醫(yī)學(xué)交流課件：頸動脈亞閉塞病變腔內(nèi)成形術(shù)

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1、頸動脈亞閉塞病變腔頸動脈亞閉塞病變腔內(nèi)成形術(shù)內(nèi)成形術(shù)頸動脈亞閉塞病變 near occlusionpseudo occlusionincomplete occlusionsubtotal occlusionMylonas et al. Annals of Vascular Surgery. Vol. 29, No. 8, November 2015 4條條DSA診斷亞閉塞的標(biāo)準(zhǔn)：診斷亞閉塞的標(biāo)準(zhǔn)： 頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端造影劑延時顯影 豐富的顱內(nèi)血管代償 同側(cè)頸內(nèi)動脈直徑明顯小于對側(cè)頸內(nèi)動脈 同側(cè)頸內(nèi)動脈直徑明顯小于同側(cè)頸外動脈Fox et al. AJNR Am J Neuroradiol 26:20

2、862094頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端造影劑延時豐富的顱內(nèi)代償直徑小于對側(cè)頸內(nèi)動脈直徑小于同側(cè)頸外動脈 延時顯影 豐富代償 直徑小于對側(cè)頸內(nèi) 直徑小于同側(cè)頸外Fox et al. AJNR Am J Neuroradiol 26:20862094, September 20052條以上可以診斷亞閉塞病變的發(fā)病率 Using the near occlusion criteria, 137 of the 662 (20.7%) NASCET and 125 of 554 (22.6%) ECST had sufficient evidence for near occlusion.亞閉塞病變的預(yù)后 Total

3、 ICA occlusion will occur in 40% of the patients within 12 months or in 100% of the patients within 34 months*Ann Vasc Surg 2010;24:185-9. 發(fā)生心、腦血管事件的概率稍高于普通頸動脈狹窄患者*Cerebrovasc Dis 2011;31: 494-8. 對于頸動脈亞閉塞病變患者的治療： BMT 明顯較CEA效果欠佳AJNR Am J Neuroradiol 26:20862094, September 2005 對于頸動脈亞閉塞病變患者的治療： CAS與CE

4、A效果稍好于BMT CAS和CEA在術(shù)后卒中、心梗、死亡率等并發(fā)癥方面發(fā)生率無顯著差異* CEA和CAS術(shù)后30天卒中率為2.1%和2.4% 2年內(nèi)同側(cè)腦血管事件的發(fā)生率，CAS要低于CEA（1.2%-291人 : 5%-479人）*Meta-Analysi：Annals of Vascular Surgery Vol. 29, No. 8, November 2015目前的研究結(jié)果*Int Angiol. 2015 Apr;34(2):172-81CAS better than CEA in a 770 patients review頸動脈亞閉塞病變的腔內(nèi)治療 入路選擇 栓子保護(hù)裝置選擇 支

5、架選擇 圍手術(shù)期監(jiān)測與藥物治療入路選擇 亞閉塞病變斑塊體積更大 亞閉塞病變更易發(fā)生閉塞 一般亞閉塞病變動脈硬化更為嚴(yán)重，入路血管條件更差TipsTips：不推薦交換技術(shù)：不推薦交換技術(shù)推薦技術(shù)：同軸telescope栓子保護(hù)裝置選擇 易于通過重度狹窄病變 減少對斑塊的觸碰 良好的捕獲效率栓子保護(hù)裝置的選擇 近端阻斷型 代表：MOMA 特點(diǎn)：完全阻斷血流，可以任意選擇導(dǎo)絲及各種器械，避免通過病變觸碰斑塊，保護(hù)期間不能造影 遠(yuǎn)端阻斷型 代表：percusurge 特點(diǎn)：完全阻斷血流，保護(hù)期間不能造影 遠(yuǎn)端過濾型 特點(diǎn)：不完全阻斷血流，更易耐受，可以在保護(hù)期間造影 代表：angioguard，fil

6、terwire ，spider，accunet，NAV6等FilterWire EZ SystemRX ACCUNET SystemEmboshield SystemSpideRX DeviceAngioguard Capture GuidewireDelivery MethodSheathed FilterwireSheathed FilterwireBarewire / wire firstWire of choiceSheathed FilterwireCrossing Profile3.2F3.5 & 3.7F3.7 & 3.9F3.2F3.2 to 3.9FDista

