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1、手術(shù)部位感染預(yù)防與控制手術(shù)部位感染預(yù)防與控制寧波李惠利醫(yī)院院感科寧波李惠利醫(yī)院院感科更多醫(yī)學(xué)精品盡在醫(yī)學(xué)吧http:/ Site Infection- Surgical Site Infection- 手術(shù)部位感染手術(shù)部位感染v取代了原先外科傷口感染（取代了原先外科傷口感染（Surgical Wound Surgical Wound Infection SWIInfection SWI）的名稱）的名稱 SSI SSI 切口感染切口感染SSI是外科醫(yī)生的是外科醫(yī)生的惡夢惡夢”SSISSI更是患者的更是患者的“災(zāi)難災(zāi)難”安徽宿州眼球事件安徽宿州眼球事件【事件回放】【事件回放】 2005 2005年
2、年1212月月1111日，宿州市立醫(yī)院眼科為日，宿州市立醫(yī)院眼科為1010名患者做白內(nèi)障手術(shù)。次日上午名患者做白內(nèi)障手術(shù)。次日上午1010名患者相繼名患者相繼出現(xiàn)眼部腫疼等感染表現(xiàn)。出現(xiàn)眼部腫疼等感染表現(xiàn)。1717日日9 9名患者相繼實施單眼眼球摘除手術(shù)。名患者相繼實施單眼眼球摘除手術(shù)?！旧疃日{(diào)查】【深度調(diào)查】 1 1、無菌手術(shù)室與污染手術(shù)室混用，管理混亂；、無菌手術(shù)室與污染手術(shù)室混用，管理混亂； 2 2、手術(shù)器械可能存在混用情況，沒有做到一人一用一滅菌；、手術(shù)器械可能存在混用情況，沒有做到一人一用一滅菌； 3 3、連臺手術(shù)間隔時間短，不能保證滅菌時間，采用浸泡法消毒，導(dǎo)致手術(shù)器械污染染、連臺
3、手術(shù)間隔時間短，不能保證滅菌時間，采用浸泡法消毒，導(dǎo)致手術(shù)器械污染染 4 4、操作過程中污染；、操作過程中污染； 5 5、使用的醫(yī)療器材被污染、使用的醫(yī)療器材被污染【新聞延伸】【新聞延伸】 1 1、取消宿州市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院稱號并對醫(yī)院進行重罰。、取消宿州市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院稱號并對醫(yī)院進行重罰。 2 2、主刀醫(yī)生被吊銷執(zhí)業(yè)證書。、主刀醫(yī)生被吊銷執(zhí)業(yè)證書。 3 3、宿州市立醫(yī)院院長被免職。、宿州市立醫(yī)院院長被免職。v SSISSI占醫(yī)院感染的占醫(yī)院感染的14-16%v SSISSI是外科患者最常見感染是外科患者最常見感染, ,占占38%38%v 1999,1999,美國美國CDCCDC頒布頒
4、布SSISSI預(yù)防指南預(yù)防指南 v 2008,2008,英國衛(wèi)生部頒布英國衛(wèi)生部頒布SSISSI預(yù)防指南預(yù)防指南v 20102010，中國，中國外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）行）SSISSI分類分類 表淺切口感染表淺切口感染 v手術(shù)后手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚及皮下組織天內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚及皮下組織的感染，至少符合以下條件之一：的感染，至少符合以下條件之一： v 表淺切口有膿性分泌物。表淺切口有膿性分泌物。 v 從表淺切口組織的液體或組織中培養(yǎng)出病原微生物。從表淺切口組織的液體或組織中培養(yǎng)出病原微生物。 v 至少有下列感染癥狀或體征
5、之一：疼痛或壓痛，局部腫脹至少有下列感染癥狀或體征之一：疼痛或壓痛，局部腫脹，發(fā)紅或發(fā)熱。，發(fā)紅或發(fā)熱。 v 醫(yī)生已經(jīng)診斷。應(yīng)該有臨床癥狀和體征支持。醫(yī)生已經(jīng)診斷。應(yīng)該有臨床癥狀和體征支持。v下列情況下列情況不屬于不屬于淺部切口感染淺部切口感染 v 縫針處膿腫（僅限于縫針穿透處極小范圍的炎癥和縫針處膿腫（僅限于縫針穿透處極小范圍的炎癥和 分泌物）；分泌物）； v 會陰側(cè)切或新生兒包皮環(huán)切術(shù)后的感染；會陰側(cè)切或新生兒包皮環(huán)切術(shù)后的感染； v 燒傷部位感染；燒傷部位感染； v 感染累及筋膜和肌肉層。感染累及筋膜和肌肉層。深部切口感染深部切口感染v 術(shù)后術(shù)后30天（有植入物術(shù)后天（有植入物術(shù)后1年）
