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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,呼吸系統(tǒng)疾病,肺炎的診斷及治療,1,一、呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu),解剖生理,上呼吸道：,鼻腔、咽、喉,下呼吸道：,氣管、支氣管,肺是氣體交換的場所,2,二、影響呼吸系統(tǒng)疾病的主要相關(guān)因素,大氣污染和吸煙：易導致肺癌，,COPD,。,吸入性變應(yīng)原增加：易導致支氣管哮喘。,肺部感染病原學的變異及耐藥性的增加：耐藥肺結(jié)核增多，革蘭氏陽性菌與陰性菌的耐藥菌均增多，嚴重病毒感染也無特效藥，真菌感染耐藥性增強且治療時間
2、長，副作用大，部分藥價格昂貴等。,3,三、呼吸系統(tǒng)常見疾病,肺炎,慢性支氣管炎,COPD,支氣管哮喘,肺結(jié)核,肺癌,治療原則：抗感染，化痰，鎮(zhèn)咳，平喘,。,4,四、肺炎,定義,：,指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥,。,可由病原微生物、理化因素、免疫損傷及藥物所致。,流行病學,：,在我國肺炎居人口死因第五位,發(fā)病率居高不下,住院患者病死率,12%,老年患者及入住,ICU,者病死率高,40%,5,病 因,病因以感染為最常見，如細菌、病毒、真菌，寄生蟲等,其他尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致,分類（一）,解剖,分類,大葉性肺炎（肺泡性肺炎）,小葉性肺炎（支氣管肺炎）,間質(zhì)性肺炎,7,分類（二）
3、,病因,分類,1 細菌性肺炎,2 病毒性肺炎,3 支原體肺炎,4 衣原體肺炎,5 真菌性肺炎,6 原蟲性肺炎,7 其他肺炎,8,分類（三）,患病環(huán)境,分類,社區(qū)獲得性肺炎（,community acquired pneumonia,CAP,),指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,醫(yī)院獲得性肺炎（,hospital acquired pneumonia,HAP,),指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院,48,小時后在醫(yī)院（包括在老年護理院、康復院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。,9,確定肺炎診斷,診斷依據(jù),1,新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原
4、有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰；伴或不伴胸痛,2,發(fā)熱,3,肺實變體征和（或）濕性啰音,4 WBC10,10,9,/L,或,4,10,9,/L,，有或無核左移,5 X,線顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變伴或不伴胸腔積液,具備,1-4,項中,任何,一項加第,5,項，并除外其它疾病即可建立臨床診斷。,10,評估嚴重程度,決定治療環(huán)境,局部炎癥程度,肺部炎癥的播散,全身炎癥反應(yīng)程度,危險因素：病史、體征、實驗室和影像學異常（血常規(guī)、血氣分析、血肌酐、尿素氮、,PaO,2,/FiO,2,30,次,/,分,PaO,2,60mmHg,、,PaO,2,/FiO,2,300,需進行機械通氣治療,血壓,9
5、0/60mmHg,胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院,48,小時內(nèi)病變擴大,50%,少尿：尿量,20ml/h,或,80ml/4h,或急性腎衰竭需要透析治療,12,確定病原體,指導用藥,痰標本,經(jīng)氣管鏡或人工氣道吸引,防污染樣本毛刷,支氣管肺泡灌洗,經(jīng)皮細針抽吸,血或胸腔積液培養(yǎng),13,治療,治療環(huán)境,：根據(jù)年齡、有無基礎(chǔ)疾病、患病環(huán)境決定門診治療、住普通病房還是,ICU,抗生素選用：,經(jīng)驗性治療及根據(jù)藥敏治療,原則：抗感染治療、對癥治療、支持治療,14,經(jīng)驗性治療,社區(qū)獲得性肺炎,：,青壯年和無基礎(chǔ)疾病者選用大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素和喹諾酮類,老年人或有基礎(chǔ)疾病者：第二、三代頭孢菌素
6、、,-,內(nèi)酰胺類,/-,內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類和氨基糖苷類,15,經(jīng)驗性治療,醫(yī)院獲得性肺炎,：,重癥肺炎,：,常用第二、三代頭孢菌素、,-,內(nèi)酰胺類,/-,內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類或碳青霉烯類,首選廣譜的強力抗菌藥、足量、聯(lián)合用藥,即,“,重錘猛擊,”,16,療效評估,-,抗生素應(yīng)用后,48-72h,評估指標,：,體溫、癥狀、實驗室檢測,失敗原因,：,1,藥物未能覆蓋致病菌或細菌,耐藥；,2,特殊病原體感染；,3,出現(xiàn)并發(fā)癥或有宿主因素；,4,非感染性疾病誤診為肺炎；,5,藥物熱。,17,肺炎球菌肺炎,Pneumococcal pneumonia,18,細菌學,19,發(fā)病