7、l Tip3.0 cm3.0 cm3.0 cm1.2 cm3.5 cmVessel Diameter Coverage3.5mm 5.5mm3.25 7.0 mm(4 sizes 4.5,5.5,6.5,7.5)2.8 6.2 mm(4 sizes 3,4,5,6)3.0 7.0 mm carotid(5 sizes 3,4,5,6,7)3.0 7.5 mm(5 sizes - 4,5,6,7,8)Pore Size110 micronUp to 150 micron140 micronLarger than 110 micron100 micronDevice Wire Characteri

8、sticsModerate supportExtra support5 support levels (soft, medium, extra, super, maximum)Moderate supportExtra supportLanding Zone3.0 cm4.0 cm3.6 4.3 cm3.0 cm2.5 cmApposition Check1 view2 views2 views2 views1 viewRetrieval Sheath Profile4.3F5.5F5.4F4.2F5.1FWire Lengths190 cm, 300 cm190 cm, 300 cm190

9、cm, 315 cm320 cm, snaps to 190cm300 cmGuide Catheter Requirement6F (min ID 0.066”)8F (min ID 0.085”)7F6F (min ID 0.066”)8F (min ID 0.088”) Low profile減少觸碰斑塊 可塑形頭端便于通過狹窄病變 困難病變可以考慮選擇導(dǎo)絲先行的EPD如spider，NAV6等 近端阻斷型在重度狹窄患者中更易于耐受，且可以任選導(dǎo)絲，有一定優(yōu)勢Spider任意導(dǎo)絲先行NAV6三款導(dǎo)絲可選NAV6 Distal AccessNAV6 SupportBareWire Soft

10、NAV6 WorkhorseAsahi ProwaterBareWire MaximumMOMA系統(tǒng)任選導(dǎo)絲Proximal balloon protection5*30mm8*40mmAfter CAS球囊及支架的選擇 Lowprofile球囊易于通過病變，必要時可以選擇2mm冠脈球囊預(yù)擴(kuò)張，再選用大球囊擴(kuò)張 支架系統(tǒng) 開環(huán)支架貼壁性及柔順性更佳 閉環(huán)支架覆蓋斑塊更佳 錐形支架對于頸總/頸內(nèi)內(nèi)徑差距大時有優(yōu)勢閉環(huán)支架xactwallstent開環(huán)支架preciseprotegeacculink開閉環(huán)混合支架- 兩端開兩端開環(huán)設(shè)計環(huán)設(shè)計 適適應(yīng)應(yīng)血管血管結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)- 中間段閉環(huán)設(shè)計中間段閉環(huán)設(shè)計

11、: 防止斑塊脫落防止斑塊脫落- 兩端開兩端開環(huán)設(shè)計環(huán)設(shè)計 適適應(yīng)應(yīng)血管血管結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)圍手術(shù)期監(jiān)測監(jiān)測與藥物治療 頸動脈亞閉塞病變的患者在進(jìn)行CAS后易出現(xiàn)腦血流波動 高灌注綜合征（頭痛、腦出血） 血流動力學(xué)抑制（增加卒中、心梗率*） 根據(jù)腦血流的監(jiān)測調(diào)整血壓，可以有效預(yù)防、治療高灌注綜合征等術(shù)后并發(fā)癥CASE: 63歲 男性 頭暈、左眼視物模糊 吸煙史 DSA診斷：左頸內(nèi)動脈亞閉塞CAS前TCCD:病變側(cè)MCA流速72cm/sCAS后造影：患者于患者于CAS后即刻出現(xiàn)后即刻出現(xiàn)HD，給予多巴胺，給予多巴胺泵入后，收縮壓穩(wěn)定于泵入后，收縮壓穩(wěn)定于100mmHg以上以上術(shù)后3小時患者血壓110/45

12、mmHg，同時TCCD可見MCA流速較術(shù)前增快100%，追問患者術(shù)后2小時開始有頭痛感覺患者的收縮壓被嚴(yán)格控制在80和100mmHg之間 TCCD 24 hours after CAS在嚴(yán)格控制血壓后，患者頭痛緩解，3天后血壓恢復(fù)正常，MCA血流速度在允許范圍內(nèi)，術(shù)后1周出院Hemodynamic changesResting CBF and CVR to acetazolamide were measured using N-isopropyl-p-I-123 iodoamphetamine single-photon emission computed tomography before

