中國(guó)腎移植受者免疫抑制治療指南 版PPT課件

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1、中 國(guó) 腎 移 植 受 者 免 疫 抑 制 治 療 指 南 （ 版 ） 段 斌 中 國(guó) 腎 移 植 科 學(xué) 登 記系 統(tǒng) 數(shù) 據(jù) 中 心 （ ） 統(tǒng) 計(jì) 數(shù) 據(jù) 表明 ， 年 我 國(guó)共 完 成 腎 移 植 手 術(shù) 例 ， 僅 次 于美 國(guó) 居 世 界 第 位 。 免 疫 抑 制 誘 導(dǎo) 治 療文 本內(nèi) 容群 體 反 應(yīng)性 抗 體 水平 高再 次 移 植 移 植 腎功 能 延遲 恢 復(fù) （ ）誘 導(dǎo) 治療 誘 導(dǎo) 治 療 方 案 指 南 建 議 ， 除 受 者 和 供 者 是 同 卵雙 生 姐 妹 或 兄 弟 之 外 ， 所 有 的 腎 移 植 受 者 都需 要 接 受 誘 導(dǎo) 治 療 以 預(yù)

2、防 排 斥 反 應(yīng) 。 目 前 的誘 導(dǎo) 治 療 方 案 是 在 移 植 術(shù) 前 、 術(shù) 中 或 術(shù) 后 立即 給 予 生 物 制 劑 白 介 素 受 體 拮 抗 劑 （ ） 或 淋 巴 細(xì) 胞 清 除 性 抗 體 。 推 薦 在 腎 移植 術(shù) 前 或 術(shù)中 即 開(kāi) 始 聯(lián)合 應(yīng) 用 免 疫抑 制 劑 （ ） 。 推 薦 將 使 用抗 體 誘 導(dǎo) 治療 納 入 腎 移植 受 者 的 初始 免 疫 抑 制方 案 中 （ ） 。 （ ） 推 薦 將 （ 白 介 素 受 體 拮 抗 劑 ） 作為 誘 導(dǎo) 治 療 的 一 線 用 藥 （ ） 。（ ） 對(duì) 排 斥 反 應(yīng) 風(fēng) 險(xiǎn) 較 高 的 腎 移 植

3、 受 者 ， 建 議 使 用淋 巴 細(xì) 胞 清 除 性 抗 體 如 家 兔 抗 胸 腺 細(xì) 胞 球 蛋 白 （ ） 、 抗 胸 腺 細(xì) 胞 球 蛋 白 ( ） 進(jìn) 行誘 導(dǎo) 治 療 （ ） 。 急 性 排 斥 反 應(yīng) 危 險(xiǎn) 因 素人 類(lèi) 白 細(xì) 胞 抗 原 （ ， ） 錯(cuò) 配 位 點(diǎn) 較 多 （ 級(jí) ） ；受 者 較 年 輕 （ 級(jí) ） ；供 者 年 齡 較 大 （ 級(jí) ） ；群 體 反 應(yīng) 性 抗 體 （ ， ） （ 級(jí) ） ；術(shù) 前 存 在 或 術(shù) 后 出 現(xiàn) 供 者 特 異 性 抗 體 （ 級(jí) ） ；血 型 不 匹 配 （ 級(jí) ） ；移 植 腎 功 能 延 遲 恢 復(fù) （ 級(jí) ） ；冷

4、 缺 血 時(shí) 間 （ 級(jí) ） ； 免 疫 抑 制 治 療 的 初 始 方 案免 疫 抑 制 維 持 治 療 是一 個(gè) 長(zhǎng) 期 的 治 療 方 案 ，在 移 植 術(shù) 前 或 術(shù) 中 即開(kāi) 始 啟 動(dòng) 。 初 始 治 療用 藥 可 與 誘 導(dǎo) 治 療 用藥 合 并 或 不合 并 使 用 。 起 始 方 案 普 遍 使用 聯(lián) 合 藥 物 治 療以 達(dá) 到 充 分 的 免疫 抑 制 療 效 ， 同時(shí) 降 低 單 個(gè) 藥 物的 毒 性 。 由 于 急 性 排 斥 反 應(yīng) 風(fēng)險(xiǎn) 在 移 植 術(shù) 后 個(gè) 月內(nèi) 最 高 ， 所 以 在 這 一時(shí) 間 段 內(nèi) 應(yīng) 給 予 充 足的 劑 量 ， 待 移 植 腎 功

