《醫(yī)學(xué)交流課件：主動脈夾層低灌注綜合征》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《醫(yī)學(xué)交流課件：主動脈夾層低灌注綜合征（29頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
1、血管外科研究所血管外科研究所主動脈夾層低灌注綜合征主動脈夾層低灌注綜合征的診治策略的診治策略血管外科研究所血管外科研究所概述概述 主動脈夾層發(fā)病率：主動脈夾層發(fā)病率：2.6-3.5例例/10萬人萬人/ /年年 自然死亡率：自然死亡率：6hr-22.7%；24hr-50%；1w-68% 74%的死亡發(fā)生在夾層形成后的的死亡發(fā)生在夾層形成后的2周內(nèi)周內(nèi)Stanford A型型TAD，主要死因，主要死因：心包填塞、急性主動脈瓣心包填塞、急性主動脈瓣關(guān)閉不全或冠狀動脈開口受累等關(guān)閉不全或冠狀動脈開口受累等Stanford B型型TAD ，主要死因，主要死因：內(nèi)臟器官或下肢動脈血運內(nèi)臟器官或下肢動脈血運
2、受累引起的受累引起的低灌注綜合征（低灌注綜合征（malperfusion syndrome，MPS）和夾層破裂和夾層破裂血管外科研究所血管外科研究所嚴(yán)重性嚴(yán)重性 B型型TAD中中MPS的的發(fā)生率發(fā)生率31%，死亡率，死亡率43-50%Acta Chir Belg 2008; 108(2)192-197. 下肢下肢腸道腸道腎臟腎臟血管外科研究所血管外科研究所發(fā)生率發(fā)生率Massachusetts General Hospital (MGH) and the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) experienceCir
3、culation.2004; 109:3014-3021.J Vasc Surg.1988;7:199-209.J Vasc Surg.2001; 33:1185-1192.急性AD患者中MPS發(fā)生率30%血管外科研究所血管外科研究所發(fā)生率發(fā)生率Rutherford: Vascular Surgery, 6th ed 1965-1999年年512例主動脈例主動脈夾層患者中夾層患者中MPS發(fā)生情況發(fā)生情況靶血管受累低灌注綜合征（臨床癥狀）血管外科研究所血管外科研究所病理生理機制病理生理機制 MPS與夾層累及范圍、靶血管起自與夾層累及范圍、靶血管起自真假腔情況以及遠端破口大小等多真假腔情況以及遠端
4、破口大小等多種因素有關(guān)種因素有關(guān) 靜態(tài)受累靜態(tài)受累：夾層盲端擴展累及靶血：夾層盲端擴展累及靶血管開口，動脈血栓形成或血流量降管開口，動脈血栓形成或血流量降低，從而導(dǎo)致靶器官缺血的發(fā)生低，從而導(dǎo)致靶器官缺血的發(fā)生 動態(tài)受累動態(tài)受累：受累動脈管腔結(jié)構(gòu)相對：受累動脈管腔結(jié)構(gòu)相對正常，因真腔受壓后血流量減少或正常，因真腔受壓后血流量減少或夾層內(nèi)膜瓣脫入靶血管開口引起夾層內(nèi)膜瓣脫入靶血管開口引起MPS患者中動態(tài)受累80%血管外科研究所血管外科研究所MPSMPS的診斷的診斷 MPS的的早期診治早期診治可降低其死亡率可降低其死亡率血管螺旋血管螺旋CT增強掃描可明確主動脈夾層累及范圍、真假增強掃描可明確主動脈
5、夾層累及范圍、真假腔關(guān)系以及臟器缺血的病理生理機制腔關(guān)系以及臟器缺血的病理生理機制在困難病例在困難病例 ，可用血管腔內(nèi)超聲了解夾層真假腔，以及內(nèi)，可用血管腔內(nèi)超聲了解夾層真假腔，以及內(nèi)膜瓣和分支血管的關(guān)系膜瓣和分支血管的關(guān)系盡可能采用選擇性內(nèi)臟動脈分支的手推血管造影，高壓注盡可能采用選擇性內(nèi)臟動脈分支的手推血管造影，高壓注射器可能導(dǎo)致夾層真腔壓力升高，而低估射器可能導(dǎo)致夾層真腔壓力升高，而低估MPS的嚴(yán)重程度的嚴(yán)重程度血管外科研究所血管外科研究所IVUS & CTASMA血管外科研究所血管外科研究所MPS在在TEVAR術(shù)后緩解術(shù)后緩解Pre-TEVARPost-TEVARTLFLFLbranc
