輸液反應(yīng)的處理(1)

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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,嚴(yán)重輸液反應(yīng)、速發(fā)性過敏反應(yīng)及處理,南寧廣濟(jì)高峰醫(yī)院外科,朱福良,概述,輸液反應(yīng)是由于輸液所引起的不良反應(yīng)的總稱，屬不良反應(yīng)。我們常說的輸液反應(yīng)是由熱原引起的反應(yīng),輕者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗，體溫常在38.5左右，停止輸液后數(shù)小時體溫恢復(fù)正常。

2、嚴(yán)重者體溫可達(dá)4042，頭痛、惡心、嘔吐、意識不清、昏迷、低血壓休克，有的出現(xiàn)多臟器損害、彌漫性血管內(nèi)凝血、循環(huán)呼吸衰竭而死亡。嚴(yán)重輸液反應(yīng)多數(shù)非死即殘，預(yù)后很差，腦損壞致殘成癡呆或植物人。,臨床中應(yīng)重在防范；一旦發(fā)生，判斷要準(zhǔn)確，處置要果斷。,輸液反應(yīng)類型：發(fā)熱反應(yīng)、靜脈炎、空氣栓塞、急性心衰、肺水腫,輸液反應(yīng)機(jī)制,熱原是指引起動物體溫升高物質(zhì)的總稱。廣義的熱原包括了細(xì)菌性熱原、內(nèi)原性高分子熱原及其化學(xué)熱原等，藥劑學(xué)上的熱原通常是指微生物的代謝產(chǎn)物。現(xiàn)已證明熱原主要是微生物的一種內(nèi)毒素，它是由脂多糖、磷脂和蛋白質(zhì)組成的復(fù)合物。微粒異物也是引起輸液反應(yīng)的重要因素，靜脈輸液中的不溶性微粒異物如橡

3、膠微粒，不溶性無機(jī)鹽、活性炭微粒、纖維、配伍用藥過程中產(chǎn)生的微粒以及輸液過程中空氣沒經(jīng)濾過而進(jìn)入輸液的致病菌或灰塵等，可引起類熱原樣反應(yīng)、靜脈炎，血管肉芽腫、肺水腫、栓塞、過敏反應(yīng)等。熱原由靜脈輸入血液，刺激腦下垂體發(fā)熱中樞，引起發(fā)熱反應(yīng)。,一、輸液反應(yīng)發(fā)生的原因,1、液體與藥品質(zhì)量的問題：,液體或藥品在生產(chǎn)過程中把關(guān)不嚴(yán)，混入了致熱源。致熱源進(jìn)入人體導(dǎo)致寒戰(zhàn)發(fā)熱反應(yīng)；,2、是液體配制中的問題：,在液體配制過程中麻痹大意，不履行,“,三查七對,”,，對液體外觀未予仔細(xì)查驗；,或未做到,“,一人一管,”,、,“,一液一針,”,，用同一支注射器給多人或多組液體配制藥液會增加反應(yīng)的發(fā)生幾率。,輸液反

4、應(yīng)發(fā)生的原因,3、是液體與體溫溫差的問題：,臨床中輸液反應(yīng)常發(fā)生于酷熱或寒冷季節(jié)。如果存放液體的房間，冬天供暖不足，夏天制冷過度，都會使液體溫度過涼，使液體與人體溫差加大，過涼的液體輸入人體則可能誘發(fā)輸液反應(yīng)；,4、是液體配伍過雜的問題：,如果一組液體中加入藥物品種過多，藥品之間產(chǎn)生肉眼不可見的化學(xué)反應(yīng)，生成致熱原而致輸液反應(yīng)。如有的一組液體中加入青霉素、病毒唑、雙黃連或炎琥寧、地塞米松等加上液體本身的藥物成分共5-6種之多，這都容易出現(xiàn)輸液反應(yīng)。,輸液反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn),輸液反應(yīng)的參考診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：在輸液后,15分鐘至1小時內(nèi)，發(fā)生冷感、寒戰(zhàn)，發(fā)熱38以上，于停止輸液后數(shù)小時內(nèi)體溫恢復(fù)正常，可伴

