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1、高血壓診療思路及藥物選擇 血 壓 水 平 的 定 義 和 分 類(lèi)分 類(lèi)理 想 血 壓正 常 血 壓正 常 高 值1級(jí) 高 血 壓2級(jí) 高 血 壓3級(jí) 高 血 壓?jiǎn)?純 收 縮 期 高 血 壓 (ISH) 收 縮 壓 (SBP)120120129130139140159160179180140 舒 張 壓 (DBP) 80808485899099100109110 90和和 /或和 /或和 /或和 /或和 /或和ISH (DBP pSBP +aARB cSBP pSBP +/-CCB cSBP pSBP + b利尿劑 /- cSBP pSBP - -阻滯劑 （非血管舒張性）；（血管舒張性） cS
2、BP pSBP(血管舒張性,主要是奈比洛爾) (非血管舒張性);/-/（血管舒張性） /-c (非血管舒張性);+a (血管舒張性,主要是奈比洛爾) -阻滯劑 直接腎素抑制劑 cSBP pSBP +醛固酮拮抗劑 /- cSBP=pSBP + 頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度： 降低；- 中性作用動(dòng)脈僵硬度，所有的療效均為長(zhǎng)期（1個(gè)月）： 降低；- 中性作用中心動(dòng)脈SBP(cSBP)：比較對(duì)cSBP的療效與對(duì)外周動(dòng)脈SBP(pSBP)的療效，cSBP pSBP 對(duì)cSBP的療效更顯著；cSBP= pSBP 對(duì)二者的療效相似；cSBP pSBP 對(duì)cSBP的療效弱于pSBP波反射（增強(qiáng)指數(shù)）： 降低；- 中性作
3、用； 增加內(nèi)皮功能： 獲益較弱；+有益；- 中性作用a 對(duì)大循環(huán)影響更明顯； b 對(duì)微循環(huán)影響更明顯； c 阿替洛爾作用中性，美托洛爾獲益較弱 血管緊張素途徑阻斷劑2 ARB ACEI 適用人群及用藥原則適應(yīng)證 禁忌證臟器保護(hù)證據(jù)充分左室肥厚、微量蛋白尿、慢性腎病、動(dòng)脈硬化、糖尿病特別適用于伴有心衰、心梗、房顫、蛋白尿、糖尿病腎病起效緩慢 幾周、持久平穩(wěn) 限鹽、聯(lián)合利尿劑可使起效增快、作用增強(qiáng) ARB禁用于妊娠高血壓、高血鉀或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者ACEI刺激性干咳，血管性水腫血肌酐升高時(shí)慎用，應(yīng)定期檢測(cè)肌酐及血鉀 心 衰心 梗 后糖 尿 病 腎 病蛋 白 尿 /微 量 蛋 白 尿左 室 肥 大房
4、 顫代 謝 綜 合 征 纈 沙 坦 是 擁 有 FDA高 血 壓 、 心 衰 及 心 梗 后 三 個(gè) 適 應(yīng) 癥 坎 地 沙坦 利 尿 劑適 應(yīng) 癥 ： 助 手 藥 物 排 鈉 ， 減 少 細(xì) 胞 外 容 量 降 低 外 周 血 管 阻 力 起 效 平 穩(wěn) 、 緩 慢 、 持 續(xù) 時(shí) 間 相 對(duì) 較 長(zhǎng) 適 用 于 輕 中 度 高 血 壓 可 增 強(qiáng) 其 他 降 壓 藥 物 的 療 效 推 薦 小 劑 量 對(duì) 單 純 收 縮 期 高 血 壓 、 鹽 敏 感 性 、 合 并 肥胖 、 更 年 期 女 性 、 合 并 心 衰 、 老 年 人 有 較 強(qiáng) 的 效 應(yīng)不 良 反 應(yīng) ： 低 鉀 血 癥
5、 ， 影 響 血 脂 、 血 糖 、 血 尿 酸 代謝 ， 保 鉀 利 尿 劑 不 宜 與 ACEI及 ARB聯(lián) 合 。 受 體 阻 滯 劑適 應(yīng) 癥 ： 快 速 心 律 失 常 心 率 快 的 中 青 年 患 者 或 合 并 心 絞 痛 起 效 較 快 ， 對(duì) 老 年 患 者 療 效 相 對(duì) 較 差 抑 制 體 力 應(yīng) 激 和 運(yùn) 動(dòng) 狀 態(tài) 下 的 急 劇 升 高禁 忌 癥 ： 心 動(dòng) 過(guò) 緩 、 影 響 生 活 質(zhì) 量 的 不 良 反 應(yīng) 、 較高 劑 量 可 致 撤 藥 綜 合 征 、 增 加 胰 島 素 抵 抗 、 掩 蓋 和延 長(zhǎng) 低 血 糖 反 應(yīng) 、 乏 力 、 四 肢 發(fā) 冷