13、and at 3 to 6 months after CAS我機(jī)構(gòu)研究 于2013年1月至2016年6月共44名患者入組： 頸動脈狹窄70%并成功進(jìn)行了CAS 于術(shù)前、術(shù)后1小時、術(shù)后3小時進(jìn)行了TCD或TCCD的腦血流監(jiān)測（雙側(cè)大腦中動脈） 除外雙側(cè)頸動脈同時CAS 除外伴對側(cè)閉塞、同側(cè)串聯(lián)病變 其中8名患者符合頸動脈亞閉塞病變非亞閉塞組非亞閉塞組36人人亞閉塞組亞閉塞組 8人人P男性男性2970.645年齡年齡70歲歲1730.617高血壓病史高血壓病史2850.367吸煙史吸煙史2060.312糖尿病史糖尿病史1010.367無癥狀無癥狀320.179對側(cè)頸動脈中重度對側(cè)頸動脈中重度狹窄

14、狹窄610.771發(fā)生不同程度發(fā)生不同程度HD1440.563高灌注綜合癥高灌注綜合癥0頭痛10.032卒中、心梗、卒中、心梗、腎衰腎衰等等事件事件非致殘卒中100.633術(shù)前術(shù)后血壓變化情況術(shù)前血壓術(shù)前血壓（mmHg）術(shù)后術(shù)后1小時小時血壓血壓（mmHg）變化百分變化百分率率術(shù)后術(shù)后3小時小時血壓血壓（mmHg）變化百分變化百分率率非亞閉塞組147.915.1122.011.9-17.5% (P.001)120.611.7-18.5% (P.001)亞閉塞組144.415.7116.925.5-19.0% (P.001)116.415.4-19.4% (P.001) 非亞閉塞組：術(shù)前同側(cè)術(shù)前

15、同側(cè)MCA峰峰值流速值流速(cm/s)術(shù)后術(shù)后1小時同側(cè)小時同側(cè)MCA峰值流速峰值流速(cm/s)PMCA峰值流速增峰值流速增加率加率86.621.397.928.30.00113.0%術(shù)后術(shù)后3小時同側(cè)小時同側(cè)MCA峰值流速峰值流速(cm/s)PMCA峰值流速增峰值流速增加率加率95.625.50.00310.4%術(shù)前同側(cè)術(shù)前同側(cè)MCA峰峰值流速值流速(cm/s)術(shù)后術(shù)后1小時同側(cè)小時同側(cè)MCA峰值流速峰值流速(cm/s)PMCA峰值流速增峰值流速增加率加率80.329.4107.131.20.00233.4%術(shù)后術(shù)后3小時同側(cè)小時同側(cè)MCA峰值流速峰值流速(cm/s)PMCA峰值流速增峰值

16、流速增加率加率109.636.00.01636.5% 亞閉塞組： 兩組病人的對側(cè)MCA峰值流速術(shù)后1h及術(shù)后3h較術(shù)前均無顯著差異人數(shù)人數(shù)術(shù)后術(shù)后1h MCA平平均增幅均增幅P術(shù)后術(shù)后3h MCA平平均增幅均增幅P非亞閉非亞閉塞組塞組3613.0%0.00511.4%0.003亞閉塞亞閉塞組組833.4%36.5% 結(jié)論： 重度頸動脈狹窄非亞閉塞組的同側(cè)腦血流量在CAS后較術(shù)前有溫和而顯著的增加 亞閉塞組同側(cè)腦血流量在CAS后的平均增加幅度大于非亞閉塞組本研究的不足：樣本量少總結(jié) 頸動脈亞閉塞病變是頸動脈狹窄的重度表現(xiàn)，預(yù)后較差 腔內(nèi)治療頸動脈亞閉塞病變具有一定風(fēng)險和挑戰(zhàn) 規(guī)范操作，圍手術(shù)期密切監(jiān)測以及合適的器械選擇是降低并發(fā)癥的關(guān)鍵謝謝！