海南探索醫(yī)保省級統(tǒng)籌實施路徑

《海南探索醫(yī)保省級統(tǒng)籌實施路徑》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《海南探索醫(yī)保省級統(tǒng)籌實施路徑（11頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、 海南探索醫(yī)保省級統(tǒng)籌實施路徑 專題報道 海南省地域較小,人口較少,現(xiàn)行醫(yī)?？h級統(tǒng)籌所帶來的潛在風(fēng)險比其他省 大得多.目前該省從省情出發(fā)探索省級統(tǒng)籌的思路比較可行. 海霎 省份之一,1992年初就在局部范圍 內(nèi)進行了醫(yī)療保險制度改革試點. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度建立后,實 行省級統(tǒng)籌一直是海南省的努力方 向.目前,省政府為積極推進國際 旅游島的建設(shè),出臺了一系列惠民 政策,并組織專家對實行醫(yī)療保險 省級統(tǒng)籌的可行性,實施步驟等進 行了調(diào)研論證.在泛珠江三角洲經(jīng) 濟洽談會上,海南省與廣東,廣 西,貴州等省份簽訂了異地就醫(yī)結(jié) 算意向文件.這些舉措無疑給海南 實行醫(yī)

2、療保險省級統(tǒng)籌帶來了極好 的機遇. 一 海南省實施醫(yī)療保險省級 統(tǒng)籌的緊迫性和重要性 (一)實施醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌 的緊迫性 海南省共有21個統(tǒng)籌地區(qū),均 是以縣(市)為社會保險統(tǒng)籌單 位,統(tǒng)籌層次過低.從2009年上半 年各縣(市)醫(yī)療保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)來 看,現(xiàn)行的醫(yī)療保險縣級統(tǒng)籌模式 存在著諸多風(fēng)險,亟待盡快實施醫(yī) 療保險省級統(tǒng)籌. 一 是基金面臨缺口,共濟能力 差,基金壓力大.在21個統(tǒng)籌地區(qū) 中,除省直,海口,三亞和儋州4個 統(tǒng)籌地區(qū)的繳費人數(shù)達到5萬人以上 之外,其他縣(市)級統(tǒng)籌地區(qū)的 參保繳費人數(shù)均在3萬人以下,而五 指山市,昌江,陵水,保亭縣

3、的參 保人數(shù)分別僅為萬余人.五指山, 定安,臨高,瓊中,昌江,洋浦和 海鋼等7個統(tǒng)籌區(qū)域的全年基金收入 分別僅為1000萬元至2000萬元,基 金支付壓力十分沉重.特別值得一 提的是,海口市今年上半年基金結(jié) 余居然出現(xiàn)了負(fù)數(shù).從2007年省政 府關(guān)于解決從未參加基本醫(yī)療保 險的退休人員醫(yī)療補助問題》的文 件實施后,省屬駐市,縣國有大型 老企業(yè),如鶯歌海鹽鹽場和5大華僑 農(nóng)場等單位,也在屬地管理原則下 分別納入了基本醫(yī)療保險范圍.由 于這些企業(yè)的退休人員多于在職職 工,加大了縣(市)基本醫(yī)療保險 基金運行的潛在風(fēng)險. 二是隨著老齡化高峰期的到 來,有限的基金支

4、付能力將影響 參保人的待遇享受.海南省"人均 可享受待遇額"與"享受待遇人數(shù) 比"顯示,目前人均享受待遇額 低于3000元以下的有?？谑?五指 山,定安,臨高,瓊中,昌江和海 鋼等8個統(tǒng)籌區(qū)域,?？谑猩踔翞樨?fù) 數(shù).而享受待遇人數(shù)比高于30%的 已有省直,海口,文昌,保亭和海 鋼等5個統(tǒng)籌區(qū)域.海南省雖是一個 長壽島,但也難免要遇到老齡高峰 期.隨著越來越多的人進入老年, 看病報銷醫(yī)療費用的人數(shù)必然增 多.當(dāng)縣(市)級統(tǒng)籌地區(qū)有限的 統(tǒng)籌基金支付告急的時候,必然會 提高看病住院門檻,降低基金支付 額度,甚至延緩基金支付時限,從 而影響參保人享受醫(yī)療保險待遇.