5、有惡心、嘔吐、頭痛，腰部及四肢關(guān)節(jié)劇痛，皮膚蒼白、濕冷、血壓下降，休克甚至死亡。,輸液反應(yīng)的分類,有人將最常見的輸液反應(yīng)主要分為,5種。,熱原反應(yīng) 引起機(jī)體致熱的物質(zhì)主要是細(xì)菌內(nèi)毒素，機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素有一定的耐受范圍，被污染的靜脈輸液劑進(jìn)入體內(nèi)的熱原累積量超過人體的耐受量時，便發(fā)生熱原反應(yīng)。主要的臨床表現(xiàn)為體溫升高甚至高熱，伴之以寒顫、皮膚蒼白，瞳孔散大，血壓快速升高，白細(xì)胞減少，嚴(yán)重者伴有惡心、嘔吐、頭痛以至昏迷，甚至導(dǎo)致休克、死亡。,輸液反應(yīng)的分類,熱原樣反應(yīng) 由輸液中不溶性微粒引起的一種類似熱原反應(yīng)的反應(yīng)。當(dāng)使用的輸液劑或其臨床復(fù)配劑受到生產(chǎn)、貯存、輸液器具、輸液操作過程及輸注環(huán)境等污染

6、，不溶性微粒超過限量或個體耐受閾值時，臨床上即可能發(fā)生熱原樣反應(yīng)。其臨床癥狀類似熱原反應(yīng)。,輸液反應(yīng)的分類,過敏反應(yīng) 除表現(xiàn)有皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹等一般過敏反應(yīng)外，臨床常見有類似熱原反應(yīng)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，難與熱原反應(yīng)區(qū)別，應(yīng)注意鑒別。臨床表現(xiàn)為頭痛、頭昏、氣急、心慌、發(fā)熱，甚至發(fā)生寒顫、惡心、嘔吐、口唇發(fā)紺、面色蒼白、四肢冰涼、神志模糊等，嚴(yán)重者可致過敏性休克。,輸液反應(yīng)的分類,細(xì)菌污染引起的反應(yīng) 被細(xì)菌或真菌污染的液體進(jìn)入患者體內(nèi)而引起的一種比熱原反應(yīng)更為嚴(yán)重的急性細(xì)菌性感染反應(yīng)，如嚴(yán)重的菌血癥或敗血癥。,輸液反應(yīng)的分類,靜脈炎,當(dāng)患者靜脈輸液的療程較長，輸入藥物的刺激性較強(qiáng)，或因反復(fù)穿刺致機(jī)

7、械性損傷，以及患者的特殊體質(zhì)，操作時消毒不嚴(yán)格等都會導(dǎo)致靜脈炎。主要表現(xiàn)為沿靜脈走向呈條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。,三、,輸液反應(yīng)與速發(fā)型過敏反應(yīng)的鑒別,二者在剛發(fā)生時都有面色蒼白、胸悶、惡心等前驅(qū)表現(xiàn)。,輸液反應(yīng)：發(fā)冷寒戰(zhàn)更突出，約輸液后,10-15分鐘后面色潮紅，寒戰(zhàn)過后或同時出現(xiàn)高熱、超高熱，臨床發(fā)展以分鐘計，與后者相比相對較平穩(wěn)；,速發(fā)型過敏反應(yīng)：,從癥狀上分析：過敏反應(yīng)多見于皮疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、誘發(fā)哮喘、過敏性休克等，,其前驅(qū)癥狀發(fā)生數(shù)秒、數(shù)十秒后即出現(xiàn)面色蒼灰、惡心嘔吐、冷汗淋漓、癱倒下去、呼吸淺促、脈博細(xì)速、頻死感、昏厥、心

8、跳呼吸驟停，是一種驟然哀竭，其臨床過程以秒計，與前者相比要急驟得多，無寒戰(zhàn)高熱過程。,二，防范措施,1、把好藥品質(zhì)量關(guān)：,選購質(zhì)量保障體系完好的廠家產(chǎn)品，質(zhì)量好的藥物在使用時反應(yīng)相應(yīng)的就會少很多。2、把好液體配制關(guān)：,配藥時嚴(yán)格執(zhí)行,“,三查七對,”,，在操作前都養(yǎng)成先把液體瓶倒過來晃一晃、對著窗口看一看,(看有無雜質(zhì)及混濁)、把住瓶蓋轉(zhuǎn) 一轉(zhuǎn)(看瓶蓋是否松動)、配好液體再晃一晃看一看的好習(xí)慣；3、堅持,“,一人一管,”,、,“,一液一針,”,，一定不要在這里,“,節(jié)省開支,”,！,防范措施,4、縮小液體與體溫的溫差：,若液體瓶子太涼則不宜急用，適當(dāng)升溫最好；冬天輸液時建議使用輸液加熱器。5、

