200焦 耳 ， 無 效 ， 第 二 次 增 加 200-300焦 耳 ， 如兩 次 除 顫 無 效 ， 第 三 次 可 增 加 360焦 耳 ， 繼 續(xù) 配 合 心 肺 復(fù) 蘇搶 救 。 護(hù) 士 長 ： 在

19、心 肺 復(fù) 蘇 過 程 中 ， 通 常 我 們 還 要 遵 醫(yī) 囑 使 用 輔 助 藥物 治 療 ， 請 問 藥 物 治 療 的 目 的 是 什 么 ？楊 護(hù) 士 ： 心 肺 復(fù) 蘇 時 用 藥 的 主 要 目 的 在 于 ： 提 高 心 臟 按壓 效 果 ， 激 發(fā) 心 臟 復(fù) 跳 和 增 強(qiáng) 心 肌 收 縮 力 ； 提 高 心 、 腦灌 注 壓 ， 增 加 心 肌 和 腦 的 血 液 灌 注 量 ； 糾 正 電 解 質(zhì) 失 衡， 有 助 于 發(fā) 揮 心 血 管 活 性 藥 物 的 效 應(yīng) 。 護(hù) 士 長 ： 小 寧 ， 通 過 這 次 查 房 你 有 什 么 問 題 嗎 ? 實(shí) 習(xí) 護(hù) 士

20、 小 寧 ： 老 師 ， 在 電 擊 除 顫 時 ， 為 何 讓 心 臟 按 壓 的 搶 救 人 員 停 止搶 救 遠(yuǎn) 離 病 床 ？ 有 何 注 意 事 項(xiàng) ？ 岳 護(hù) 士 ： 我 來 回 答 。 除 顫 時 遠(yuǎn) 離 病 床 和 病 人 防 止 被 高 壓 電流 擊 傷 。 需 要 注 意 的 是 及 早 除 顫 ， 時 間 選 擇 4-8min,除 顫 能 量 為200-400焦 耳 ； 患 者 皮 膚 保 持 清 潔 、 干 燥 ； 電 極 板 涂 導(dǎo) 電糊 ； 除 顫 配 合 心 肺 復(fù) 蘇 同 時 進(jìn) 行 ； 放 電 之 前 提 醒 所 有 人 不得 接 觸 患 者 。 通 過 查 房 希 望 大 家 對 心 搏 驟 停 搶 救 、 心 肺 復(fù) 蘇 等 方 面 有 更 多的 了 解 ， 在 值 班 期 間 加 強(qiáng) 監(jiān) 護(hù) ， 提 高 我 們 的 術(shù) 后 病 人 監(jiān) 護(hù) 質(zhì)量 ， 及 時 發(fā) 現(xiàn) 一 些 異 常 變 化 并 學(xué) 會 正 確 判 斷 全 面 分 析 ， 有 效落 實(shí) 危 重 病 人 的 術(shù) 后 支 持 護(hù) 理 ， 提 高 突 發(fā) 病 情 的 應(yīng) 對 能 力 。