強(qiáng)化降脂的獲益與風(fēng)險(xiǎn)管理

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1、,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,強(qiáng)化降脂的獲益與風(fēng)險(xiǎn)管理,強(qiáng)化降脂的獲益與風(fēng)險(xiǎn)管理,將LDL-C降至遠(yuǎn)低于100mg/dL(2.6mmol/L)仍可顯著獲益,4S-P,CARE-P,LIPID-P,4S-S,LIPID-S,CARE-S,HPS-S,HPS-P,25,20,15,10,5,0,S=,他汀治療,P=,安慰劑治療,發(fā)生,CHD,事件的患者比例,TNT：

2、阿托伐他汀,80,mg,TNT：阿托伐他汀,10,mg,辛伐他汀,普伐他汀,阿托伐他汀,Screening,TNT,LDL-C,mg/dL(mmol/L),90(2.3),110(2.8),130(3.4),150(3.9),170(4.4),190(4.9),210(5.4),70(1.8),PRavastatin Or atorVastatin Evaluation and Infection Therapy(TIMI 22),普伐他汀 或阿托伐他汀,療效評(píng)估及抗炎治療,(TIMI 22),Cannon CP et al.N Engl J Med 2004;350,研究目的:強(qiáng)效降脂（LD

3、L-C降至65mg/dL）是,否比標(biāo)準(zhǔn)治療（LDL-C降至100mg/dL）,帶來(lái)更顯著臨床獲益？,PROVE IT試驗(yàn)設(shè)計(jì),ACS穩(wěn)定后10天內(nèi)患者（N=4162），TC 240mg/dl,22因子隨機(jī)化,N=4000,普伐他汀,每日40mg,阿托伐他汀,汀,每日80mg,155天后隨訪調(diào)查,加替沙星,400mg/天10天/月,加替沙星,400mg/天10天/月,安慰劑,安慰劑,ASA+標(biāo)準(zhǔn)治療,第30天隨訪調(diào)查，其后每四個(gè)月隨訪調(diào)查，,平均隨訪兩年，最少18個(gè)月,主要終點(diǎn)：全因死亡、心梗、需再次住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血管重建術(shù)和腦卒中的聯(lián)合終點(diǎn),Christopher P.C annon,

4、et al.Am J Cardiol 2002;89:860-1.,51,22,120,100,PROVE IT研究結(jié)果,Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10,LDL-C自基線值的變化：62 vs.95,LDL-C（mg/dl）,隨訪時(shí)間,基線,30天,4個(gè)月,8個(gè)月,16個(gè)月,研究結(jié)束,阿托伐他汀,80mg,普伐他汀40mg,P0.001,80,60,40,20,PROVE IT研究結(jié)果,0,死亡或主要心血管事件（）,20,25,30,15,10,5,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,隨訪月數(shù),P

5、=0.005,阿托伐他汀,80mg,普伐他汀40mg,Christopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.,主要終點(diǎn)事件發(fā)生率,降低,16%,不論基線血脂水平高低，結(jié)果一致,0.50,1.00,1.50,20.1,28.2,23.5,25.6,26.7,21.7,23.1,26.0,1091（27）,2885（73）,1776（44）,2219（56）,125mg/dl,125mg/dl,40mg/dl,40mg/dl,LDL-C,HDL-C,阿托伐他汀,強(qiáng)化降脂更好,普伐他汀標(biāo)準(zhǔn)降脂更好,Christopher P.C annon,et al.N E

6、ngl J Med 2004;350:1-10,PROVE IT研究安全性,阿托伐他汀,80mg,普伐他汀,40mg,P值,ALT 3倍正常上限*,3.3%,1.1%,0.001,因肝酶升高和其他不良反應(yīng)藥物減量,1.9%,1.4%,0.20,CK3倍正常上限,1.5%,1.1%,0.24,因肌痛/CK升高停止治療,3.3%,2.7%,0.23,*他汀類藥物肝酶增高為劑量依賴型，劑量增加，肝酶增高的比例增加,Pasternak RC,et al.JACC 2002;40:567-72,TNT,:,T,reating to,N,ew,T,argets,n5006,入選患者,有,CHD,病史,LD

7、L-C:130-250 mg/,dL,(3.4-6.5,mmol,/L),TG,600 mg/,dL,(6.8,mmol,/L),主要療效分析,到首次發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的時(shí)間：,冠心病死亡,非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗,心臟驟停復(fù)蘇,致死或非致死性腦卒中,阿托伐他汀,10mg,阿托伐他汀,10mg,LDL-C目標(biāo)：100mg/dL(2.6mmol/L),阿托伐他汀,80mg,LDL-C目標(biāo)：75mg/dL(1.9mmol/L),雙盲期,n10,001,篩選和洗脫期,n18,469,開(kāi)放導(dǎo)入期,n15,464,基線,18周,8周,中位隨訪時(shí)間：4.9年,n4995,LaRosa JC et al.N

8、 Engl J Med.2005;352:1425-1435.,結(jié)束,篩查,0,3,12,24,36,48,60,40,60,80,100,120,140,160,月,LDL-C(mg/dL),20,0,阿托伐他汀,10 mg(n=5006),阿托伐他汀,80 mg(n=4995),TNT,研究,LDL-C,的降低：101,vs.77,La Rosa NEJM 2005;352,主要療效分析和次要療效分析,主要療效分析,主要心血管事件,冠心病死亡,非致死性、非手術(shù)相關(guān)性心梗,心臟驟停復(fù)蘇,致死或非致死性卒中,次要療效分析,任何心血管事件,主要冠脈事件,任何冠脈事件,腦血管事件,因充血性心衰住院

