醫(yī)院放射科影像質(zhì)量保證方案

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1、醫(yī)院放射科影像質(zhì)量保證方案醫(yī)院放射科影像質(zhì)量保證方案為加強(qiáng)放射科影像質(zhì)量管理和質(zhì)量控制，保證放射科診斷質(zhì)量和醫(yī)療安全，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃”，參照醫(yī)院放射科影像質(zhì)量保證方案，制定本放射科影像質(zhì)量保證方案。一、放射科影像質(zhì)量保證組織和人員職責(zé)分工（一）醫(yī)院放射科建立影像質(zhì)量保證工作小組，小組成員應(yīng)包括高年資影像診斷醫(yī)師、放射科技師、影像設(shè)備維修人員相關(guān)專業(yè)工程技術(shù)人員，一般由 5-7 人組成。（二）放射科常規(guī) X 線、CT、MR、DSA 統(tǒng)一管理，放射科主任負(fù)責(zé)影像質(zhì)量保證方案的全面實(shí)施，組織定期和不定期的核查。影像質(zhì)量保證工作小組成員中，影像設(shè)備維修人員或相關(guān)專業(yè)工程技術(shù)人員負(fù)責(zé)影像設(shè)備

2、正常運(yùn)行，保證影像設(shè)備運(yùn)行穩(wěn)定，參數(shù)準(zhǔn)確，發(fā)生設(shè)備故障及時(shí)檢修。技師負(fù)責(zé) X 線檢查、CT、MRI 掃描過程的質(zhì)量控制。影像診斷醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷操作的質(zhì)量控制和影像診斷質(zhì)量報(bào)告質(zhì)量的控制。（三）各種設(shè)備日常保養(yǎng)責(zé)任落實(shí)到人。二、放射科工作人員準(zhǔn)入要求（一）從事 CT、MRI 醫(yī)師和技師人員應(yīng)經(jīng)上崗培訓(xùn)，取得 CT、MRI 醫(yī)師和技師上崗證。從事 DSA 操作技師人員應(yīng)經(jīng)上崗培訓(xùn)，取得 DSA 技師上崗證。介入治療醫(yī)師符合準(zhǔn)入要求。（二）從事放射科診斷應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。技術(shù)人員應(yīng)有中專及以上學(xué)歷，或已取得技師資格。（三）從事放射診斷和技術(shù)人員應(yīng)經(jīng)放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)合格，取得放射工作人員證。三、影像質(zhì)量

3、評(píng)價(jià)制度（一）室內(nèi)放射技術(shù)質(zhì)控每周一次。核查 X 線攝片體位是否符合標(biāo)準(zhǔn)：膠片尺寸統(tǒng)一，圖像放大比例統(tǒng)一，不同時(shí)期檢查，圖像放大比例前后一致。評(píng)價(jià)影像質(zhì)量，分析不合格片和差級(jí)片原因，提出改進(jìn)辦法。（二）在日常診斷讀片的同時(shí)，從診斷角度，對(duì)影像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)圖像質(zhì)量不能滿足影像學(xué)診斷，技師與技術(shù)人員溝通，提出改進(jìn)建議。（三）根據(jù)診斷報(bào)告書寫要求，每月一次抽查診斷報(bào)告質(zhì)量。（四）技師或醫(yī)師日常工作中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應(yīng)逐級(jí)報(bào)告，上級(jí)技師或醫(yī)師要及時(shí)處理。如質(zhì)量問題較多，或出現(xiàn)嚴(yán)重質(zhì)量問題，由影像質(zhì)量保證工作小組研究解決。（五）定期進(jìn)行放射診斷與手術(shù)、病理或出院診斷隨訪對(duì)比，一般每年不少于 6 次，統(tǒng)

