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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,*,L/O/G/O,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,血液透析充分性監(jiān)測及改進措施,引 語,吃飯講飯量，穿衣講尺寸。血液透析,多少才夠？,這個問題，就是透析劑量的問題。究竟一個血透病人要透析多少最為合適？,“,長多少透多少,”,“,在長的基礎(chǔ)上多透一些,”,“,在長的基礎(chǔ)上少透一些,”,透析充分性定義,從最初的維持生命 最佳透析方案,與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或透析充分性。,保持病人較高的生活質(zhì)量,血透充分性測定
2、的重要性,血透充分性測定是規(guī)范化透析治療的重要組成 部分,(NKF-K/DOQI),透析劑量與病人存活率顯著相關(guān),血液透析充分性的目標,透析充分性,貧血糾正,酸中毒糾正,癥狀少、并發(fā)癥少或無,達到干體重、血壓控制,患者預(yù)后,生活質(zhì)量,社會回歸,患病率,死亡率,周圍神經(jīng)病變少或無,營養(yǎng)良好,鈣磷代謝,溶質(zhì)清除充分,血透充分性的標準,溶質(zhì)清除充分，血中毒素在透析間期保持一定的低水平值,足夠的超濾量，維持水、電解質(zhì)平衡，沒有明顯的液體負荷,(3%,體重,),血壓得到良好控制,(100g/L,，,HCT30%,周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常,KT/V,1.3,URR,70%,溶質(zhì)清除充分性的評估指標,溶
3、質(zhì)的血濃度,小分子溶質(zhì)：尿素氮、肌酐,中大分子溶質(zhì)：,2,-,微球蛋白,透析充分性：尿素動力學(xué)模型,(,UKM,),評價指標,尿素清除率或在線尿素清除率、尿素下降率,時間平均尿素濃度、溶質(zhì)清除指數(shù),血透充分性的主要指標,尿素下降比率,（,URR,）,尿素清除分數(shù),(Kt/V),或在線尿素清除率,（,OCM,）,時間平均尿素濃度,(TAC urea),標準蛋白分解代謝率,(nPCR),溶質(zhì)清除指數(shù),（,SRI,）,2,微球蛋白清除率,Kt/V,和,URR,與透析充分性,是評估透析充分性的基本客觀指標,反映小分子毒素的清除,間接反映分子量大、難測定的氮源性毒素,多數(shù)研究表明，,Kt/V,和,URR
4、,與預(yù)后呈正相關(guān),Kt/V,和,URR,的計算公式,Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R)x UF/w,Ln,自然對數(shù),R,透析后,BUN,/,透析前,BUN,的比值,UF,超濾量（,L,）,W,病人透析后的體重,（,kg,）,透析前,BUN,透析后,BUN,URR,=,透析前,BUN,影響,Kt/V,和,URR,的因素,病人的體重,超濾量,血液通路再循環(huán),透析后尿素的再分布,透析后血標本采集時機,透析相關(guān)因素,體重對,Kt/V,的影響,相同的透析劑量,(,Kt,),，不同體重者,Kt/v,值不同,小體形低體重，其,V,值小，,Kt/V,值高,體重大，其,V,值大，,Kt/
5、v,值低,針對上述問題，有人提出根據(jù)體重來校正透析劑量，其臨床意義有待進一步研究,超濾量對,Kt/V,和,URR,的影響,URR,并未考慮超濾的影響,Kt/V,隨超濾量增加而升高，會導(dǎo)致過高估計透析中溶質(zhì)清除量,過多過快超濾容易引起低血壓，導(dǎo)致透析時間縮短，使,Kt/V,下降,其他影響,Kt/V,值的因素,影響溶質(zhì)清除率,K,的因素,透析器性能：透析器溶質(zhì)清除系數(shù)、透析器面積、透析器凝血,血流量,透析液流量,透析時間,(,t,),：低血壓、依從性、抗凝不充分,透析液流量,對,Kt/V,的影響,研究發(fā)現(xiàn)將透析液流量從,500 ml/min,增加至,800 ml/min,可顯著增加,URR,、,K
6、t/V,值，提高透析充分性達標率,800 ml/min,透析液流量的血透，使透析劑量增加,可選擇性用于常規(guī)血透不能達到透析充分的患者，如不便于延長治療時間和提高血流量的患者,運動對透析充分性的影響,在透析時間及費用不增加的情況下，血透期間的運動可以使患者的,BUN,、,Scr,及,UA,的下降率明顯提高,患者的,Kt/V,值、尿素清除總量和,SRI,明顯上升,患者血透期間運動可以提高透析效果,是一個實用、可行的方法,在運動過程中應(yīng)加強對患者耐受性的觀察，運動應(yīng)循序漸進，量力而行。監(jiān)測血壓、心率及心功能的變化，防止不良反應(yīng)的發(fā)生,低,Kt/v,和,URR,的診斷思路,檢查透析器性能,清除率,膜面
7、積,復(fù)用后,TCV,透析器凝血,透析液流量,檢查血管通路,穿刺針位置,穿刺針太小,血流量不足,再循環(huán)量,病人的透析處方劑量是否合適,?,修正透析處方,否,尋找可能原因,低血壓,順從性,抗凝不充分,采血是否規(guī)范,否,規(guī)范采血技術(shù),是否完成處方透析時間,?,否,Kt/v,值下降,如何達到水的充分清除,干體重,患者透析間期體重普遍增長過多，嚴重影響透析 質(zhì)量，據(jù)報道有,63.31%,患者透析間期體重增長大于干體重的,5%,，能夠合理控制體重增加的僅,36.63%,。,干體重的定義,:,干體重是指患者在透析后既無水潴留，也無脫水現(xiàn)象時的體重，也就是所謂的水負荷平衡狀態(tài)時的體重。,干體重,在這個體重時，