6、內(nèi)發(fā)生累及深部軟組織如年）內(nèi)發(fā)生累及深部軟組織如筋膜和肌肉，并至少符合下列之一筋膜和肌肉，并至少符合下列之一 v 深部切口流膿；深部切口流膿；v 深部切口自行裂開或由醫(yī)生有目的地開放切口，且具有以下癥狀或體深部切口自行裂開或由醫(yī)生有目的地開放切口，且具有以下癥狀或體征之一：發(fā)熱（征之一：發(fā)熱（38），局部疼痛或壓痛；），局部疼痛或壓痛； v 直接檢查、再次手術(shù)或組織病理學(xué)或放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)深部切口膿腫或直接檢查、再次手術(shù)或組織病理學(xué)或放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)深部切口膿腫或其它深部切口感染的證據(jù)其它深部切口感染的證據(jù) ；v 同時累及淺部及深部切口的感染應(yīng)報深部切口感染；同時累及淺部及深部切口的感染應(yīng)報深部切
7、口感染； v 通過切口引流的器官通過切口引流的器官/ /腔隙的感染視為深部切口感染；腔隙的感染視為深部切口感染；器官器官/ /腔隙感染腔隙感染v 術(shù)后術(shù)后3030天（有植入物術(shù)后天（有植入物術(shù)后1 1年）內(nèi)發(fā)生與手術(shù)有關(guān)，感染年）內(nèi)發(fā)生與手術(shù)有關(guān)，感染涉及解剖學(xué)結(jié)構(gòu)任何部位（如器官或腔隙），至少符合下涉及解剖學(xué)結(jié)構(gòu)任何部位（如器官或腔隙），至少符合下列之一：列之一：v 器官器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物為膿性；腔隙穿刺放置引流管，引流物為膿性；v 從器官從器官/腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出病原微生物；腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出病原微生物；v 直接檢查、再次手術(shù)、組織病理學(xué)或放射檢查時發(fā)
8、現(xiàn)有膿腫或感染的直接檢查、再次手術(shù)、組織病理學(xué)或放射檢查時發(fā)現(xiàn)有膿腫或感染的其它證據(jù)；其它證據(jù)；v 穿刺口周圍感染依據(jù)其深度分為皮膚與軟組織感染，而不應(yīng)視為穿刺口周圍感染依據(jù)其深度分為皮膚與軟組織感染，而不應(yīng)視為SSI v 美國美國CDC認(rèn)為，認(rèn)為，SSI是手術(shù)患者最常見的不良事件是手術(shù)患者最常見的不良事件 v 2009年開始，美國醫(yī)療保險和公共醫(yī)療補助機（年開始，美國醫(yī)療保險和公共醫(yī)療補助機（CMS），將不再支付醫(yī)院由于可以預(yù)防的差錯、傷害和感染而），將不再支付醫(yī)院由于可以預(yù)防的差錯、傷害和感染而導(dǎo)致的住院費用導(dǎo)致的住院費用 如清潔切口、深靜脈置管等如清潔切口、深靜脈置管等 寧波市初步計劃在
9、今年寧波市初步計劃在今年6月將實行月將實行72種疾病單病種收費種疾病單病種收費2010 JACHO2010 JACHO患者安全目標(biāo)患者安全目標(biāo)v Reduce the risk of health care associated infections 減少醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)性感染減少醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)性感染 v NPSG.07.05.01: Implement best practices for preventing surgical site infections 實施最佳實踐預(yù)防手術(shù)部位感染實施最佳實踐預(yù)防手術(shù)部位感染W(wǎng)HO 10WHO 10大安全手術(shù)檢查指南大安全手術(shù)檢查指南v 手術(shù)小組應(yīng)確信是針
10、對正確的患者和正確的部位施行手術(shù)。手術(shù)小組應(yīng)確信是針對正確的患者和正確的部位施行手術(shù)。v 手術(shù)小組將使用已知的合適方法，既要讓患者處于無痛狀態(tài)，又要防手術(shù)小組將使用已知的合適方法，既要讓患者處于無痛狀態(tài)，又要防止麻醉所引起的傷害。止麻醉所引起的傷害。 v 手術(shù)小組應(yīng)知曉并有效地做好準(zhǔn)備，應(yīng)對可能出現(xiàn)威脅生命的氣道阻手術(shù)小組應(yīng)知曉并有效地做好準(zhǔn)備，應(yīng)對可能出現(xiàn)威脅生命的氣道阻礙或呼吸功能的喪失。礙或呼吸功能的喪失。 v 手術(shù)小組應(yīng)知曉并有效地做好準(zhǔn)備，應(yīng)對手術(shù)期間可能出現(xiàn)的大量失手術(shù)小組應(yīng)知曉并有效地做好準(zhǔn)備，應(yīng)對手術(shù)期間可能出現(xiàn)的大量失血。血。v 手術(shù)小組應(yīng)事先了解患者用藥史，避免術(shù)中誘發(fā)藥物
