《醫(yī)學(xué)交流課件：癌痛規(guī)范治療要點(diǎn)與臨床實(shí)踐》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《醫(yī)學(xué)交流課件：癌痛規(guī)范治療要點(diǎn)與臨床實(shí)踐（39頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、 癌痛規(guī)范治療要點(diǎn)與臨床實(shí)踐 2016年12月18日 癌痛規(guī)范治療主要環(huán)節(jié) 主要內(nèi)容 癌痛規(guī)范治療主要環(huán)節(jié)全面評(píng)估規(guī)范用藥 滴定 轉(zhuǎn)換 維持阿片類藥物副作用的處理 評(píng)估工作具有挑戰(zhàn)性評(píng)估不充分是控制疼痛的首要障礙疼痛強(qiáng)度量化由誰表達(dá)動(dòng)態(tài)評(píng)估容易忽略 全面評(píng)估常見主要問題 疼痛護(hù)士隨訪病人 建立隨訪制度 指導(dǎo)患者正確服藥并持續(xù)評(píng)估特殊人群表達(dá)困難怎么辦？無法進(jìn)行自我表達(dá)的患者，行為學(xué)觀察是疼痛評(píng)估的重要方法疼痛的非語言體征日?；顒?dòng)改變面部表情身體動(dòng)作聲音變化心情攻擊性行為生命體征改變疼痛全面評(píng)估包括哪些內(nèi)容？疼痛病史，疼痛程度，目前治療反應(yīng)，既往治療重要社會(huì)心理因素，疼痛相關(guān)問題患者對(duì)疼痛治療舒
2、適度和功能需求目標(biāo) 心理因素影響評(píng)估疼痛護(hù)士耐心溝通，病人說出了心里話 由于多年接受“黃、賭、毒”教育影響，錯(cuò)誤認(rèn)為嗎啡與毒品如出一轍，產(chǎn)生抵觸心理和消極應(yīng)對(duì)用藥情緒。醫(yī)護(hù)人員詢問我疼痛程度時(shí)有意隱瞞，將7、8分報(bào)為2、3分。 疼痛護(hù)士發(fā)現(xiàn)了我的隱瞞，主動(dòng)講解止疼藥針劑、口服劑的成分、含量、付作用等知識(shí)，認(rèn)識(shí)到消除疼痛的重要。 目前我的疼痛由7-8分控制在1-2分，恢復(fù)了食欲，保證了充足的睡眠，體重也增加了3Kg，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝病魔的信心。 王XX 肺癌IV期 多發(fā)骨轉(zhuǎn)移趙XX 女性，56歲，患左下肢脂肪肉瘤 2004年局部切除并放療，2008-2010年多次復(fù)發(fā)及放療，2010年行左下肢截肢術(shù)，
3、術(shù)后左臀部轉(zhuǎn)移，多次放療腫物未能控制，發(fā)生多處轉(zhuǎn)移，曾用奇曼丁200mg Q12h 阿米替林 75mg QN 氟哌啶醇4mgQN 芬必得0.6gQ12h泰勒寧2#Q6h 多種藥物控制疼痛就診主訴：嗜睡 頭暈 納差、乏力 無生活興趣對(duì)這樣的病例，如何滿足患者的舒適度？ 功能與舒適度要求 規(guī)范治療與個(gè)體化為什么需要滴定初始劑量的確定輔助鎮(zhèn)痛藥物的使用維持治療需注意的相關(guān)問題 持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估 腫瘤進(jìn)展或緩解等變化 副作用 依從性及影響因素滴定的目的 快速有效鎮(zhèn)痛 確定有效藥物劑量 進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)換達(dá)到持續(xù)有效控制疼痛 在鎮(zhèn)痛和不良反應(yīng)之間獲得平衡 NCCN成人癌痛指南 衛(wèi)生部 癌痛規(guī)范化治療示范病房 培訓(xùn)
4、教材 14滴定處理注意事項(xiàng)u 門診、病房患者的處理特點(diǎn)u 未使用過阿片類藥物及阿片類藥物耐受患者的不同u 警惕滴定風(fēng)險(xiǎn)因素，如肝腎功能減退、慢性肺部疾病、睡眠呼吸暫停、體力狀況差等 u 專人（疼痛護(hù)士）進(jìn)行阿片類藥物滴定記錄，文書內(nèi)容包括時(shí)間、疼痛強(qiáng)度評(píng)估、處理、再次評(píng)估時(shí)間、緩解情況等15滴定處理注意事項(xiàng)u 門診病人應(yīng)當(dāng)有專人隨訪u 如疼痛4分，出現(xiàn)不能忍受的副作用，考慮減少滴定劑量約25%，并再評(píng)估，密切觀察，確保病人疼痛不因藥物減量而加重u 如口服滴定經(jīng)過2-3個(gè)周期疼痛緩解不明顯，應(yīng)考慮： 口服滴定改為靜脈滴定 考慮特殊疼痛綜合征，如有指征給予輔助鎮(zhèn)痛藥物治療 請(qǐng)?zhí)弁磳？茣?huì)診 初始劑量