7、機制,肺炎球菌的入侵,機體免疫力的低下,病理,典型病理分期：充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期,另外一個特點：大多數(shù)肺炎球菌肺炎消散后組織結(jié)構(gòu)無破壞，不留纖維瘢痕,20,臨床表現(xiàn),-,癥狀,前驅(qū)期癥狀,寒戰(zhàn)、高熱,胸痛,咳嗽、咳痰,呼吸困難,消化道癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,21,臨床表現(xiàn),體征,全身體征,肺部體征,：,1.,視診 呼吸動度減弱,2.,觸診 語音震顫增強,3.,叩診 呈濁音或?qū)嵰?4.,聽診 可聞及捻發(fā)音或支氣管,呼吸音,22,血常規(guī),細菌學（,痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)）,X,線檢查,實驗室檢查,23,并發(fā)癥,感染性休克,胸膜炎或膿胸,中毒性心肌炎,心包炎,敗血癥或毒血癥,24,診斷
8、,典型癥狀與體征提示本病,胸部,X,線檢查必不可少,病原體檢查是確診的主要依據(jù),治療,抗菌藥物治療,支持療法,并發(fā)癥處理,25,治 療,一般性治療,臥床休息，加強營養(yǎng)，多飲水，注意,T,、,P,、,Bp,、,R,變化,對癥,胸痛：止痛。顱痛定，可待因,15mg,，阿司匹林類慎用或不用，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑,止咳化痰。,補液,退燒,禁食、禁飲，胃腸減壓：麻痹性腸梗阻或胃擴張,一、常用抗菌藥物,1,）-內(nèi)酰胺類：包括青霉素類、頭孢菌素類和不典型類三,種，是臨床上應(yīng)用最廣泛的抗菌藥物。,2,）氨基糖苷類：常用的包括鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星等。,3,）大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素，羅紅霉素，阿奇霉素
9、等。,4,）喹諾酮類藥物：左氧氟沙星，環(huán)丙沙星，莫西沙星等。,5,）其它：四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類、萬古霉素、利福平、磷霉素、磺胺藥、甲硝唑等。,藥物治療,二、平喘藥物（支氣管擴張藥）,常用平喘藥物有2腎上腺素受體興奮藥，苯堿類藥物、抗膽堿類平喘藥、抗過敏性平喘藥、糖皮質(zhì)激素類。,三、鎮(zhèn)咳藥物,1,）中樞性鎮(zhèn)咳藥：可待因、右美沙芬等,2,）外周性鎮(zhèn)咳藥：那可丁、枸櫞酸噴托維林等,四、祛痰藥物,常用鹽酸氨溴索，桉檸蒎腸溶軟膠囊，溴己新等,并發(fā)癥的治療,胸腔積液：少量、中量以上抽液、送 檢；治療原發(fā)病,膿胸：切開引流,感染性休克,葡萄球菌肺炎,（,staphylococcal pneumoni
10、a,）,30,臨床特點,多發(fā)于有基礎(chǔ)疾病或侵襲操作患者。,毒血癥狀明顯,治療,強調(diào)早期引流原發(fā)病灶，選用敏感抗生素,1耐酶半合成青霉素或頭孢菌素，聯(lián)合氨,基糖苷類；,2青霉素、頭孢菌素加內(nèi)酰胺酶抑制劑,3對于MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌），用萬古霉素、替考拉寧,31,肺炎支原體肺炎,(mycoplasmal pneumonia),32,臨床特點,起病較緩，癥狀缺乏特異性，類似上感癥狀。,刺激性咳嗽為本病突出癥狀；體溫正常后仍可咳嗽。,未經(jīng)治療者發(fā)熱持續(xù)時間較長。,肺部體征不明顯；,可有肺外器官受累表現(xiàn)；,33,診斷,主要有賴于實驗室檢查，如冷凝集試驗、支原體抗體測定、支原體抗原,PCR,
11、檢測,還需綜合臨床癥狀、,X,線表現(xiàn)。,培養(yǎng)分離出肺炎支原體有決定意義,34,治療,首選,紅霉素,為代表的大環(huán)內(nèi)酯類，療程一般,23,周。,喹諾酮類也有效。,青霉素類、內(nèi)酰胺類,無效。,35,總結(jié),細菌性肺炎常用藥：（,1,）雙氯芬酸鈉或吲哚美辛（解熱鎮(zhèn)痛），偶見惡心嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)以及頭痛、頭暈等；（,2,）多索茶堿（平喘），可引起惡心嘔吐、上腹部疼痛、心動過速等不良反應(yīng)。對黃嘌呤衍生物類藥物過敏者禁用；（,3,）注射用美羅培南（抗感染藥物），主要不良反應(yīng)為皮疹、腹瀉等；（,4,）鹽酸氨溴索注射液（祛痰），輕微的消化不良、皮疹等不良反應(yīng)；（,5,）注射用頭孢米諾鈉（抗菌藥），不良反應(yīng)較多，嚴重有休克、全血細胞減少癥等。,36,Thank you,37,
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