8、病人感覺最舒適，無其他不適感，若干體重設(shè)定過高，患者體內(nèi)存在過多水分，容易在透析間期發(fā)生水腫、憋氣、夜間睡覺不能平臥甚至急性左心衰竭等癥狀,;,血容量過多，心排血量增加，致使高血壓難以控制。反之，若干體重設(shè)定過低，患者在透析期間或透析后常發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐、抽筋等低血壓癥狀，不利于透析的進行，也不利于殘存腎功能的保護。,干體重,關(guān)于干體重,干體重并非一成不變,標準體重不代表干體重,干體重需要經(jīng)過一段較長時間的透析治療而得到,水負荷過多的危害,水潴留,高超濾率,口渴導(dǎo)致水分攝入,未達到目標干體重,高血壓,透析中低血壓,心腦血管疾病,高鈉透析,注射高滲溶液,提前結(jié)束治療,血液透析水分清除的評估,
9、水分的清除非常重要，但往往被忽視,透析后能達到干體重,用或不用降壓藥，血壓控制正常,無浮腫、心力衰竭,干體重的臨床評估法,體液超負荷,:,高血壓、左心衰、肺水腫、胸腔與腹腔積液、,頸靜脈怒張、肝腫大等；,低容量狀態(tài),:,低血壓、口渴、皮膚黏膜干燥與彈性減退、眼眶凹陷等。,此方法為目前最基本的方法，但受評估者主觀因素影響大，還受患者疾病、飲食、營養(yǎng)狀況等影響。用于診斷嚴重的容量缺失和超負荷時更好,。,透析低血壓對血透充分性的影響,水潴留,超濾過大、過快,血容量下降,貧血,心臟病變,低血壓,自主神經(jīng)病變,糖尿病,尿毒癥,透析時間,血流量,血透不充分,預(yù)防透析相關(guān)低血壓,降低每次的脫水速度，減少脫水
10、總量,限制體重增加幅度,增加透析次數(shù),延長透析時間,高鈉透析或可調(diào)鈉透析,避免透析中進食,使用受體興奮劑：鹽酸米多君,適當(dāng)補充膠體液,鈉曲線及鈉曲線,-,指數(shù)衰減超濾曲線,減少透析相關(guān)性低血壓,透析初期使用高鈉，改善毛細血管再充盈,透析后期使用低鈉濃度，避免鈉潴留,鈉曲線,-,指數(shù)衰減超濾曲線避免透析后期血容量明顯下降,水負荷過多的處理,限制水?dāng)z入,增加透析次數(shù),增加超濾量,序貫透析,如何自我判斷,自我感覺良好，食欲正常,活動不受限制,使血壓維持正?；蚪咏?沒有可見的浮腫,(,達到干體重,),如何達到溶質(zhì)充分清除,提高中分子物質(zhì)的清除,高通量透析器,血液濾過,血液透析濾過,聯(lián)合血液灌流,制
11、訂達到,DOQI,指南的透析處方,透析器尿素清除率,透析器膜面積,透析液流量,血流量,透析時間,透析劑量的個體化,糖尿病者,Kt/V,1.4,低體重者由于,V,值小，需要更高的,Kt/V,或,URR,處方劑量,高分解代謝者需要更高的透析處方劑量,營養(yǎng)不良致進行性體重下降，應(yīng)按原體重設(shè)定透析處方劑量,體重大的患者要達到同樣的,Kt/V,或,URR,，需要更長的透析時間或更高的,K,值,K/DOQI,指南,對于成年及兒科患者，最低推薦劑量：,Kt/v1.2,或,URR65%,如低于最低劑量，至少應(yīng)采取以下措施之一：,調(diào)查設(shè)定血液透析劑量的潛在錯誤；,增加血液透析設(shè)定劑量；,停止使用再處理的空心纖維
12、透析器。,在采取上述干預(yù)措施后，應(yīng)增加測定,Kt/v,的頻率。為了防止血液透析劑量達不到，設(shè)定的,Kt/v,應(yīng)為,1.3,，而相應(yīng)的,URR,為,70,血透充分性評價頻率,(K/DOQI),每月評價一次,出現(xiàn)下列情況，應(yīng)增加評價次數(shù)：,病人未遵守透析方案（不來，遲到或早退）,透析中不斷出現(xiàn)問題（瘺管血流不足，低血壓 等），而原透析計劃未改變；,Kt/V,尿素清除率測定結(jié)果變化很大；,修改了血透方案,透析不充分的改進措施,嚴格按規(guī)定的時間完成透析，不掐頭去尾，不提前降低血流量；,血流量至少大于,200,毫升分，內(nèi)瘺條件好的青年人血流量可用,280,毫升分；小分子物質(zhì)清除率隨血流量增加而提高。,透
13、析液流量不小于,500,毫升分；,有條件者可用高流量透析器，最好用濾過器；,根據(jù)個案情況合理安排血液濾過、血液透析濾過以及血液灌流等治療模式。,患者配合,為了提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，患者及家屬必須與醫(yī)護合作，做到以下幾條：,認識到透析充分是最重要的，積極配合醫(yī)護人員的治療；,控制血壓達正常或接近正常；,增加每日蛋白質(zhì)入量，大于,1.01.2g/kg*d,，動物蛋白占,2,3,以上，透析間期飲水量限制在,3,公斤以下；,盡可能多活動；,心情舒暢；,患者的文化水平和疾病常識與生存質(zhì)量也有關(guān)系，比如，患者具有一定的文化水平，可以自覺的調(diào)節(jié)飲食成分和控制水分。具有一些疾病常識，可以更好的配合治療。,Thank You!,
血液透析充分性監(jiān)測及改進措施