6、hflap血管外科研究所血管外科研究所MPS在在TEVAR術(shù)后未緩解術(shù)后未緩解 TEVAR術(shù)后遠端主動脈真腔未能術(shù)后遠端主動脈真腔未能充分?jǐn)U張充分?jǐn)U張 靶血管起自夾層假腔，靶血管起自夾層假腔，TEVAR術(shù)術(shù)后夾層假腔血流量不足后夾層假腔血流量不足 靶血管開口受累，或除動脈開口靶血管開口受累，或除動脈開口外，靶血管主干受累外，靶血管主干受累FLTLbranch血管外科研究所血管外科研究所本中心數(shù)據(jù)本中心數(shù)據(jù) 2000-2014年，本中心共實施年，本中心共實施TEVAR 2173例次例次 MPS發(fā)生率發(fā)生率15.0%（326/2173）下肢缺血下肢缺血 60.4%（197/326）腸缺血腸缺血 1
7、9.0%（62/326）腎臟缺血腎臟缺血 20.6%（67/326） TEVRA術(shù)后，術(shù)后，MPS緩解率緩解率91.4%（298/326）加行靶血管支架植入術(shù)加行靶血管支架植入術(shù) 6.1%（20/326）加行靶血管旁路重建術(shù)加行靶血管旁路重建術(shù) 2.1%（7/326）藥物治療藥物治療 0.3%（1/326）血管外科研究所血管外科研究所TLFLFLTLabdominal aortaRt. ilacLt. ilac病例病例1 1（遠端真腔持續(xù)受壓）（遠端真腔持續(xù)受壓） 56歲男性，胸痛及雙下肢歲男性，胸痛及雙下肢5P癥狀癥狀24h就診就診血管外科研究所血管外科研究所entryceliacSMAab
8、dominal aorta occludedrenal A.prepostvaliantabdominal & Lt. iliac improved, but bifur. &Rt iliac not bifur.Rt. iliac血管外科研究所血管外科研究所abdominal stenting (Optimed), but Rt iliac malperfusion remained Rt. iliaccontrast hand injectionRt. iliac stenting (Luminexx)血管外科研究所血管外科研究所36M2MDist. SINE2nd TEVARdistal
9、 aorta & bilateral iliac A. patent血管外科研究所血管外科研究所FLceliac trunkSMAbypass graft病例病例2 2（內(nèi)臟動脈起自假腔）（內(nèi)臟動脈起自假腔）bypass inflow from the Lt. iliac (TL)TL血管外科研究所血管外科研究所內(nèi)臟血管旁路重建內(nèi)臟血管旁路重建 血管旁路近端吻合口可血管旁路近端吻合口可選擇主動脈或髂動脈選擇主動脈或髂動脈自體靜脈對于感染具有自體靜脈對于感染具有很好的抵抗力，存在腸很好的抵抗力，存在腸壞死的情況下，應(yīng)選擇壞死的情況下，應(yīng)選擇自體靜脈旁路自體靜脈旁路人工血管材料具有防止人工血管材料
10、具有防止旁路血管扭曲的作用，旁路血管扭曲的作用，因此可選擇用于腸管活因此可選擇用于腸管活力明確的患者力明確的患者血管外科研究所血管外科研究所TEVARSMA stentingPost-TEVARabdominal aorta resolvedSMA notSMA resovlvedPre-TEVARabdominal aorta & SMAischemia病例病例3 3（SMA開口靜態(tài)受累）開口靜態(tài)受累）血管外科研究所血管外科研究所1WkPreFLTLTLFLFLFLTLTL病例病例4 4（SMA主干主干靜態(tài)受累）靜態(tài)受累）血管外科研究所血管外科研究所Pre1WkSMASMAceliac tr
11、unkSMAceliac trunkSMASMAceliac trunkSMAceliac trunk血管外科研究所血管外科研究所起病時伴有彌漫性腹痛癥狀起病時伴有彌漫性腹痛癥狀TEVAR術(shù)后腹痛部分緩解術(shù)后腹痛部分緩解但仍持續(xù)左側(cè)腹痛但仍持續(xù)左側(cè)腹痛部分部分SMA分支起自血栓形成的夾層假腔分支起自血栓形成的夾層假腔分析為夾層假腔供血的部分腸管缺血分析為夾層假腔供血的部分腸管缺血 即使即使SMA真腔植入支架亦不能有效改善真腔植入支架亦不能有效改善藥物治療后癥狀緩解藥物治療后癥狀緩解病例病例4 4（SMA主干主干靜態(tài)受累）靜態(tài)受累）血管外科研究所血管外科研究所治療策略治療策略 鎖骨下動脈或髂動脈
12、受累引起的患肢缺血，因側(cè)鎖骨下動脈或髂動脈受累引起的患肢缺血，因側(cè)枝豐富，多能經(jīng)藥物治療緩解，不需急診手術(shù)枝豐富，多能經(jīng)藥物治療緩解，不需急診手術(shù) 肋間動脈受累引起的脊髓缺血常為一過性，肋間動脈受累引起的脊髓缺血常為一過性，是否是否需急診手術(shù)存在爭議需急診手術(shù)存在爭議（PS：有學(xué)者主張在沒有永：有學(xué)者主張在沒有永久性神經(jīng)功能損害的患者行早期手術(shù)）久性神經(jīng)功能損害的患者行早期手術(shù)） 腸系膜上動脈及腎動脈受累與夾層死亡率密切相腸系膜上動脈及腎動脈受累與夾層死亡率密切相關(guān)，缺血持續(xù)存在應(yīng)及時行手術(shù)治療關(guān)，缺血持續(xù)存在應(yīng)及時行手術(shù)治療血管外科研究所血管外科研究所手術(shù)時機及方案手術(shù)時機及方案 一期治療一