4、計(jì)影像診斷與臨床診斷的符合率，分析誤診漏診原因，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高診斷正確性。四、影像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一）CR、DR 影像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.一般要求（1）被檢查器官和結(jié)構(gòu)在檢查范圍內(nèi)可觀察到。主要結(jié)構(gòu)、解剖結(jié)構(gòu)、解剖細(xì)節(jié)清晰辨認(rèn)，影像能滿足影像診斷要求。（2）照片中的注釋齊全、無誤，左右標(biāo)志、檢查號(hào)、檢查日期、檢查醫(yī)院、被檢查者姓名、性別、年齡、圖像放大比例或比例尺等信息完整。正確放置鉛號(hào)碼，以分辨前后位或后前位。（3）用片統(tǒng)一，用片尺寸合理，分格規(guī)范，照射野大小控制適當(dāng)。成人胸片不小于 1114 英寸，成人四肢不小于 1012 英寸。（4）圖像放大比例一致：正位片、側(cè)位片或斜位片放大比例一致。同一部

5、位不同時(shí)間攝片放大比例一致。成人胸片用 1114 英寸膠片，放大比例不小于 65%。（5）整體畫面布局美觀，影像無失真變形。（6）對(duì)輻射敏感的組織和器官應(yīng)盡可能加以屏蔽。（7）對(duì)不同檢查部位的影像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)參照浙江省放射科管理與技術(shù)規(guī)范第五章第一節(jié)，X 片影像標(biāo)準(zhǔn)。2.優(yōu)質(zhì)片標(biāo)準(zhǔn)（1）密 度 合 適，（照 片 中 診 斷 密 度 范 圍 控 制 在0.252.0 之間）；（2）層次分明（不同部位要求不同）；（3）攝影體位正確：被檢組織影像全部在照片上顯示；重點(diǎn)組織界限清楚；脊柱應(yīng)含相鄰椎體；四肢應(yīng)包括臨近關(guān)節(jié)；肋骨應(yīng)包括第 1 或第 12 肋骨；組織影像應(yīng)符合正常的解剖投影，無失真。（4）無技術(shù)

6、操作缺陷：無體外陰影，無污片、劃片、粘片、水跡、指紋、漏光、靜電等陰影。3.良級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)級(jí)片中有 1 項(xiàng)不足，但對(duì)影像診斷影響不大。4.差級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)級(jí)片中有 2 項(xiàng)以上不足，尚能用于診斷。5.廢片標(biāo)準(zhǔn)不能用于診斷。（二）CT、MRI 影像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 1.根據(jù)臨床檢查要求和疾病診斷需要，合理選擇掃描范圍、掃描參數(shù)，掃描范圍必須包括整個(gè)被檢查器官或部位。選擇合適窗寬窗位，因頭部外傷的頭顱 CT 掃描必須有骨窗。肺部掃描必須有肺窗和縱隔窗。2.對(duì)于 CT 檢查，在滿足診斷的前提下，盡量減少 X 線劑量。3.全身各部位臨床懷疑腫瘤等占位性病變應(yīng)增強(qiáng)掃描。腹部、盆腔器官檢查 CT 增強(qiáng)掃描率應(yīng)達(dá)到一定比例

7、。4.CT、MR 照片應(yīng)有定位相，左右標(biāo)識(shí)明確，一般信息完整。5.CT、MR 照片排列順序：橫斷位：軀干從上到下，頭顱、四肢由近到遠(yuǎn)；冠狀位：由前到后；矢狀位：由右到左。對(duì)不同檢查部位的 CT、MRI 影像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，參照浙江省放射科管理與技術(shù)規(guī)范第五章第二節(jié)，CT 影像標(biāo)準(zhǔn)。五、診斷報(bào)告書寫格式和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一）診斷報(bào)告書寫格式參照浙江省放射科管理與技術(shù)規(guī)范第七章第一節(jié)，診斷報(bào)告書寫常規(guī)。（二）診斷報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.良好的影像診斷報(bào)告：書寫格式符合放射科管理與技術(shù)規(guī)范第七章，診斷報(bào)告書寫規(guī)范。要求項(xiàng)目齊全，影像描寫如實(shí)反映影像學(xué)改變，影像描述與診斷意見一致，重點(diǎn)突出，條理清楚，術(shù)語準(zhǔn)確，字