5、三是條塊分割,醫(yī)療待遇懸 殊,不能充分體現(xiàn)"公平與效益相 兼顧"的原則.根據(jù)有關(guān)規(guī)定,省 屬國有大型企業(yè)必須按照屬地管理 原則,在所駐縣(市)進行繳費并 唁圄麓贏保瑜23 專題報道 享受待遇,使得待遇水平與?？诘? 區(qū)相比明顯偏低,不能充分體現(xiàn) "公平和效益相兼顧"的原則,影 響了職工工作情緒.一些企業(yè)不得 不想方設(shè)法轉(zhuǎn)移在縣(市)工作職 工的社保關(guān)系,讓企業(yè)人員到省屬 和?？谑欣U費,以安撫在縣(市) 工作的職工,調(diào)動他們的工作積極 性.由此,經(jīng)濟較為發(fā)達,待遇享 受較高的統(tǒng)籌區(qū)域繳費人數(shù)人為地 增加,加重了這些地區(qū)的基金負(fù) 擔(dān). (二)實施醫(yī)療保險省級

6、統(tǒng)籌 的重要性 社會保險的"大數(shù)法則"原理 告訴我們,在社會保險中,社會保 險分散風(fēng)險功能的實現(xiàn)程度,與統(tǒng) 籌調(diào)劑范圍及資金統(tǒng)籌量成正比. 即參保人數(shù)越多,基金抗風(fēng)險能力 越大,而參保的人數(shù)越少,抗風(fēng)險 能力就越小.海南省作為人IZ1只有 800多萬的全國最小的省份,實施醫(yī) 療保險省級統(tǒng)籌將有著十分重要的 意義. 一 是有利于提高基金抗風(fēng)險能 力,減輕基金壓力.目前,我國大 部分省份的基本醫(yī)療保險制度實行 的是縣級統(tǒng)籌.就海南而言,由于 經(jīng)濟發(fā)展水平不平衡,統(tǒng)籌單位基 金收入極其有限.因此,提高統(tǒng)籌 層次對于增強抗風(fēng)險能力顯得尤為 重要. 二是有利于擴

7、大醫(yī)療保險覆蓋 面.實施省級統(tǒng)籌,加大了基金容 量,提高了抗風(fēng)險能力,才能真正 體現(xiàn)社會保險"公平與效益相兼 顧"的原則,社會各類人員將會 自覺參加醫(yī)療保險,特別是駐縣 (市)的省屬企業(yè)也會積極為職工 在當(dāng)?shù)貐⒈?這必將擴大醫(yī)療保險 的覆蓋范圍. 三是為老百姓看病提供快捷便 利的條件.實施省級統(tǒng)籌,建立統(tǒng) 一 的醫(yī)療保險制度,統(tǒng)一的信息管 理平臺,統(tǒng)一的經(jīng)辦管理制度,無 疑將會提高工作效率,減少老百姓 看病辦事的程序,更方便老百姓看 病就醫(yī). 四是有利于維護穩(wěn)定,構(gòu)建和 諧社會.實施省級統(tǒng)籌是海南省進 一 步落實醫(yī)療保險民生大計的要 求.通過提高醫(yī)療保

8、險統(tǒng)籌層次, 增強基金的抗風(fēng)險能力,可以為老 百姓提供基本的醫(yī)療保障,實現(xiàn)病 有所醫(yī),緩解群眾看病難,看病貴 問題,為構(gòu)建和諧社會添磚加瓦. 二,幾種統(tǒng)籌設(shè)計模式的優(yōu)劣 分析 近年來,許多專家和學(xué)者對醫(yī) 療保險省級統(tǒng)籌進行了探討和研 究,提出了幾種省級統(tǒng)籌模式設(shè) 計,大致可分為以下幾種類型. (一)上繳統(tǒng)籌調(diào)劑金的省級 統(tǒng)籌模式.該模式仍然是各級社保 經(jīng)辦機構(gòu)進行分塊運作,只是各統(tǒng) 籌區(qū)域按有關(guān)規(guī)定確定的比例將調(diào) 劑金每月上繳至基金庫.調(diào)劑金由 省級社?；鸸芾聿块T根據(jù)各縣 (市)基金使用情況進行調(diào)劑和支 付.此種運作模式對經(jīng)濟欠發(fā)達省 份在省級統(tǒng)籌初期有

