頭痛---中醫(yī)內(nèi)科課件

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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,頭痛,頭 痛,陜西中醫(yī)學(xué)院中內(nèi)教研室,李守朝,頭痛,是中醫(yī)的病癥名，是內(nèi)科雜病范圍內(nèi)最常見的病癥之一，頭痛程度有輕重，輕者可不治即止，重者頭痛如裂，病程有久暫，短者數(shù)小時至數(shù)天，長者可達數(shù)年，甚至終生反復(fù)不愈，嚴重影響健康及工作，所以一個內(nèi)科醫(yī)生，必須熟悉頭痛的辨治方法。,一.概述,一涵義,頭痛 又名頭風，頭疼。它既是一種常見病癥，又是臨床上常見的自覺病癥?？梢砸娪诙喾N疾病之中，此處討論的是前一個含義。至于各種病程中兼有頭痛病癥者，不屬本篇討論范圍。,定義：頭痛是中醫(yī)的病癥名，是指頭部經(jīng)脈拘急或失養(yǎng)，清竅不

2、利所引起的頭部疼痛為特征的一種病證。是指內(nèi)科雜病中以頭痛作為主要病癥者。,分類：頭痛有幾種分類方法，必須了解它各自的分類特征。,1.按病因分類：外感頭痛風寒、風熱、風濕,內(nèi)傷頭痛氣、血、陰、陽虛等,2.按經(jīng)絡(luò)分類：三陽頭痛太陽、陽明、少陽,三陰頭痛太陰、少陰、厥陰,3.發(fā)作特點分類：真頭痛、頭風、偏頭痛、雷頭風、腦風、巔頂痛,二文獻摘要,?內(nèi)經(jīng)?最早提出了頭痛的病名，并提出了“腦風、“首風、“真頭痛 等病名。,?傷寒論?：傷寒六經(jīng)辨證有四經(jīng)明確論及頭痛，并有相應(yīng)的辨證用方。,?東恒十書?：按經(jīng)絡(luò)分類治療頭痛的開始。將頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛，根據(jù)病癥和病機的不同而有傷寒頭痛、濕熱頭痛、偏頭痛

3、、真頭痛、氣虛頭痛、血虛頭痛、氣血俱虛頭痛，并補充了太陰頭痛和少陰頭痛。,李東垣還是頭痛分經(jīng)用藥的創(chuàng)始人。,?丹溪心法?：朱丹溪認為頭痛偏主于痰與火。他又是痰病大家，在內(nèi)傷頭痛的治療中有重要意義。提出頭痛加引經(jīng)藥的觀點。,?證治準繩?提出頭痛與頭風的區(qū)別。,?景岳全書?：景岳認為頭痛新病多實，久病多虛，實證又有表里之分。,?醫(yī)碥?：何夢瑤認為頭痛應(yīng)分內(nèi)外虛實。,?醫(yī)林改錯?提出瘀血頭痛的治法。,頭痛可見于西醫(yī)學(xué)內(nèi)、外、婦、神經(jīng)、五官等各科疾病中。本節(jié)主要討論內(nèi)科范圍的頭痛。包括：,。血管性頭痛，偏頭痛、叢集性頭痛。,三叉神經(jīng)痛、神經(jīng)性頭痛。,緊張性頭痛。,顱內(nèi)占位病變：包括腦瘤、血腫、膿腫、囊

4、蟲。,全身疾病:高血壓病、貧血、中毒后頭痛、神經(jīng)衰弱,鄰近器官疾?。焊北歉]炎、視神經(jīng)病變及眼底病變、屈光不正。,外傷性頭痛：腦震蕩后遺癥、腰穿后頭痛、手術(shù)后頭痛。,三范圍,外感六淫,風寒,寒傷陽氣，清陽受阻，寒凝血澀，,經(jīng)脈不暢，拘急而頭痛。,風熱,熱為陽邪，風熱上犯清空，壅滯不,暢而頭痛。,風濕,濕為陰邪，風濕蒙蔽清竅而頭痛。,二.病因病機,內(nèi)傷缺乏,年老，勞欲過度,腎陰虧虛，水不涵木，肝陽上亢，上擾清竅而頭痛,腎虛不能生髓，髓?？仗摚X失濡養(yǎng)而頭痛。,情志失調(diào),肝失疏泄，氣郁化火，上擾清竅而頭痛。,內(nèi)傷缺乏,飲食不節(jié)勞逸失度,脾失健運，痰濁內(nèi)生，痰濁中阻，清陽不升，濁陰不降，蒙蔽清竅而頭痛