5、 能穩(wěn) 定 后 再 逐 漸減 量 以 降 低 藥物 毒 性 。 推 薦 ： 推 薦 在維 持 方 案 中 聯(lián) 合使 用 免 疫 抑 制 劑 （ 包 括 和抗 增 殖 類(lèi) 藥 物 ） ，包 括 或 不 包 括 糖皮 質(zhì) 激 素 （ ） 。 推 薦 ： 建 議在 腎 移 植 術(shù) 前或 術(shù) 后 使 用 他克 莫 司 或 環(huán) 孢素 （ ）（ ） 。 （ ） 選 擇 他 克 莫 司 作 為 用 藥 方 案 （ ） ?？?服 初 始 劑 量 應(yīng) 為 . . （ ） ， 分 次 口 服 ， 維 持 治 療 根 據(jù) 血 藥 濃 度 調(diào) 整 劑量 。（ ） 選 擇 作 為 用 藥 方 案 （ ） 。 的 使 用

6、 劑 量 為 （ ） ， 維持 治 療 根 據(jù) 血 藥 濃 度 調(diào) 整 劑 量 。 推 薦 ： 建 議 將 類(lèi) 藥 物 作為 抗 增 殖 類(lèi) 的 一 線 用 藥 （ ） 。 （ ） 嗎 替 麥 考 酚 酯 （ ， ）劑 量 為 腎 移 植 術(shù) 前 或 移 植 術(shù) 后 內(nèi) 開(kāi) 始 口服 ， 劑 量 一 般 為 每 次 . . ， 每 日 次 ， 維持 治 療 根 據(jù) 臨 床 表 現(xiàn) 或 血 藥 濃 度 調(diào) 整 劑 量 。（ ） 麥 考 酚 鈉 腸 溶 片 推 薦 的 起 始 劑 量 為 ， 每 日 次 。（ ） 排 斥 反 應(yīng) 不 會(huì) 引 起 藥 代 動(dòng) 力 學(xué) 改 變 ， 無(wú)需 減 少 劑 量

7、 或 中 斷 治 療 。 的 受 者 無(wú) 須 調(diào) 整 劑 量 。 推 薦 ： 抗 增 殖 類(lèi) 二 線 用 藥 。腎 移 植 術(shù) 前 巨 細(xì) 胞 病 毒 （ ） 感染 高 危 受 者 ， 建 議 選 擇 咪 唑 立 賓 作 為 抗增 殖 二 線 用 藥 ， 推 薦 劑 量 為 （ ） 。 推 薦 ：如 使 用 西 羅 莫 司 ， 推 薦 在 移 植 腎 功 能 完全 恢 復(fù) 、 手 術(shù) 傷 口 愈 合 之 后 開(kāi) 始 使 用 （ ） 。 免 疫 抑 制 劑 的 長(zhǎng) 期 維 持 治 療 目 前 國(guó) 內(nèi) 外 最 常 用 的 免 疫 抑 制 維 持 治 療 方 案 是 以 為 基 礎(chǔ) 的 三 聯(lián) 免

8、疫 抑 制 方 案 ， 即 環(huán) 孢 素 或他 克 莫 司 聯(lián) 合 一 種 抗 增 殖 類(lèi) 藥 物 （ 如 類(lèi)藥 物 或 咪 唑 立 賓 等 ） 加 糖 皮 質(zhì) 激 素 。 主 張 腎 移 植免 疫 抑 制 方 案 中 撤 除 或 糖 皮 質(zhì) 激 素 的 觀 點(diǎn)尚 存 在 很 大 爭(zhēng) 議 。 總 之 ， 腎 移 植 術(shù) 后 免 疫 穩(wěn) 態(tài)的 建 立 是 一 個(gè) 動(dòng) 態(tài) 過(guò) 程 ， 鑒于 個(gè) 體 差 異 性 和 免 疫 系 統(tǒng) 復(fù)雜 性 ， 不 可 能 采 用 統(tǒng) 一 免 疫抑 制 模 式 ， 應(yīng) 遵 循 選 擇 性 、協(xié) 調(diào) 性 和 特 異 性 的 用 藥 原 則 。 單擊此處編輯母版文本樣式第

9、二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 5 推 薦 ： 如 未 發(fā) 生 急 性 排 斥 反 應(yīng) ， 建 議 移 植 術(shù) 后 個(gè) 月采 用 低 劑 量 的 免 疫 抑 制 維 持 方 案 （ ） 。推 薦 ： 建 議 持 續(xù) 應(yīng) 用 以 為 基 礎(chǔ) 的 免 疫 抑 制 方 案 ，如 無(wú) 特 殊 情 況 ， 不 建 議 停 用 （ ） 。推 薦 ： 出 現(xiàn) 類(lèi) 藥 物 相 關(guān) 的 腹 瀉 、 腹 脹 等 消 化 道 癥狀 、 骨 髓 抑 制 或 丙 型 肝 炎 病 毒 （ ） 復(fù) 制 活 躍 、 、 病 毒 感 染 等 情 況 時(shí) ， 推 薦 減 量