9、一定的統(tǒng)籌調(diào) 劑作用.但是,也存在著一些問 題.例如,由于行政管理和信息系 統(tǒng)設(shè)計模式仍然是分塊管理,不利 于降低區(qū)域間的風(fēng)險,消除待遇上 的差距,也不方便老百姓看病就 醫(yī). (二)區(qū)域性的省級統(tǒng)籌模 式.這種設(shè)計提出在幾個經(jīng)濟水平 相當(dāng)或地域相鄰的統(tǒng)籌縣(市)進 行統(tǒng)籌,以擴大統(tǒng)籌區(qū)域,達到提 升統(tǒng)籌層次的目的.此種模式,以 統(tǒng)一繳費基數(shù)與比例,統(tǒng)一社保待 遇,統(tǒng)一管理和使用基金為核心, 一 定程度上體現(xiàn)了"大數(shù)法則", 但仍然存在局限性.另外,縣級醫(yī) 保經(jīng)辦機構(gòu)之間誰隸屬誰,怎樣管 理等比較棘手的問題很難解決.相 比"上繳統(tǒng)籌基金的省級統(tǒng)籌模 式",

10、似乎更復(fù)雜,更不好操作. (三)徹底性的省級統(tǒng)籌模 式.就是理想中的全省統(tǒng)一醫(yī)保政 策,信息管理一體化,行政管理體 制一體化的模式.這種模式是區(qū)域 經(jīng)濟發(fā)展平衡,經(jīng)濟發(fā)達,國民整 體富裕的醫(yī)保管理模式.但是,在 區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展還不平衡的省份則無 法實現(xiàn)這樣的目標(biāo).如果硬是推 行,則必然會出現(xiàn)省內(nèi)地區(qū)間的矛 盾,條塊矛盾,資金管理安全與效 益等多方面利益的矛盾和摩擦,雖 體現(xiàn)了公平,但不能兼顧效益,會 影響參保的積極性,導(dǎo)致醫(yī)保制度 無法順利推進. 三海南對省級統(tǒng)籌模式的選 擇 (一)海南實行省級統(tǒng)籌的基 本條件 1.人力物力和財力條件.在海 南建省之前,只

11、是廣東省的一個行 政區(qū),地域比較小,人口也少,只 相當(dāng)于一些發(fā)達省的一個地級市的 規(guī)模.建省后只有4個地級市,其他 區(qū)域均為縣級.建省20年來,GDP 每年都以8%以上的速度遞增.據(jù)最 新數(shù)據(jù)顯示,2009年上半年,海南 GDP總值已達754.15億,比上年同 期增長9.7%.應(yīng)該說,建立省級統(tǒng) 籌,海南具有一定的條件. 2.現(xiàn)行醫(yī)療保險制度奠定的基 礎(chǔ).盡管部分縣(市)面臨基金支 24WWWzgytbxe0}鞭 專題報道 付風(fēng)險,但截至今年上半年,全省 參保人數(shù)為1345689人,而省直, ?？?三亞,儋州,瓊海和澄邁地 區(qū)占了參保人數(shù)的64.9%,其他市

12、 縣參保人數(shù)均在5萬人以下.近幾 年來,全省21個統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；? 的收支基本平衡,并略有結(jié)余,今 年上半年累計結(jié)余136605萬元.人 均享受待遇額為0.0299萬元,而享 受待遇人數(shù)比為18.35%.由此來 看,海南現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度為實 行省級統(tǒng)籌奠定了基礎(chǔ). (二)海南省應(yīng)有的選擇模式 海南雖然具備了建立省級統(tǒng)籌 的條件,但是財政支持能力還比較 有限.基于降低建設(shè)成本,避免重 復(fù)建設(shè)的考慮,為慎重起見,應(yīng)分 兩步進行. 第一步:在三年內(nèi),建立"上 繳統(tǒng)籌調(diào)劑金的省級統(tǒng)籌模式". 一 是根據(jù)"以收定支,收支平衡, 略有結(jié)余"的原則,省級統(tǒng)籌調(diào)劑 金的

13、籌集規(guī)模應(yīng)以保證各統(tǒng)籌區(qū)域 基本醫(yī)?；馂樵瓌t,按照一定比 例提取統(tǒng)籌基金.具體比例由省人 民政府根據(jù)各統(tǒng)籌區(qū)域具體情況確 定.各縣(市)要嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī) 療保險基金收支預(yù)決算管理,通過 核定縣(市)基本醫(yī)療保險基金收 支計劃,嚴(yán)格執(zhí)行基金上解下?lián)苡? 劃等措施和手段,保證省級調(diào)劑金 上解到位.其中,省直經(jīng)辦的基本 醫(yī)?；饝?yīng)與省級調(diào)劑金分賬管 理.二是調(diào)劑金的支付應(yīng)與以下指 標(biāo)掛鉤:(1)基本醫(yī)療保險覆蓋率 和繳費人數(shù);(2)基金征繳率和享 受待遇人數(shù)比;(3)統(tǒng)籌基金收 支情況和人均可享受待遇額等.省 級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年應(yīng)向社會公布 省級調(diào)劑金的收入,支出和