9、治療,外周動(dòng)脈疾病,全因死亡率,0.5,1,1.5,阿托伐他汀80mg更好,阿托伐他汀 10mg更好,HR,0.78,0.80,0.78,0.96,0.75,P值,0.001,0.09,0.004,0.89,0.02,0.81,0.80,0.79,0.77,0.74,0.97,1.01,0.001,0.002,0.001,0.007,0.01,0.76,0.92,LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352,8,888 名患者,計(jì)劃隨訪5.5年,阿托伐他汀,80 mg/,天,辛伐他汀,20 mg/,天,(,需要時(shí)劑量可調(diào)到,40mg),IDEAL:,強(qiáng)化降脂進(jìn)一步

10、降低終點(diǎn)事件,來(lái)自斯堪的那維亞和荷蘭的190個(gè)研究中心,確診為 CHD的患者,既往曾因MI住院，并適合他汀治療,主要終點(diǎn),主要冠心病事件（冠心病死亡，非 致死性心肌梗死，心臟驟停，復(fù)蘇）,次要終點(diǎn),主要心血管事件,所有冠心病事件,所有心血管事件,Pedersen TR et al.,Am J Cardiol.,2004;94:720-724,前瞻性隨機(jī)開(kāi)放盲終點(diǎn)（PROBE）,125,mg/dL,IDEAL,IDEAL：基線LDL-C水平與4S研究的終點(diǎn)水平一致,5.5 年,辛伐他汀 20/40 mg,阿托伐他汀,80 mg,8,888 名患者,77%已接受他汀治療,?mg/dL,LDL-C,

11、5.4 年,辛伐他汀 20/40 mg,安慰劑,4,444 名患者,未接受他汀治療,190 mg/dL,LDL-C,The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.,Lancet.,1994;344:1383-1389;Pedersen TR et al.,Am J Cardiol,.2004;94:720-724.,4S,122,mg/dL,研究結(jié)束時(shí)使用的他汀劑量*,*Values are number of subjects(%)with prescription data from routine clinic visit forms

12、 at last study visit.,Pedersen TR et al.,JAMA,.2005;294:2437-2445.,阿托伐他汀,(N=4439),13.2%,40 mg,86.8%,80 mg,辛伐他汀,(N=4449),76.7%,20 mg,23.3%,40 mg,兩組LDL-C變化104mg/dL vs.81mg/dL,Pedersen TR et al.,JAMA,.2005;294:2437-2445.,0,70,80,90,100,110,120,130,12,1,2,3,4,5,LDL-C(mg/dL),阿托伐他汀,辛伐他汀,0,1.8,2.0,2.3,2.6,

13、2.8,3.1,3.4,LDL-C(mmol/L),年,周,1年后平均 LDL-C=102 mg/dL(2.6 mmol/L),治療期間平均LDL-C=104 mg/dL(2.7 mmol/L),1年后平均LDL-C=79 mg/dL(2.0 mmol/L),治療期間平均LDL-C=81 mg/dL(2.1 mmol/L),0,1,2,3,4,5,0,4,8,12,辛伐他汀,阿托伐他汀,HR=0.89,P,=0.07,Reproduced from Pedersen TR et al.,JAMA,.2005;294:2437-2445,with permission.,主要冠脈事件進(jìn)一步降低無(wú)

14、統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值 P=0.07,11%,P,=0.07,主要冠脈事件：冠心病死亡，非致死性心肌梗死，或心臟驟停復(fù)蘇,時(shí)間(年),累積風(fēng)險(xiǎn)(%),0,1,2,3,4,5,0,2,4,6,8,10,HR=0.83,P,=0.02,辛伐他汀,阿托伐他汀,Reproduced from Pedersen TR et al.,JAMA,.2005;294:2437-2445,with permission.,次要終點(diǎn)：非致死性心肌梗死顯著降低，P=0.02,17%,時(shí)間(年),累積危險(xiǎn)(%),P,=0.02,0,1,2,3,4,5,0,4,8,12,16,HR=0.87,P,=0.02,辛伐他汀,Reprod

15、uced from Pedersen TR et al.,JAMA,.2005;294:2437-2445,with permission.,次要終點(diǎn)：主要心血管事件顯著降低，P=0.02,13%,累積危險(xiǎn)(%),主要心血管事件：主要冠脈事件腦卒中,時(shí)間(年),P,=0.02,阿托伐他汀,安全性：按照研究方案定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)兩組均無(wú)肌溶解；兩組肝酶升高均3,ULN*,18(0.41),2(0.04),連續(xù)兩次測(cè)定ALT 3,ULN*,43(0.97),5(0.11),肌?。憾x為連續(xù)兩次測(cè)定CPK 10,ULN*，并伴有肌肉癥狀,0,0,*4-10 天.,各組受試者例數(shù)(%).,血脂異常的治療原

16、則,心血管危險(xiǎn)因素,血脂水平,危險(xiǎn)評(píng)估,決定治療,確定目標(biāo)值,達(dá)標(biāo),血脂異常患者開(kāi)始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/L),危險(xiǎn)等級(jí),TLC開(kāi)始,藥物治療開(kāi)始,治療目標(biāo)值,低危：,10年危險(xiǎn)性,5%,TC240(6.22),LDL-C 160(4.14),TC270(6.99),LDL-C 190(4.92),TC240(6.22),LDL-C 160(4.14),中危,：,10年危險(xiǎn)性5-10,TC 200(5.18),LDL-C 130(3.37),TC 240（6.22）,LDL-C160(4.14),TC 200(5.18),LDL-C 130(3.37),高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10-15,TC 160(4.14),LDL-C 100(2.6),TC 160(4.14),LDL-C 100(2.59),TC 160(4.14),LDL-C 100(2.59),極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,TC 120(3.11),LDL-C 80(2.07),TC 160(4.14),LDL-C 80(2.07),TC 120(3.11),L