10、或 停 用 類(lèi) 藥 物 或轉(zhuǎn) 換 應(yīng) 用 二 線 抗 增 殖 類(lèi) 藥 物 ， 如 咪 唑 立 賓 （ ） 。 推 薦 ： 免 疫 抑 制 劑 血 藥 濃 度 的 監(jiān) 測(cè)推 薦 檢 測(cè) 的 血 藥 濃 度 （ 級(jí) ） 。檢 測(cè) 頻 率 至 少應(yīng) 該 達(dá) 到 ： 移植 術(shù) 后 短 期 內(nèi)隔 日 檢 測(cè) ， 直至 達(dá) 到 目 標(biāo) 濃度 （ 級(jí) ） ； 在 更 改 藥 物 或 受者 狀 況 出 現(xiàn) 變 化可 能 影 響 血 藥 濃度 時(shí) ， 隨 時(shí) 測(cè) 定（ ） ； 出 現(xiàn)腎 功 能 下 降 提 示有 腎 毒 性 或 排 斥反 應(yīng) 時(shí) ， 隨 時(shí) 測(cè)定 （ ） 建 議 用 于 監(jiān) 測(cè) 血 藥濃 度 的

11、 指 標(biāo)（ ） ： 服藥 后 谷濃 度 ； 服 藥 后 血 藥 濃 度或 濃 度 時(shí) 間 曲線 下 面 積 （ ） 在 類(lèi) 藥 物 激 素 的 三 聯(lián) 方 案 中 的 的 血 藥 谷 濃 度1. 術(shù)后個(gè)月內(nèi)2. 個(gè)月 3. 個(gè)月 4. 年以上大于 的 目 標(biāo) 血 藥 峰 濃 度 參 考 值 ：1. 術(shù)后個(gè)月內(nèi) 2.個(gè)月 3. 個(gè)月4. 年以上大于 在 他 克 莫 司 類(lèi) 藥 物 激 素 的 三 聯(lián) 方案 中 ， 他 克 莫 司 的 目 標(biāo) 谷 濃 度 參 考 值 ：術(shù) 后 個(gè) 月內(nèi) 個(gè) 月 個(gè)月 年 以 上 對(duì) 于 新 生 抗 供 體 特 異 性 抗 體 （ ， ） 陽(yáng) 性 且 腎 功 能 穩(wěn)

12、 定 的 腎 移 植 受 者 ， 建議 維 持 他 克 莫 司 谷 濃 度 大 于 。 推 薦 ： 如 果 使 用 或 淋 巴 細(xì) 胞 清 除 性 抗 體作 為 誘 導(dǎo) 治 療 用 藥 ， 類(lèi) 藥 物 目 標(biāo) 藥 物 濃 度 可 適 當(dāng)減 低 。推 薦 ： 建 議 監(jiān) 測(cè) 類(lèi) 藥 物 的 血 藥 濃 度 （ ） 。推 薦 ： 建 議 監(jiān) 測(cè) 西 羅 莫 司 血 藥 濃 度 （ ） 。 急 性 排 斥 反 應(yīng) 的 治 療推 薦 ： 推 薦 在 治 療 急 性 排 斥 反 應(yīng) 前 進(jìn) 行 活 檢 ，除 非 活 檢 會(huì) 明 顯 延 遲 治 療 （ ） 。推 薦 ： 建 議 對(duì) 亞 臨 床 和 臨 界

13、 急 性 排 斥 反 應(yīng) 進(jìn) 行干 預(yù) （ ） 。推 薦 ： 推 薦 使 用 糖 皮 質(zhì) 激 素 作 為 急 性 細(xì) 胞 性 排斥 反 應(yīng) 的 初 始 用 藥 （ ） 。 （ ） 建 議 對(duì) 發(fā) 生 急 性 排 斥 反 應(yīng) 時(shí) 未 使用 皮 質(zhì) 激 素 的 受 者 加 用 或 恢 復(fù) 維 持 劑 量 的潑 尼 松 （ ） 。（ ） 對(duì) 于 激 素 沖 擊 治 療 效 果 不 佳 或 復(fù)發(fā) 的 急 性 細(xì) 胞 性 排 斥 反 應(yīng) ， 建 議 使 用 淋 巴細(xì) 胞 清 除 性 抗 體 或 者 抗 細(xì) 胞 抗 體 （ ） 。 推 薦 ： 建 議 使 用 如 血 漿 置 換 、 靜 脈 應(yīng) 用 免 疫