14、結(jié)余情 況.三是為適應(yīng)省級統(tǒng)籌,實現(xiàn)各 縣(市)醫(yī)療保險一體化,全省醫(yī) 保經(jīng)辦機構(gòu)實行統(tǒng)一的管理模式. 條塊矛盾,資金管理安全性與效益 的矛盾等,可避免雖然在政策上體 海南特色的徹底性的省級統(tǒng)籌模式圖 為了充分調(diào)動縣(市)的積極性, 應(yīng)建立有效的省縣(市)二級責(zé)任 分擔(dān)機制,做到責(zé)任明確,各盡其 職.提高社會保險統(tǒng)籌層次后,對 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金運行良好的 縣(市),應(yīng)當(dāng)對當(dāng)?shù)卣o予一 定的獎勵,也要對經(jīng)辦機構(gòu)給予一 定的獎勵. 第二步:在三年"上繳統(tǒng)籌調(diào) 劑金的省級統(tǒng)籌模式"建立期間, 應(yīng)抓緊"海南特色的徹底性的省 級統(tǒng)籌模式(見上圖)的籌備建 設(shè).

15、三年后,開始實施"海南特色 的徹底性的省級統(tǒng)籌模式".所謂 "海南特色的徹底性的省級統(tǒng)籌模 式",應(yīng)是在"上繳統(tǒng)籌調(diào)劑金的 省級統(tǒng)籌模式"的基礎(chǔ)上,建立全 省醫(yī)療保險政策統(tǒng)一,信息管理一 體化,行政管理體制一體化的模 式.但在政策設(shè)定上,與養(yǎng)老保險 一 樣,待遇享受不僅與繳費年限掛 鉤,同時也要與繳費基數(shù)掛鉤. 即:參保單位和個人可以根據(jù)實際 能力的不同,分高中低三個檔次繳 費,在待遇上也分為高中低三個檔 次.這個模式既能體現(xiàn)"徹底性醫(yī) 療保險省級統(tǒng)籌模式"的優(yōu)勢,又 可避免在"徹底性省級統(tǒng)籌模式" 下可能出現(xiàn)的省內(nèi)各地區(qū)間矛盾, 現(xiàn)了公平卻不能兼顧效益等問

16、題. 該模式的優(yōu)勢為:一是基本可 以覆蓋全體城鎮(zhèn)從業(yè)人員,統(tǒng)籌層 次高,充分體現(xiàn)了社會保險"大數(shù) 法則"的原則;二是兼顧了"公平 和效益"原則,那些在貧困地區(qū)工 作效益好或收入高的人員,都可以 享受高待遇;三是可以鼓勵參保人 員多繳費,基金征繳額度大,還可 以激發(fā)更多的人去創(chuàng)造財富,由此 推動海南經(jīng)濟社會發(fā)展;四是模式 設(shè)計簡單,在實際操作上十分方 便,大大降低了社會保障管理成 本;五是一體化的管理模式,方便 參保繳費和待遇享受,有利于和諧 社會的建設(shè). 海南特色統(tǒng)籌模式的建設(shè),需 要著重解決兩個方面的問題.一方 面,要建立一套現(xiàn)代化的信息管理 系統(tǒng),包括建立醫(yī)療保險基金征繳 的實時傳輸系統(tǒng),與現(xiàn)有醫(yī)療管理 系統(tǒng),定點醫(yī)療機構(gòu)診療系統(tǒng)對接 的實時監(jiān)控系統(tǒng),城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī) 保經(jīng)辦機構(gòu)基金管理,監(jiān)控系統(tǒng) 等;另一方面,要在制度設(shè)計上體 現(xiàn)分層次的保障模式,按照繳費基 數(shù)和繳費時間長短,設(shè)計多個等級 的繳費和待遇享受模式.ji (作者單位:海南省社會保險事業(yè)局) 寸圄譬瘵t呆瑜25