8、跡清晰。2.不符合影像診斷報(bào)告要求的：影像描述與診斷意見矛盾；書寫過于簡單；用語不規(guī)范；病灶主要征象未描述或描述錯(cuò)誤；字跡不清。六、影像檢查過程的質(zhì)量控制（一）放射科登記人員核對(duì)病人姓名，性別，年齡，科室，床號(hào)，住院號(hào)，檢查目的和要求，核實(shí)收費(fèi)，正確登記檢查編號(hào)，登記或?qū)⑺匈Y料輸入電腦。發(fā)放診斷報(bào)告時(shí)要再次核對(duì)。（二）檢查技術(shù)人員首先順序開機(jī)，檢查設(shè)備是否完好；仔細(xì)核對(duì)申請(qǐng)單，檢查目的和要求，目的和要求不清時(shí)主動(dòng)與臨床開單醫(yī)師聯(lián)系。核對(duì)被檢部位準(zhǔn)確無誤后進(jìn)行檢查。完成檢查后觀察影像質(zhì)量是否良好，是否符合臨床申請(qǐng)要求和影像診斷要求。（三）診斷醫(yī)師：核對(duì)申請(qǐng)單，檢查目的和要求，核對(duì)申請(qǐng)單、影像資

9、料和報(bào)告單資料是否統(tǒng)一，觀察影像質(zhì)量是否符合診斷要求，診斷報(bào)告書寫完成后應(yīng)再次檢查。七、相關(guān)資料的記錄、保存（一）放射科設(shè)備使用日志、設(shè)備維修情況、每周一次的室內(nèi)放射技術(shù)質(zhì)控、每月一次的診斷報(bào)告質(zhì)量抽查、日常診斷讀片、放射診斷與手術(shù)、病理或出院診斷隨訪討論應(yīng)有專門記錄本記錄或有電子文檔記錄。（二）攝片、CT、MRI 操作者要簽名。增強(qiáng)掃描要記錄對(duì)比劑名稱、劑量。（三）電子文檔、數(shù)字影像資料做好雙備份。（四）申請(qǐng)單、報(bào)告單、電子文檔、影像資料等保存 15年。八、醫(yī)療安全的保證（一）控制診斷質(zhì)量，避免漏診、誤診，提高準(zhǔn)確率。（二）對(duì)于重危病人，在技術(shù)檢查和診斷性操作過程中，注意觀察對(duì)病人生命體征，

10、必要時(shí)臨床醫(yī)師陪同檢查。對(duì)于脊柱外傷病人，攝片檢查過程中，要注意正確搬動(dòng)體位，避免脊髓損傷。顱底骨折禁止攝頦頂位。（三）加強(qiáng)應(yīng)急能力：CT 室、X 線造影室配備急救藥品和急救用品，放射科醫(yī)務(wù)人員具有對(duì)造影劑過敏反應(yīng)的處理能力。（四）放射科信息安全的保證，已實(shí)施數(shù)字化、信息化的放射科資料的查閱、修改、打印、拷貝等應(yīng)設(shè)置權(quán)限；內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)的開放應(yīng)予控制；作好資料備份。九、影像檢查設(shè)備的質(zhì)量控制（一）日常維護(hù)：普通 X 線檢查設(shè)備，每日開機(jī)后先檢查機(jī)器是否正常，有無提示錯(cuò)誤等，如有必須先排除。對(duì)于X 線機(jī)和 CT 使用前必先預(yù)熱球管后才能工作。對(duì)于 MRI，工作前先查看液氦和氦氣情況。（二）CT、MRI 日常應(yīng)每周一次或在主要部件維修后進(jìn)行水模圖像的采集和分析，以保證 CT、MRI 成像質(zhì)量與相應(yīng)功能一致性，確保系統(tǒng)性能指標(biāo)未超出規(guī)定范圍。（三）設(shè)備定期維護(hù)（每三個(gè)月進(jìn)行一次）：設(shè)備機(jī)械性能維護(hù)，各機(jī)械限位裝置有效性檢查，各種運(yùn)動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)檢查，操作完整性檢查。設(shè)備電氣性能維護(hù)，各種應(yīng)急開關(guān)有效性檢查，曝光參數(shù)（KV、MA、MAS）檢查。狀態(tài)檢測(cè)：每年一次，由具備相關(guān)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，應(yīng)檢測(cè)設(shè)備包括 X 線攝影設(shè)備、胃腸造影機(jī)、CT、DSA 機(jī)。