13、期治療 Vs 分期治療分期治療靜態(tài)缺血時先治療靜態(tài)缺血時先治療MPS，待夾層亞急性期再行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，待夾層亞急性期再行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)動態(tài)缺血時需在夾層急性期動態(tài)缺血時需在夾層急性期TEVAR或內(nèi)膜開窗或內(nèi)膜開窗 開放手術(shù)開放手術(shù)血管旁路（人工血管血管旁路（人工血管&自體大隱靜脈）自體大隱靜脈） 腔內(nèi)手術(shù)腔內(nèi)手術(shù)支架型人工血管修復(fù)術(shù)（動態(tài)型）支架型人工血管修復(fù)術(shù)（動態(tài)型）金屬裸支架成形術(shù)（靜態(tài)型）金屬裸支架成形術(shù)（靜態(tài)型）AD急性期行TEVAR覆蓋近端破口MPS緩解率近90%血管外科研究所血管外科研究所開放手術(shù)優(yōu)點開放手術(shù)優(yōu)點 徹底探查評估腹腔內(nèi)臟器活力，切除壞死腸管徹底探查評估腹腔內(nèi)臟器活力，切除
14、壞死腸管 直接重建主動脈分支血管直接重建主動脈分支血管 內(nèi)臟動脈內(nèi)臟動脈MPS 開放手術(shù)顯著減少開放手術(shù)顯著減少 腔內(nèi)治療顯著增加腔內(nèi)治療顯著增加Data from IRADJ Thorac Cardiovasc Surg. 2015;149(4):1081-6.血管外科研究所血管外科研究所腔內(nèi)治療優(yōu)點腔內(nèi)治療優(yōu)點 TEVAR術(shù)后夾層原發(fā)破口覆蓋，假腔內(nèi)壓力降低術(shù)后夾層原發(fā)破口覆蓋，假腔內(nèi)壓力降低，可能緩解動態(tài)缺血，可能緩解動態(tài)缺血 如果如果TEVAR術(shù)后真腔仍持續(xù)受壓，受累血管近遠術(shù)后真腔仍持續(xù)受壓，受累血管近遠端存在明顯壓力梯度，可在降主動脈真腔內(nèi)放置端存在明顯壓力梯度，可在降主動脈真腔內(nèi)
15、放置16-22mm裸支架成形裸支架成形 靜態(tài)缺血時可在主動脈分支血管放置支架成形靜態(tài)缺血時可在主動脈分支血管放置支架成形為避免支架受壓閉塞，首選自膨式支架為避免支架受壓閉塞，首選自膨式支架血管外科研究所血管外科研究所PETTICOAT技術(shù)技術(shù) 降主動脈近端支架型人工血管腔內(nèi)修降主動脈近端支架型人工血管腔內(nèi)修復(fù)復(fù)+遠端金屬裸支架植入遠端金屬裸支架植入 可促進術(shù)后真腔擴張，術(shù)后可促進術(shù)后真腔擴張，術(shù)后12個月胸個月胸段夾層假腔完全血栓形成率段夾層假腔完全血栓形成率70.4% 可降低主動脈遠端并發(fā)癥發(fā)生率可降低主動脈遠端并發(fā)癥發(fā)生率Ann Cardiothorac Surg. 2014;3(3):2
16、23-33.血管外科研究所血管外科研究所PETTICOAT技術(shù)技術(shù)Ann Cardiothorac Surg. 2014;3(3):223-33.血管鏡檢查顯示裸支架釋放后，夾層內(nèi)膜瓣重新貼附血管鏡檢查顯示裸支架釋放后，夾層內(nèi)膜瓣重新貼附血管外科研究所血管外科研究所總結(jié)總結(jié) MPS顯著影響顯著影響AD患者預(yù)后，為預(yù)防不可逆的臟器患者預(yù)后，為預(yù)防不可逆的臟器損害，損害，MPS需要準(zhǔn)確及時的診斷和治療需要準(zhǔn)確及時的診斷和治療 在在MPS的治療中，腔內(nèi)治療是一種具有吸引力的的治療中，腔內(nèi)治療是一種具有吸引力的治療選擇，多數(shù)治療選擇，多數(shù)MPS可在可在TEVAR后緩解后緩解 對于對于TEVAR術(shù)后不能緩解的術(shù)后不能緩解的MPS，根據(jù)病理生，根據(jù)病理生理學(xué)及血流動力學(xué)特征，采取多種手術(shù)治療策略理學(xué)及血流動力學(xué)特征，采取多種手術(shù)治療策略 為明確評估療效，還需更多病例和長期隨訪為明確評估療效，還需更多病例和長期隨訪血管外科研究所血管外科研究所29/53
醫(yī)學(xué)交流課件：主動脈夾層低灌注綜合征