14、 球蛋 白 （ ） 、 抗 單 克 隆 抗 體 、 淋巴 細(xì) 胞 清 除 性 抗 體 等 單 一 或 聯(lián) 合 方 案 治 療 急 性 抗 體介 導(dǎo) 的 排 斥 反 應(yīng) （ ） ， 可 聯(lián) 用 或 不 聯(lián) 用 糖 皮質(zhì) 激 素 （ ） ；推 薦 ： 發(fā) 生 急 性 排 斥 反 應(yīng) 的 受 者 ， 如 未 使 用 類(lèi) 藥 物 ， 則 建 議 加 用 類(lèi) 藥 物 。 正 在 使 用硫 唑 嘌 呤 者 建 議 換 用 類(lèi) 藥 物 （ ） 。 慢 性 移 植 腎 損 傷 的 治 療推 薦 ： 推 薦 對(duì) 于 所 有 不 明 原 因 腎 功 能 下 降 的 受 者 進(jìn) 行 移植 腎 活 檢 ， 以 發(fā) 現(xiàn)

15、 潛 在 的 可 能 原 因 （ ） 。推 薦 ： 有 以 及 毒 性 反 應(yīng) 的 組 織 學(xué) 證 據(jù) 的 受者 ， 建 議 減 量 、 撤 除 或 替 代 （ 級(jí) ） 。 對(duì) 有 ，估 算 腎 小 球 濾 過(guò) 率 （ ） （ ） ， 尿 蛋 白 尿 肌 酐 比 值 （ 或 其 他 等 效 蛋 白 尿 評(píng) 估 方 法 ） 的 受 者 ， 建 議 使 用 哺 乳 動(dòng) 物雷 帕 霉 素 靶 蛋 白 抑 制 劑 （ ） 替 代 （ ） 。 藥 物 之 間 的 相 互 影 響 移 植 術(shù) 后 給 予 免 疫 抑 制 劑 治 療 是 維 持 移 植 腎 功 能 和 腎移 植 遠(yuǎn) 期 良 好 療 效 的

16、關(guān) 鍵 。 然 而 ， 免 疫 抑 制 劑 治 療 范圍 窄 ， 藥 代 動(dòng) 力 學(xué) 個(gè) 體 差 異 大 是 其 臨 床 合 理 用 藥 的 主要 難 題 ； 其 血 藥 濃 度 與 療 效 和 毒 性 密 切 相 關(guān) ， 安 全 合理 用 藥 極 為 重 要 。 影 響 血 藥 濃 度 的 重 要 因 素 是 藥 物 的 相 互 作 用 。 研究 表 明 ， 鈣 通 道 阻 滯 藥 （ ） 可 能 促 進(jìn) 的 吸 收 、 增 加 生 物 利 用 度 、 減 少 容 積 分 布 、 抑制 肝 臟 微 粒 體 氧 化 酶 ， 從 而 抑 制 了 的 代 謝 、減 慢 了 在 肝 臟 的 分 解

17、， 增 加 血 藥 濃度 。 臨 床 上 當(dāng) 與 合 用 時(shí) 可 明 顯 減 少 的 用 量 。 與 之 間 存 在 相 互 作 用 ， 可 使 的 血 藥 濃 度 平 穩(wěn) 增 加 ， 而 卻 不 影 響 的 血 藥 濃 度 。 我 國(guó) 學(xué) 者 發(fā) 現(xiàn) ， 護(hù) 肝 中 成 藥 五 酯 膠 囊 亦可 使 他 克 莫 司 的 血 藥 濃 度 顯 著 提 高 。 此 外 ， 腎 移 植 受者 除 免 疫 抑 制 劑 外 常 聯(lián) 用 抗 感 染 藥 （ 如 抗 真 菌 藥 、 抗結(jié) 核 藥 ） 、 非 甾 體 鎮(zhèn) 痛 藥 、 利 尿 藥 、 降 壓 藥 、 降 糖 藥 、 受 體 阻 滯 劑 等 ， 使 治 療 藥 物 趨 于 復(fù) 雜 。 總 結(jié) 本 指 南 立 足 于 循 證 醫(yī) 學(xué) 證 據(jù) ， 兼 顧 了 全 球 的腎 移 植 臨 床 現(xiàn) 狀 。 在 今 后 的 臨 床 診 療 過(guò) 程 中需 結(jié) 合 我 國(guó) 國(guó) 情 探 尋 適 合 中 國(guó) 的 診 療 規(guī) 范 ，臨 床 醫(yī) 師 們 要 積 極 地 行 動(dòng) 起 來(lái) ， 多 學(xué) 科 聯(lián) 合進(jìn) 行 多 中 心 、 前 瞻 性 的 隨 機(jī) 對(duì) 照 臨 床 研 究 ，以 提 供 更 多 中 國(guó) 人 的 循 證 醫(yī) 學(xué) 證 據(jù) 。 單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 5