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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第
2、四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,骨科患者深靜脈血栓形成的預防,1,主要內(nèi)容,深靜脈血栓的概念,1,深靜脈血栓的流行病學,2,深靜脈血栓的成因及危險因素,3,深靜脈血栓的預防,
3、5,深靜脈血栓的臨床表現(xiàn),4,主要內(nèi)容,2,概念,靜脈血栓栓塞癥（,Venous thromboembolism VTE,）,：,是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。由于,肺血栓栓塞癥,與,深靜脈血栓形成,在發(fā)病機制上存在相互關聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為,VTE,。,深靜脈血栓形成（,deep venous thromboembolism DVT,）,：,是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結引起的病癥，是引起,肺血栓栓塞癥,的主要血栓來源，,DVT,多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，肺血栓栓塞癥常為,DVT,的合并癥
4、。,3,概念,肺血栓栓塞癥（,pulmonary thromboembolism PTE,）,：,是指來自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的,PE,即指,PTE,。,肺栓塞（,pulmonary embolism PE,）,：,是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。,4,這些熟悉的面孔，您是否還記得？,開國大將國防部長羅瑞卿,1978,年死于骨科手術后,VTE,韓國前總統(tǒng)金大中,200
5、9,年死于,VTE,2000,年死于車禍后,VTE,堪薩斯城酋長隊優(yōu)秀的傳球沖擊者,德里克,-,文森特,-,托馬斯,我國優(yōu)秀的八一女籃隊員,王凡,25,歲,2010,年死于,VTE,5,創(chuàng)傷骨科患者,VTE,發(fā)生率高,6,對天津醫(yī)院,2009,年,2,月至,2013,年,2,月所有創(chuàng)傷骨科住院患者發(fā)生,DVT,的病歷進行回顧性查閱分析，,4,年間創(chuàng)傷骨科共收治骨折患者,24049,例，其中,1543,例發(fā)生,DVT,，,DVT,總體的發(fā)生率為,6.41%,，其中髖周骨折（髖部和骨盆、髖臼骨折）、股骨干骨折、股骨髁上和髁間骨折占,73.43%,，為主要好發(fā)部位,7,VTE,發(fā)生的三個主要因素，被
6、稱為,“,維柯氏三聯(lián)征,”,血液高凝狀態(tài)：,術后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，損傷組織處表面凝結被激活都導致了血,液的高凝狀態(tài)。,血管壁損傷：,發(fā)生在手術肢體的操作過程中，會牽拉、壓迫和損傷血管,血液緩慢：,血液循環(huán)流速減慢，血液瘀滯同時發(fā)生在術中和術后的臥床時間,8,防 微 杜 漸,創(chuàng)傷骨科患者,VTE,發(fā)生率高,80%,的,VTE,患者無臨床癥狀，易漏診,VTE,是沉寂的殺手！,70%,的致死性,PE,死后才能被發(fā)現(xiàn),創(chuàng)傷骨科患者應重視,DVT,早篩查、早診斷,早期采取積極、合理的預防措施,9,VTE,的高危因素,危險因素,原發(fā)性危險因素,（參與凝血、抗凝、纖溶過程的某些蛋白的
7、基因的突變）：,抗凝血酶缺乏,先天性異常纖維蛋白原血癥,纖溶酶原激活物抑制劑過多,凝血酶原,2021OA,基因突變,V,因子,LEIDEN,突變,纖溶酶原缺乏,XII,因子缺乏,異常纖溶酶原血癥等,繼發(fā)性危險因素,外傷或手術、制動,腦卒中、高齡,下肢靜脈功能不全,中心靜脈插管,心臟瓣膜病或置換,左心室功能不全,動脈粥樣硬化,惡性腫瘤,雌激素治療,血栓史,吸煙,妊娠、產(chǎn)后,肥胖或不孕,膿毒血癥,10,VTE,的臨床表現(xiàn),1.DVT,的臨床表現(xiàn),2.PTE,的臨床表現(xiàn),11,不同類型的,DVT,疼痛或壓痛,2.,腫脹,3.,靜脈曲張、皮下 靜脈突出,4.,低熱,5.,患肢發(fā)紺，束狀物下肢,DVT,