5、。,脾失健運，生化之源缺乏，氣血虧虛，腦脈失養(yǎng)而頭痛。,久病入絡(luò)，跌仆腦損,頭部外傷、跌仆傷、手術(shù)損傷，久病入絡(luò)，氣血瘀滯，腦脈不通而頭痛,病因病機示意圖,風邪,寒邪,濕邪,熱邪,外感,侵襲經(jīng)絡(luò),寒凝血滯,蒙蔽清竅,擾亂清空,邪擾清竅,內(nèi)傷,情志所傷 怒,思,飲食勞倦,大病久病,先天、年老,肝氣郁結(jié),化火,肝陽上亢,傷牌 脾失健運,痰濁中阻,氣血虧虛,傷腎 腎精缺乏,髓?？仗?外傷 跌仆震動,損傷脈絡(luò),脈絡(luò)瘀阻,氣滯血瘀,頭痛,綜上所述病機概要,頭痛可以分外感與內(nèi)傷兩兩大類：,外感主要是風邪，常兼濕兼寒兼熱上犯清竅，壅滯經(jīng)絡(luò)，不通那么痛。,內(nèi)傷者主要因情志、飲食勞倦、體虛病久所致多與肝、脾、腎

6、功能失調(diào)有關(guān)。肝火、肝陽上擾，或肝腎陰虛；腎精虧虛，髓海缺乏；脾失健運，痰濁內(nèi)生，或生化乏源，氣血兩虛；,病理性質(zhì)有虛實兩大類：虛證主要是腎精或氣血的虧耗，實證那么有邪擾、肝陽、痰濁、氣滯、血瘀等的不同。臨床以實證為多。,病位在頭，累及肝脾腎三臟。,病理因素有風、火、痰、瘀、虛五類。,三.診查要點,一診斷依據(jù)：,1以頭痛為主癥，或全頭痛，或局部疼痛，頭痛性質(zhì)可為劇痛、隱痛、脹痛、搏動痛等。,2外感頭痛者當兼有外感證候，且起病較急，病程較短暫，內(nèi)傷頭痛者那么兼有內(nèi)傷證候，且起病緩慢，呈反復(fù)發(fā)作。,3血常規(guī)、腦脊液檢查，測血壓及經(jīng)顱多普勒、腦電圖、頭顱CT或MRI等檢查有助于西醫(yī)診斷。,二病證鑒別

7、,臨床應(yīng)與,真頭痛,鑒別。,真頭痛,：,真頭痛呈突發(fā)性劇烈頭痛，或呈進行性加劇頭痛。常伴噴射性嘔吐，或頸項強直，或偏癱、偏盲、神昏，甚至肢厥、抽搐。,外感頭痛與感冒的鑒別,感冒的病機是邪犯肌表，營衛(wèi)不和。表現(xiàn)以惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，鼻塞，噴嚏，咳嗽等表證為主。治療重在解表達邪，調(diào)和營衛(wèi)。,外感頭痛的病機是邪襲經(jīng)絡(luò)，上犯巔頂，不通那么痛。表現(xiàn)以頭痛為主，可以兼見表證。治療重在疏風散邪，清利頭目。,辨證論治,辨外感與內(nèi)傷,外感頭痛,起病較急，病程短，頭痛較劇烈，常伴外邪犯肺衛(wèi)之征，應(yīng)區(qū)別風、寒、濕、熱之不同；,內(nèi)傷頭痛,起病緩慢，病程較長，常反復(fù)發(fā)作，時輕時重。并當分辨氣虛、血虛、腎虛、肝陽、痰濁、

8、瘀血之異。,一辯證要點,外感內(nèi)傷鑒別表,外感,內(nèi)傷,病因,外邪,情志、內(nèi)傷、久病,病機,邪擾清竅,肝陽、痰濁、腦失養(yǎng),病性,實,有虛有實,發(fā)病,急,緩,疼痛,掣、跳、灼、重,隱、昏、空、脹,痛勢,劇,輕,發(fā)作,無休止,時作時止,病程,短,長,治則,疏風散邪,調(diào)理臟腑,辨證候虛實,頭痛辨虛實以內(nèi)傷頭痛為主。因為外感大多屬實，實證從病因講有肝陽、痰濁、瘀血的不同；虛證主要是腎精或氣血的虧耗。,從病機講，實證是邪擾清竅，邪阻清竅，或邪蒙清陽；虛證主要是腦失所養(yǎng)。,從表現(xiàn)講，實證多為脹痛、重痛、或刺痛；虛證多為空痛、隱痛、綿綿作痛。,從發(fā)作特點講，實證多為時作時止；虛證多為持續(xù)性。,從治療原那么將，實