5、的確定未使用過阿片類藥物 ，疼痛評(píng)分 4，或疼痛評(píng)分4但未達(dá)到疼痛控制和功能目標(biāo)，初始劑量5-15mg硫酸嗎啡口服，或硫酸嗎啡口服，或2-5mg硫酸嗎啡靜脈給藥硫酸嗎啡靜脈給藥阿片類藥物耐受患者，疼痛評(píng)分 4，或疼痛評(píng)分4但未達(dá)到疼痛控制和功能目標(biāo)，計(jì)算計(jì)算前前24h內(nèi)口服或靜脈阿片藥物總量，給予總量的內(nèi)口服或靜脈阿片藥物總量，給予總量的10%-20% NCCN成人癌痛指南2015 口服每60分鐘評(píng)估，靜脈每15分鐘評(píng)估療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分未變或增加，增加50%-100%疼痛評(píng)分降至4-6，重復(fù)相同劑量，并再次評(píng)估。如果2-3個(gè)劑量周期后再次評(píng)估中重度疼痛控制不佳，改變給藥途徑，由口服改為靜
6、脈給藥，或考慮后續(xù)治療策略疼痛評(píng)分降至0-3，最初24h 按當(dāng)前有效劑量按需給藥FDA關(guān)于阿片類藥物耐受患者的定義（Opioid tolerance）口服嗎啡60 mg/d， 芬太尼透皮貼劑25 g/h， 口服羥考酮30 mg/d， 口服氫嗎啡酮8 mg/d， 口服羥嗎啡酮25 mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物 持續(xù)1周或更長(zhǎng)時(shí)間 阿片類藥物劑量未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，仍作為未使用過阿片類藥物的患者處理 意義 為確定阿片滴定起始劑量提供依據(jù) 為選擇阿片類藥物提供參考口服嗎啡轉(zhuǎn)換成芬太尼貼劑例： 病人每天口服嗎啡30mg/q12h，需轉(zhuǎn)換芬太尼貼劑 1 口服嗎啡30mgX2=60mg/d 口服嗎啡 3
7、 60mg/d 口服嗎啡約等于30mcg/h經(jīng)皮芬太尼貼劑 芬太尼貼劑為12, 25, 50, 75，和100mcg/h，一般從 25mcg/h 開始劑量轉(zhuǎn)換 典型疼痛病例治療討論劉某某，男，48歲 醫(yī)學(xué)背景 商貿(mào)工作 腰部外傷史 診斷：結(jié)腸癌pT4N1MO術(shù)后 雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移 腹膜后、腹主動(dòng)脈旁、盆腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 骨L1、L5、S1及左骶髂關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移。 治療史： 2009-3-24在我院行“乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)；術(shù)后8周期XELOX方案化療；轉(zhuǎn)移后曾行FOLFOX4、XELODA、FOLFIRI、C225等多方案化療；2012年8月在我院放療門診給予T12-L2椎體姑息放療 MRI示：椎體骨質(zhì)破壞
8、，考慮轉(zhuǎn)移，突破骨皮質(zhì)侵犯椎旁軟組織，左側(cè)腰大肌受累。2013-1-22胸部CT：雙肺彌漫轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié) 疼痛治療史： 2012年4月出現(xiàn)左側(cè)腰部及下肢酸脹疼痛，開始門診口服奧施康定。之后疼痛逐漸加重并出現(xiàn)左下肢麻木、活動(dòng)困難。8月行局部放療 2012年10月奧施康定由160mg逐漸增加至240mgQ12h.因鎮(zhèn)痛不能維持12小時(shí)，增加劑量效果不理想且副作用明顯，將每日總量480mg改為160mg Q8h給藥，疼痛緩解滿意 至2013年1月底奧施康定逐漸加量至840mg/d (280mg Q8h)、加巴噴丁0.6g Tid、聯(lián)合NSAIDS治療（因胃腸道反應(yīng)不能耐受停用），疼痛控制不佳，爆發(fā)痛仍可達(dá)