11、過敏或藥物不良手術(shù)小組應(yīng)事先了解患者用藥史，避免術(shù)中誘發(fā)藥物過敏或藥物不良反應(yīng)。反應(yīng)。 v手術(shù)小組應(yīng)堅持采用已知可行的方法，盡量減少外科手術(shù)手術(shù)小組應(yīng)堅持采用已知可行的方法，盡量減少外科手術(shù)部位感染的風(fēng)險。部位感染的風(fēng)險。 v 手術(shù)小組應(yīng)避免無意中遺留任何器械或海綿于手術(shù)切口內(nèi)。手術(shù)小組應(yīng)避免無意中遺留任何器械或海綿于手術(shù)切口內(nèi)。v 手術(shù)小組應(yīng)妥善保存并準(zhǔn)確識別所有取之于患者的手術(shù)標(biāo)本。手術(shù)小組應(yīng)妥善保存并準(zhǔn)確識別所有取之于患者的手術(shù)標(biāo)本。 v 手術(shù)小組之間應(yīng)有效溝通和交流與手術(shù)安全相關(guān)的所有重要信息。手術(shù)小組之間應(yīng)有效溝通和交流與手術(shù)安全相關(guān)的所有重要信息。 v 醫(yī)院和公共衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)建立例行
12、制度和程序，以監(jiān)測手術(shù)的能力、數(shù)醫(yī)院和公共衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)建立例行制度和程序，以監(jiān)測手術(shù)的能力、數(shù)量和結(jié)果。量和結(jié)果。手術(shù)切口的分類手術(shù)切口的分類切口類型標(biāo)準(zhǔn)清潔切口手術(shù)未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。清潔-污染切口手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染。例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)。 污染切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急性感染炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯污染(如開胸心臟按壓）者。污穢-感染切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。手術(shù)切口與手術(shù)切口與SSI SSI
13、的相關(guān)性的相關(guān)性切口種類SSI發(fā)生的危險度清潔切口1.5%4.2%清潔-污染切口8人時，微生物數(shù)量明顯增多。手術(shù)間參觀人數(shù)不超人時，微生物數(shù)量明顯增多。手術(shù)間參觀人數(shù)不超過過2人。人。v 參觀者與無菌區(qū)域保持相應(yīng)距離參觀者與無菌區(qū)域保持相應(yīng)距離30cm，不可在室內(nèi)隨，不可在室內(nèi)隨意走動，固定手術(shù)間參觀，不得串手術(shù)間。意走動，固定手術(shù)間參觀，不得串手術(shù)間。v 規(guī)范進出規(guī)范進出v 著裝規(guī)范著裝規(guī)范手術(shù)鋪巾、敷料手術(shù)鋪巾、敷料v建議使用滌棉、無紡布建議使用滌棉、無紡布手術(shù)衣手術(shù)衣v 手術(shù)衣通過阻止接觸和空氣傳播途徑，預(yù)防細(xì)菌的傳播手術(shù)衣通過阻止接觸和空氣傳播途徑，預(yù)防細(xì)菌的傳播v 骨科手術(shù)術(shù)后，一半
14、的手術(shù)衣外層帶菌骨科手術(shù)術(shù)后，一半的手術(shù)衣外層帶菌v 術(shù)中應(yīng)避免手套接觸手術(shù)衣表面術(shù)中應(yīng)避免手套接觸手術(shù)衣表面 v 一項研究顯示使用棉布組鋪巾和手術(shù)衣的傷口感染是使用一次性組的一項研究顯示使用棉布組鋪巾和手術(shù)衣的傷口感染是使用一次性組的2.5倍倍v1.Blomgren G, Hoborn J, Nystrom B. Reduction of contamination at total hip replacement by special working clothes. J Bone Joint Surg Br 1990;72:985.v2. Whyte W, Bailey PV, Hamb