9、證以祛邪為主，虛證以扶正為主。,辨頭痛部位與所屬經(jīng)絡(luò),頭為諸陽之會，手足之陽經(jīng)均循頭面，厥陰經(jīng)亦會于巔頂。由于臟腑經(jīng)絡(luò)受邪的不同，頭痛的部位亦各異。,陽明頭痛，多在前額及眉棱等處；,少陽頭痛，多在頭兩側(cè)，并連及耳部；,太陽頭痛，多在頭后部，下連于項；,厥陰頭痛，那么在巔頂部位，或連于目系。,二治療原那么,頭痛的治療，首先要分清外感與內(nèi)傷，外感頭痛，治以疏風祛邪為主，根據(jù)兼邪的不同，兼以散寒、清熱、祛濕；內(nèi)傷頭痛需分虛實，虛證治當滋陰養(yǎng)血、益腎填精為主；實證當平肝、祛痰、化瘀。同時要注意兩個問題：,關(guān)于運用風藥的問題。,關(guān)于運用引經(jīng)藥。,主癥,：頭痛，痛勢較劇烈，痛連項背，常喜裹頭；惡風寒，口淡

10、不渴，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊。,病機：,寒凝血滯，脈絡(luò)不痛。,治法,：疏風散寒。,方藥,：,川芎茶調(diào)散,。,加減,：寒犯厥陰,厥陰頭痛,溫肝散寒,吳茱萸湯加減；寒犯少陰,少陰頭痛,溫腎散寒,麻黃附子細辛湯加味。,1.風寒頭痛,三證治分類 外感頭痛：,2.風熱頭痛,主癥：頭痛而脹，甚那么如裂；發(fā)熱惡風，面紅赤，口渴喜飲，大便秘結(jié)，小便黃赤；舌邊尖紅，苔薄黃；脈浮數(shù)。,病機：風熱上擾，氣血逆亂。,治法：疏風清熱法。,方藥：芎芷石膏湯加減。,加減：便秘者加大黃、芒硝通腑泄熱，或合黃連上清丸以苦寒降火，通腑泄熱。,3.風濕頭痛,主癥：頭痛如裹；肢體困重，身熱不揚。胸悶納呆，小便不利，大便溏?。簧嗟t

11、，苔白膩；脈濡或滑。,病機：濕邪上蒙清竅，困遏清陽。,治法：祛風勝濕。,方藥：羌活勝濕湯。,加減：胸悶不舒加厚樸；惡心嘔吐加半夏、陳皮、藿香；小便不利加苡仁、淡竹葉。假設(shè)病發(fā)夏季暑濕頭痛清暑化濕黃連香薷飲加藿香等。,內(nèi)傷頭痛,4.肝陽頭痛,主癥,：頭脹痛，或抽掣而痛，頭痛多為兩側(cè)；頭暈?zāi)垦＃臒┮着婕t目赤，口苦脅痛，失眠多夢；舌質(zhì)紅，苔薄黃，或少苔；脈弦或弦細數(shù)。,病機,：肝陽上亢，上擾清空。,治法,：平肝潛陽。,方藥,：,天麻鉤藤飲,。,加減,：陰虛陽亢,滋補肝腎，平肝潛陽,加生地、白芍、二至丸等；肝火亢盛,清肝瀉火,加龍膽草、大黃等；陽亢風動,鎮(zhèn)肝潛陽熄風,加龍牡、鱉甲、龜板等。,5.

12、血虛頭痛,主癥：頭痛隱隱，纏綿不休，時時昏暈，面色少華，頭暈，心悸怔忡，失眠多夢，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細或細弱。,病機：氣血缺乏，腦失所養(yǎng)。,治法：調(diào)養(yǎng)氣血。,方藥：加味四物湯。,加減：兼氣虛加參、芪等，或用人參養(yǎng)營湯；肝血缺乏加酸棗仁、珍珠母等。,6.痰濁頭痛,主癥,：頭痛昏蒙重墜，胸脘痞悶，納呆嘔惡，眩暈，倦怠無力；舌淡紅，苔白膩；脈滑或弦滑。,病機,：,痰濁中阻，清陽不升。,治法,：燥濕化痰，降逆止痛。,方藥,：,半夏白術(shù)天麻湯,。,加減,：胸脘痞悶,加厚樸、枳實、菖蒲寬胸和中降逆；痰濁化熱,加竹茹、枳實、黃連等，或用黃連溫膽湯。,7.腎虛頭痛,主癥：頭痛而空；腰膝酸軟，眩暈耳鳴，健忘，遺