6、 、 抑 制 心 肌 收 縮力 、 抑 制 竇 房 結(jié) 和 房 室 結(jié) 功 能 、 增 加 氣 道 阻 力 禁 用 于 急 性 心 衰 、 病 竇 、 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 固 定 配 方 ： 老 復(fù) 方 ： 降 壓 零 號(hào) ， 復(fù) 方 降 壓 片 新 復(fù) 方 ： 纈 沙 坦 氫 氯 噻 嗪 等 其 他 類(lèi) 降 壓 藥 物交 感 神 經(jīng) 抑 制 劑 ： 利 血 平 、 可 樂(lè) 定直 接 血 管 擴(kuò) 張 劑 ： 肼 屈 嗪 1拮 抗 劑 ： 特 拉 唑 嗪 等上 述 藥 物 曾 多 年 應(yīng) 用 與 臨 床 ， 但 因 副 作 用 較 多 ，目 前 不 主 張 單 獨(dú) 應(yīng) 用 降 壓 治 療 方
7、 案大 多 數(shù) 無(wú) 并 發(fā) 癥 的 患 者 可 單 獨(dú) 或 者 聯(lián) 合 使 用 上 述 五 類(lèi) 藥 物治 療 應(yīng) 從 小 劑 量 開(kāi) 始根 據(jù) 心 血 管 危 險(xiǎn) 因 素 狀 況 、 靶 器 官 損 害 、 并 發(fā) 癥 、降 壓 療 效 、 不 良 反 應(yīng) 以 及 藥 物 費(fèi) 用 等 具 體 選 擇2級(jí) 高 血 壓 患 者 在 開(kāi) 始 就 可 以 采 用 兩 種 藥 物聯(lián) 合 治 療 有 利 于 血 壓 較 快 達(dá) 到 目 標(biāo) ， 減 輕 不 良 反 應(yīng) 聯(lián) 合 治 療 方 案主 要 推 薦 方 案 ： ACEI/ARB+二 氫 吡 啶 類(lèi) CCB；ACEI/ARB+噻 嗪 類(lèi) 利 尿 劑 ；
8、 二 氫 吡 啶 類(lèi) CCB+噻 嗪 類(lèi) 利尿 劑 ； 二 氫 吡 啶 類(lèi) CCB+ 受 體 拮 抗 劑次 選 方 案 ： 利 尿 劑 + 受 體 拮 抗 劑 、 受 體 拮 抗 劑+ 受 體 拮 抗 劑 、 二 氫 吡 啶 類(lèi) CCB+保 鉀 利 尿 劑 、 噻 嗪類(lèi) 利 尿 劑 +保 鉀 利 尿 劑三 種 降 壓 藥 聯(lián) 合 治 療 一 般 必 須 包 括 利 尿 劑數(shù) 周 甚 至 數(shù) 月 達(dá) 標(biāo)降 壓 治 療 的 益 處 主 要 是 長(zhǎng) 期 控 制 血 壓 達(dá) 標(biāo)治 療 依 從 性 非 常 重 要 ： 良 好 溝 通 、 病 人 參 與 治 療 計(jì)劃 、 家 中 測(cè) 血 壓 頑 固 性
9、高 血 壓 的 治 療假 性 難 治 性 高 血 壓 ： 測(cè) 量 錯(cuò) 誤 ， 白 大 褂 現(xiàn) 象 ， 依 從 性 差生 活 方 式 未 獲 得 有 效 改 善降 壓 治 療 方 案 不 合 理數(shù) 其 他 藥 物 干 擾 降 壓 作 用 ： NSAIDs、 滴 鼻 液 等容 量 超 負(fù) 荷 ： 鈉 攝 入 過(guò) 多 ， 常 見(jiàn) 于 肥 胖 、 糖 尿 病 、 腎 病胰 島 素 抵 抗 ： 為 肥 胖 及 糖 尿 病 患 者 頑 固 性 高 血 壓 的 原 因 ，可 聯(lián) 合 使 用 胰 島 素 增 敏 劑繼 發(fā) 性 高 血 壓 ： SAHS、 腎 動(dòng) 脈 狹 窄 、 醛 固 酮 增 多 癥 等 總 結(jié) 對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)深入，診療概念進(jìn)步，合理 優(yōu)化高血壓藥物治療，全面降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)
高血壓藥物選擇