8、1.,疼痛,2.,腫脹：非凹,陷性，于患側,疼痛后發(fā)生,3.,發(fā),表現(xiàn)為雙下肢,上肢靜脈回,流障礙，及相,應淺靜脈擴張,上肢,DVT,下肢,DVT,下,/,上腔靜脈,血栓形成,12,DVT,的臨床表現(xiàn),患肢腫脹,股青腫,疼痛、壓痛、發(fā)熱,淺靜脈曲張,13,下肢,DVT,分型,周圍型：小腿,中央型：髂骨,混合型：周圍型向近心側發(fā)展、中央型向遠心側發(fā)展,14,DVT,分型和臨床表現(xiàn),中央型,混合型,周圍型,血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，,Homans,征（,+,），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。,血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲
9、張。,血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。,15,DVT,分型和臨床表現(xiàn),16,DVT 的臨床表現(xiàn),1.,腫脹,是最主要或惟一的癥狀。常為單側肢體腫脹。若為下腔靜脈血栓則可表現(xiàn) 為雙側肢體腫脹。,2.疼痛和壓痛,常是最早出現(xiàn)的癥狀，多為脹痛、疼痛性痙攣、緊張感，臥床或抬高患肢可緩解。,3.,淺靜脈曲張及皮溫皮色變化,由于血液回流受阻，患肢皮膚多呈紫紅色，皮溫升高。,4.,全身反應,如體溫升高、脈率增快、白細胞計數(shù)升高等。,17,DVT 的臨床表現(xiàn),5.,深靜脈血栓后綜合征,(PTS),主要表現(xiàn)為肢體沉重不適，腫脹，久站或活
10、動后加重?？砂橛徐o脈性間歇性跛行、淺靜脈曲張、皮膚色素沉著、增厚粗糙、瘙癢、濕疹樣皮炎、經(jīng)久不愈或反復發(fā)作的潰瘍等。,18,DVT 的臨床表現(xiàn),6.股青腫、股白腫的臨床表現(xiàn),股白腫,股青腫,當下肢深靜脈急性栓塞時，,下肢水腫數(shù)小時內(nèi)達到最高程度，腫脹呈可凹性及高張力，,阻塞主要發(fā)生在股靜脈系統(tǒng)內(nèi)。合并感染時，刺激動脈持續(xù)痙攣，,可見全肢體的腫脹、皮膚蒼白及皮下網(wǎng)狀的小靜脈擴張，,稱疼痛性股白腫。,下肢 DVT 廣泛累及肌肉內(nèi)靜脈叢時，由于髂股靜脈及其側支全部被血栓阻塞，組織張力極度增高，致使下肢動脈痙攣，肢體缺血甚至壞死。臨床上表現(xiàn)為,疼痛劇烈，患肢皮膚發(fā)亮，伴有水皰或血皰，皮色呈青紫色，,稱
11、為疼痛性股青腫。常,伴有動脈痙攣，下肢動脈搏動減弱或消失，皮溫降低，進而發(fā)生高度循環(huán)障礙。,患者,全身反應劇烈,，,伴有高熱、精神萎靡，,易出現(xiàn)休克表現(xiàn)及下肢濕性壞疽。,19,DVT,為什么好發(fā)于左側,May-Thurner,綜合征,又叫髂靜脈卡壓綜合征，是一種少見疾病，是由于左下肢靜脈流出道受壓造成髂股靜脈深靜脈血栓形成,(DVT),，引起局部不適、腫脹、疼痛的現(xiàn)象。,左髂總靜脈通常是由跨過其上方的右側髂總動脈壓迫，,這導致血流瘀滯，從而誘發(fā)血栓形成。,May-Thurner,綜合癥更常見于左側髂靜脈與左側髂總動脈嚴重重疊的情況。,相對于幾乎是垂直上升延續(xù)至下腔靜脈的右側髂總靜脈，左側髂總靜
12、脈上升時更趨向橫向方向。,20,PTE,的臨床表現(xiàn),臨床癥狀多樣，但均缺乏特異性,常見癥狀有,呼吸困難及氣短,：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時間與,栓子大小有關。,胸痛,：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、,或右心室缺血所致。,暈厥,：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴腦供血不足。,咯血,：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口,到,20,30 ml,。,休克,：,10,可發(fā)生休克。,其他,：室上性心動過速等。,臨床上部分患者出現(xiàn),“三聯(lián)征”,，即同時出現(xiàn) 呼吸困難、胸痛和咯血。,21,VTE,防勝于治，防治結合,處理原則,加強評估,積極預防