13、精帶下，神疲乏力；偏腎陽虛那么見畏寒肢冷；偏腎陰虛那么見面色潮紅，五心煩熱，盜汗；舌淡胖，或舌紅，苔薄白，或少苔、剝苔；脈沉細無力或細數(shù)。,治法：補腎填精。,方藥：大補元煎。,加減：偏陽虛加鹿茸、熟附子、肉桂等；偏陰虛加二至丸、知柏等。,8.瘀血頭痛,主癥,：頭痛劇烈，或刺痛，經(jīng)久不愈，痛處固定不移；日輕夜重，頭部有外傷史，或長期頭痛史；舌暗紅，或舌邊尖夾有瘀斑、瘀點，或舌下靜脈充盈，苔薄白；脈弦細或細澀。,病機：,氣滯血瘀，脈絡(luò)阻塞。,治法,：活血化瘀，行氣止痛。,方藥,：,通竅活血湯加減。,加減,：氣虛血瘀,加參、芪以益氣；頭痛劇烈,加蟲類藥搜風通絡(luò)。,偏頭痛和雷頭風的治療,偏頭痛：,頭痛

14、或左或右，疼痛劇烈，常伴惡心嘔吐，汗出，耳鳴，眩暈等。治療以平肝熄風、清利頭目為主。方劑：散偏湯。,雷頭風：,頭痛，頭中如雷鳴，頭面部腫脹疼痛有核塊，常伴發(fā)熱，憎寒，口渴，煩躁等。治療以清宣升散、清熱解毒為主。方劑：加味清震湯。,其它療法,針灸療法：,穴位封閉療法：,按摩療法：,單驗方：,外治法：,手術(shù)療法：,預(yù)防調(diào)護,無特異性預(yù)防方法，外感的預(yù)防主在慎風寒，多鍛煉，內(nèi)傷的預(yù)防范圍大，主要針對內(nèi)傷頭痛的病因進行調(diào)攝。,思考題,1.試述頭痛的病因及發(fā)病機制。,2.為什么說內(nèi)傷頭痛與肝脾腎關(guān)系密切。,3.怎樣區(qū)別內(nèi)傷頭痛和外感頭痛？,4.簡釋偏頭痛、頭風、雷頭風、真頭痛。,5.頭痛常用的引經(jīng)藥有哪

15、些？,一循經(jīng)用藥,太陽頭痛,:羌活、蔓荊子、葛根；,陽明頭痛,:葛根、白芷；,少陽頭痛,:柴胡、川芎；,厥陰頭痛,:藁本、吳茱萸；,太陰頭痛,:蒼術(shù)；,少陰頭痛,:細辛。,二配伍風藥,高巔之上，唯風可到,，風藥輕揚，易達病所，故臨床治療頭痛，不唯外感，即使內(nèi)傷頭痛，亦常配伍風藥，如,防風、羌活、京子、荊芥,等。但風藥走散，久服傷氣；風藥多辛散，易傷陰津，故,陰血虧虛之人當慎用,。,三重用川芎,中醫(yī)有“治風先治血，血行那么風自滅之說。川芎為血中氣藥，能上那么行頭目，下達血海，通行諸經(jīng)氣血，為治療頭痛之要藥。臨床用量多在15-30克，甚至多達60克。,多配以細辛或牛膝，細辛具芳香通竅止痛為功，兩者

16、合用，效果卓著，牛膝主活血通經(jīng)，引血下行，與川芎相配，使升降有序，防止川芎升散太過。川芎亦可與生地、白芍為伍，以防辛散太過。,四頭痛經(jīng)久不愈者，當注意以下幾點,1,久病及腎,，腎精虧虛，治當益腎補髓；,2,久痛入絡(luò),，一般草木、金石之品難以搜逐，當佐以蟲類藥物以搜風、通絡(luò)、祛瘀、止痛。常選,全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶,等。,但,蜈蚣、全蝎,藥性猛悍，燥血有毒，為動火之物，陰虛火旺，月經(jīng)過多之人，用量不宜過大，且當伍以,生地、白芍,之類，以提高療效，減少副作用。,3靈活使用活血化瘀法：根據(jù)中醫(yī)“初病在氣，久病入血及“不通那么痛之理論，以及現(xiàn)代研究血管性頭痛與血小板更易產(chǎn)生凝集、粘附，5-HT降低從而引起小A收縮、大A擴張，腦血流量減少有關(guān)，支持中醫(yī)血瘀之理論，因而活血化瘀法得到廣泛的重視。,常用活血化瘀藥有：川芎、桃仁、紅花、丹參、赤芍等，根據(jù)血瘀系氣滯血瘀、氣虛血瘀、血虛血瘀、血熱血瘀、陽虛血瘀的不同，分別伍以理氣益氣，養(yǎng)血、涼血之品。,病例一,趙某某，女性，38歲，農(nóng)民。1991年8月7日初診。,患者有頭痛病史15年，每遇情緒波動后頭痛發(fā)作，疼痛劇烈，甚者伴有惡心嘔吐，曾屢次住院治療，診