9、輸液速度要慢：千萬不要因為有事情而加快速度，那樣可能會耽誤你更多時間。6、液體配伍應(yīng)避繁就簡，尤其中藥針劑最好不與西藥配伍混合，如要用,必須有文獻(xiàn)資料支持作依據(jù)，不可憑經(jīng)驗行事。,7.由于中草藥提取制劑成分較為復(fù)雜，與含有離子成分的輸液配伍后可能會因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率。,因此，復(fù)方丹參、雙黃連等中草藥針劑，一般采用,5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴，而不選用生理鹽水、林格氏注射液等含離子成分較多的輸液作為稀釋劑。,四、,輸液反應(yīng)的治療,1、不要撥掉靜脈針頭,一定保留好靜脈通道，以備搶救用藥。一旦撥掉靜脈通道，當(dāng)病人需搶救時再建靜脈通道，會錯過搶救時機(jī)；2、換上

10、一套新的輸液器管道及與原液體性質(zhì)不同的液體(糖水、或生理鹽水)，可暫不加藥，待病情穩(wěn)定后再議加藥。,四、,輸液反應(yīng)的治療,3、聯(lián)合用藥：立即高流量吸氧；靜注地塞米松10-15mg(小兒0.5-1mg/kg.次)加入20ml 5或25葡萄糖溶液中靜脈推注，或氫化可的松100-200mg(小兒5-10mg/kg.次)加入生理鹽水150ml中靜滴；,肌注異丙嗪25mg或苯海拉明20-40mg(小兒0.5-1mg/kg.次)；溫度較高者肌注復(fù)方氨基比林2ml(小兒0.1ml/kg.次)或口服布洛芬懸液；如未梢發(fā)涼或皮色蒼白可肌注或靜注654-2 5-20mg(小兒0.1-0.5mg/kg.次)。一般在

11、用藥30分鐘后汗出熱退而平穩(wěn)下來。,空氣栓塞,1原因由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險。進(jìn)入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進(jìn)入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內(nèi)，最后到毛細(xì)血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)將阻塞動脈入口，使血液不能進(jìn)入肺內(nèi)進(jìn)行氣體交換，引起嚴(yán)重缺氧，而致病人死亡。,2癥狀病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性,肺心病,的改變。,防治方法,1）輸液時必須排盡空氣，如需加壓輸液時，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，不得離開病人，以防液體走空。,2）立即使

12、病人左側(cè)臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時可增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進(jìn)入靜脈，左側(cè)臥位可使肺動脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動脈入口由于心臟跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進(jìn)肺動脈內(nèi)。,3）氧氣吸入,五 特別注意,1、,腎上腺素的使用問題：,輸液反應(yīng)伴血壓急劇下降時，可以皮下注射或肌肉注射腎上腺素，因為腎上腺素有快速升壓效應(yīng)。對于原來就血壓高的病人要謹(jǐn)慎使用，以免使血壓比原來更高，導(dǎo)致病人病情惡化。,腎上腺素盡量不要靜脈注射，因為輸液反應(yīng)不是過敏性休克，靜脈注射腎上腺素可能導(dǎo)致室顫。,2、鎮(zhèn)靜劑使用問題：,有的輸液反應(yīng)患者可能出現(xiàn)輕微煩躁，但經(jīng)上述處理大多能很快安靜下來,

13、不再需要用鎮(zhèn)靜劑；對這種病人用鎮(zhèn)靜劑主要怕掩蓋病情變化。,特別注意,處理中要注意控制周圍人群的情緒：在發(fā)生兩者反應(yīng)時，家屬和病人都比較驚慌，情緒激動。此時應(yīng)立即處理，在一邊治療的同時要安慰病人和家屬，如果生命體征平穩(wěn)，則可大膽的安慰。以減少不必要的麻煩。必須保持靜脈通道：病人和家屬都有這樣一個毛?。喊l(fā)生反應(yīng)，他們會很驚恐的要求護(hù)士終止輸液，拔除靜脈針。如果定力不足的護(hù)士遇上，會做出相應(yīng)的反應(yīng)。正確的方法是：必須保持靜脈通路，以備用。立即更換上生理鹽水，更換輸液皮條。繼續(xù)輸液。這樣做下一步的治療比較順利。,特別注意,正確回答病人和家屬的問題：發(fā)生了輸液反應(yīng)，處理完了，肯定會有家屬或者是病人問你這