13、,及時處理,22,為了更好更及時的了解患者的情況，指定專人進行評估，是規(guī)范性血栓風險管理的第一步，也是最關鍵的一步,。,護士是血栓風險評估的,最佳人選,。,VTE,風險評估,23,VTE,風險評估工具的選擇,VTE,風險評估,24,本院三種,VTE,風險評估方法,1.Autar VTE,風險評估記錄單,2.Caprini VTE,風險評估記錄單,(,敏感度高，臨床最常用,),3.,內(nèi)科住院患者,VTE,風險因子評估記錄單（,Padua,）,VTE,風險評估,適用于骨科患者,25,VTE,風險評估,26,科學的評估頻率,患者入院、轉科,2,小時內(nèi)完成首次評估,病情變化隨時評估,圍術期評估,低危風
14、險每周評估,1,次，做好健康宣教,中危危險每三天評估,1,次,高危風險每天評估,1,次,評估后記錄，根據(jù)評估結果制定預防措施,VTE,風險評估,27,VTE,風險評估,(Autar),預警評分層級及預防措施說明,28,VTE,風險評估,對中危危險以上評分結果患者進行登記，并懸掛預防深靜脈血栓形成,/,深靜脈血栓注意事項警示牌。,對已發(fā)生血栓患者進行登記，懸掛深靜脈血栓注意事項警示牌，并在血栓側肢體做好標記。,29,觀察重點,患肢有無腫脹,:,觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。測量下肢周徑位置：髕骨上緣,10-15cm,，髕骨下緣,10-15cm,。,觀察
15、患肢疼痛：,觀察疼痛發(fā)生時間、部位、程度等。,小腿腓腸肌的捫診檢查：,1,次,/,天，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（,Homans,征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。,30,觀察重點,行溶栓病人觀察要點：,穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及 顱內(nèi)出血征象。,肺栓塞（,PTE,）癥狀：,觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（,PTE,）癥狀。,31,彩色多普勒超聲,是一種無創(chuàng)傷性檢查方法，了解深靜脈血栓形成的范圍和程度，又可測定深靜脈系統(tǒng)血流速度的變化。,輔助檢查,下肢靜脈造影,診斷金標準；但卻是一種創(chuàng)傷性檢查，有一定的并發(fā)癥。,早在,1942,年,Hom
16、an,就指出，靜脈造影會導致血栓形成。,放射性核素檢查,是一種無損傷檢查方法，通過測定肺通氣,/,血流比值，篩選有無肺栓塞的發(fā)生，也適合小腿靜脈叢靜脈血栓的檢測，靈敏度高。,血液檢查,血液,D-,二聚體是纖維蛋白復合物溶解時產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，血液,D-,二聚體濃度測定在臨床上有一定的實用價值。,32,VTE,預防措施,1.,基本預防,2.,物理預防,3.,藥物預防,33,VTE,基本預防,1.,做好健康宣教，采取健康的生活方式,34,VTE,基本預防,采取正確的體位,避免下肢靜脈穿刺,鼓勵患者主動活動，盡早下床,指導功能鍛煉,1),被動運動：,2),主動運動：,人工擠壓腓腸肌及比目魚?。罕荛_傷口從足部到大腿由遠到近被動按摩,5-10min/,次，,3-5,次,/d,。,足踝關節(jié)屈伸及環(huán)繞被動運動：,20,次,/,組，,5-8,組,/d,或,1,次,/h,。,股四頭肌等長收縮：,20,次,/,組，根據(jù)病人耐受程度,3-4,組,/,天或,5-10,組,/,天，雙下肢同做。,踝泵運動：,20,次,/,組，,5-8,組,/,天或,1,次,/h,。,如病情允許可做膝關節(jié)伸屈運動。,盡早下床活動。,
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