15、len DL, et al. A bacteriologically occlusive clothing system for use in the operating room. J Bone Joint Surg Br 1983;65:502. v3. Charnley J, Eftekhar N.Related Penetration of gown material by organisms from the surgeons body. Lancet. 1969 Jan 25;1(7587):172-3 v4. Moylan J A, Fitzpatrick K T, Davenp
16、ort K E, Reducing wound infections. Improved gown and drape barrier performance, Arch Surg 1987, 122-152-157外科手消毒外科手消毒v 使用酒精性免洗手消毒液揉搓比傳統(tǒng)洗手方法更有效使用酒精性免洗手消毒液揉搓比傳統(tǒng)洗手方法更有效v 10分鐘傳統(tǒng)洗手方法并無科學(xué)數(shù)據(jù)，分鐘傳統(tǒng)洗手方法并無科學(xué)數(shù)據(jù)，26分鐘達到分鐘達到v 同樣效果（美國同樣效果（美國CDC手衛(wèi)生指南）手衛(wèi)生指南）v 美國美國AORN2009建議使用建議使用FDA審批的酒精性手消毒劑審批的酒精性手消毒劑v 應(yīng)按照廠商的使用說明，酒
17、精和應(yīng)按照廠商的使用說明，酒精和CHG具有快速，持具有快速，持v 久的作用，更值得推薦久的作用，更值得推薦口罩口罩v 減少術(shù)中交談，正確選擇和佩戴外科口罩可以降低細(xì)菌空減少術(shù)中交談，正確選擇和佩戴外科口罩可以降低細(xì)菌空氣傳播導(dǎo)致的污染氣傳播導(dǎo)致的污染v 連臺手術(shù)應(yīng)更換口罩連臺手術(shù)應(yīng)更換口罩 v 外科口罩技術(shù)要求外科口罩技術(shù)要求 細(xì)菌濾過率不小于細(xì)菌濾過率不小于95% 非油性顆粒濾過率不小于非油性顆粒濾過率不小于30%手套手套v Davis報導(dǎo)報導(dǎo)29%的手套在鋪巾后呈現(xiàn)污染的手套在鋪巾后呈現(xiàn)污染1 v 鋪巾后更換手套？鋪巾后更換手套？v 關(guān)節(jié)置換手術(shù)中關(guān)節(jié)置換手術(shù)中50-67%出現(xiàn)穿孔或破損出
18、現(xiàn)穿孔或破損2v 雙層手套減少雙層手套減少3-9倍發(fā)生率倍發(fā)生率傷口護理傷口護理值得探討的問題？值得探討的問題？鼻腔金葡菌采樣篩查和消毒鼻腔金葡菌采樣篩查和消毒 鼻腔去定植并不能降低所有類型的鼻腔去定植并不能降低所有類型的SSI，不主張常規(guī)局，不主張常規(guī)局部用抗生素以達預(yù)防部用抗生素以達預(yù)防SSI的目的，但對于已知的目的，但對于已知MRSA攜帶攜帶者進行心臟或骨科手術(shù)時，可以考慮圍手術(shù)期鼻腔使用莫者進行心臟或骨科手術(shù)時，可以考慮圍手術(shù)期鼻腔使用莫匹羅星并結(jié)合沐浴。（中國目前無鼻腔去定植匹羅星并結(jié)合沐浴。（中國目前無鼻腔去定植MRSA的的M莫匹羅星藥）莫匹羅星藥）MRSA篩查篩查v 近期前瞻性研
19、究并沒有肯定的結(jié)論近期前瞻性研究并沒有肯定的結(jié)論 v 有些對照研究顯示對有些對照研究顯示對SSI預(yù)防有利，而同時其它的交叉研預(yù)防有利，而同時其它的交叉研究未顯示究未顯示SSI下降下降(或至少由于或至少由于MRSA引起的引起的SSI） v 大規(guī)模篩查是否有價值大規(guī)模篩查是否有價值? 是否有足夠的資源進行隔離是否有足夠的資源進行隔離?總結(jié)總結(jié)v SSI是最常見的醫(yī)院感染是最常見的醫(yī)院感染,關(guān)系到患者安全關(guān)系到患者安全 v SSI的危險因素復(fù)雜多變，感染率高的危險因素復(fù)雜多變，感染率高 v SSI發(fā)生的細(xì)菌主要來源于術(shù)前，術(shù)中；預(yù)防應(yīng)注重時效發(fā)生的細(xì)菌主要來源于術(shù)前，術(shù)中；預(yù)防應(yīng)注重時效 v 隨著耐藥菌的產(chǎn)生，非藥物預(yù)防措施會更有效隨著耐藥菌的產(chǎn)生，非藥物預(yù)防措施會更有效 v 預(yù)防措施應(yīng)基于循證，并具可操作性預(yù)防措施應(yīng)基于循證，并具可操作性 v SSI預(yù)防應(yīng)采用綜合措施，團隊合作預(yù)防應(yīng)采用綜合措施，團隊合作更多醫(yī)學(xué)精品盡在醫(yī)學(xué)吧http:/
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