14、樣的問題：“這是咋回事，是不是藥用錯了用反了？”怎么回答，比較重要。在問題未調(diào)查清楚之前,你可以這樣解釋：不會是用錯藥，這樣的反應(yīng)是個別現(xiàn)象，一般跟病人,的,體質(zhì),和原發(fā)病有關(guān)系。如果病人原有發(fā)熱，可能是處于體溫上升期，如果病人擅自加快輸液速度，那更要理直氣壯的指出：輸液太快了，病人一下子受不了，很危險的，下次不能這樣?？傊航忉屩皯?yīng)多方面考慮，不能讓病人誤解,避免引起不必要的麻煩。,特別注意,做好早期準(zhǔn)備工作：如果發(fā)生了過敏性休克，小兒腎上腺素,1：10000怎么配，劑量是多少，護(hù)士會立即準(zhǔn)備嗎？這些都是實(shí)際問題，早作準(zhǔn)備。,請注意：遇上緊急問題，首先要冷靜，然后立即查體，緊抓四大生命體征

15、。其次治療。再次：安慰病人。,速發(fā)型過敏反應(yīng),過敏反應(yīng)，指機(jī)體再次接觸抗原后發(fā)生，導(dǎo)致組織損傷的免疫反應(yīng)。它在四種超敏反應(yīng)中發(fā)生速度最快，幾秒鐘至幾十分鐘出現(xiàn)癥狀，具有明顯的個體差導(dǎo)和遺傳背景。,反應(yīng)機(jī)制,外源性或內(nèi)源性變應(yīng)原刺激機(jī)體單核吞噬系統(tǒng)（淋巴結(jié)、肝、脾等）而引起漿細(xì)胞反應(yīng)，產(chǎn)生特異性反應(yīng)素IgE，IgE分子附著于肥大細(xì)胞或嗜堿粒細(xì)胞的IgE受體，由此可使機(jī)體處于致敏狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體再次接觸同種變應(yīng)原時，附著于肥大細(xì)胞的IgE與特異性變應(yīng)原橋聯(lián)，激發(fā)相關(guān)細(xì)胞釋放過敏介質(zhì)，從而觸發(fā)整個變態(tài)反應(yīng)。,反應(yīng)機(jī)制,在過敏反應(yīng)中，致敏和激發(fā)是兩個不可缺少的階段，釋放過敏介質(zhì)是肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞，介質(zhì)

16、有組胺，緩激肽，慢反應(yīng)物質(zhì)，嗜酸粒細(xì)胞趨化因子。其病理改變以毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管通透性增加，平滑肌收縮和嗜酸粒細(xì)肥浸潤為主要特點(diǎn)。介質(zhì)釋放后產(chǎn)生的癥侯群包括：呼吸系統(tǒng)的支氣管痙攣和上呼吸道水腫，心血管系統(tǒng)的血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管的通透性增加，,診斷標(biāo)準(zhǔn),藥物過敏反應(yīng)或類過敏反應(yīng)癥狀常在注藥后,15min內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為急性的反應(yīng)，80%以上來勢兇猛，有的來不及搶救既已死亡，主要表現(xiàn)在心血管、皮膚和呼吸系統(tǒng)。,過敏性休克的前驅(qū)癥狀全身癥狀 口腔內(nèi)感覺異常、不安、無力、虛脫感，頭痛、惡寒、冷汗、突然失語循環(huán)系統(tǒng)癥狀 脈快、心悸神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 肢瑞及口唇發(fā)麻、痙攣、眩暈、耳鳴呼吸系統(tǒng)癥狀 喉部發(fā)緊、噴嚏、反射性咳嗽發(fā)作、胸部壓迫感、哮喘,診斷標(biāo)準(zhǔn),心血管系統(tǒng),病人首先面色蒼白，四肢厥冷，煩燥不安，冷汗、心悸，接著胸悶，心律失常，脈搏細(xì)速，血壓迅速下降甚至神志不清，深度休克。這是由于組胺促使毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)液體大量外滲所致。,診斷標(biāo)準(zhǔn),皮膚系統(tǒng),患者可出現(xiàn)皮膚潮紅、瘙癢，風(fēng)團(tuán)樣皮疹或一過性血管性水腫，這主要是患者血管內(nèi)液體喪失嚴(yán)重，靜脈回流受阻所致。,呼吸系統(tǒng),開始感覺咽喉部發(fā)癢、咳嗽、噴嚏、