9、6-7分，每日2-3次，需要嗎啡解救治療。疼痛嚴(yán)重影響患者的生活，基本無法行走 1 輔助用藥的足量使用2013-2 經(jīng)多位疼痛介入治療專家會(huì)診，因行鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵治療風(fēng)險(xiǎn)大價(jià)格昂貴，病人拒絕美國(guó)勞倫斯醫(yī)院疼痛中心馮教授會(huì)診建議 1 加巴噴丁由600mg tid調(diào)整至1200mg tid； 2 加用激素治療：甲強(qiáng)龍80mg iv gtt qd 連用3日，之后改為強(qiáng)的松5mg Qd 維持。疼痛控制良好 小 結(jié) 2 晚期病人出現(xiàn)譫妄的鑒別與處理 2014年1月15日至1月21日患者間斷出現(xiàn)譫語，氟哌啶醇效果不明顯，考慮與處理爆發(fā)痛時(shí)靜脈快速給予嗎啡劑量有關(guān)，將嗎啡減量后并給予氟哌啶醇5mg 緩解 201
10、4年2月24日突然出現(xiàn)喘憋、譫語、神志不清，考慮與病情進(jìn)展，肺轉(zhuǎn)移加重有關(guān)。反復(fù)給予氟哌啶醇治療后效果不明顯，給予地西泮10mg im后緩解?；颊哂?014年2月27日安靜去世 3 便秘的處理 該患者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，考慮主要因椎體轉(zhuǎn)移壓迫中樞神經(jīng)（雙下肢運(yùn)動(dòng)及感覺喪失）所致，大劑量阿片類藥物可能會(huì)加重臨床癥狀 處理：每2日給予肥皂水灌腸一次，可排氣排稀便。（患者住院期間始終沒 有自主排便）2013年12月20日立位腹平片提示：腸管積氣明顯，考慮麻痹性腸梗阻始終保持與患者及家屬的充分溝通病人意愿：不用自費(fèi)止痛藥，盡可能居家治療患者平靜離世，家屬十分感激 規(guī)范治療與個(gè)體化討論 1 按時(shí)給阿片藥鎮(zhèn)
11、痛不滿意時(shí)，首先增加劑量還是用藥次數(shù)？按時(shí)給阿片藥物，出現(xiàn)未控制的持續(xù)疼痛,調(diào)整按時(shí)給藥劑量如患者經(jīng)常需要按需給予阿片類藥物，或在阿片藥物峰效應(yīng)時(shí)間或劑量末期時(shí)疼痛，增加緩釋阿片類藥物劑量. 劑量末期出現(xiàn)疼痛，增加藥物劑量或按時(shí)給阿片藥頻率 NCCN成人癌痛指南 Version 2 .2015 2 呼吸抑制問題 正確使用阿片類藥物，極少出現(xiàn)呼吸抑制。阿片類藥物所致的呼吸抑制，多出現(xiàn)在阿片初始滴定或快速增加劑量時(shí)，一般不會(huì)在鎮(zhèn)痛藥物劑量穩(wěn)定時(shí)發(fā)生 ，除非患者代謝、藥物排泄產(chǎn)生變化或同時(shí)使用其他鎮(zhèn)痛藥 衛(wèi)生部癌痛規(guī)范化治療示范病房培訓(xùn)教材 存在腎臟疾病和肝功能不全患者應(yīng)避免使用嗎啡 NCCN成人癌
12、痛指南 規(guī)范治療與個(gè)體化討論 3 阿片類藥物的轉(zhuǎn)換沒有任何一種阿片類藥物適合所有患者。如果目前使用的阿片類藥物不良反應(yīng)明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物，以在鎮(zhèn)痛和不良反應(yīng)之間獲得平衡。在口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時(shí)，必須考慮到相對(duì)效能，以免造成過量或不足。 NCCN成人癌痛指南規(guī)范治療與個(gè)體化討論副作用處理相關(guān)問題頑固性便秘譫妄 頑固性便秘 比沙可啶- 刺激性緩瀉藥 納洛酮緩釋片口服后，代謝產(chǎn)物主要分布于中樞以外部位，既達(dá)到拮抗外 周u受體激動(dòng)劑所產(chǎn)生的便秘副作用，又不影響阿片類藥物中樞鎮(zhèn)痛效果 中藥- 麻仁潤(rùn)腸丸 四磨湯 芪蓉潤(rùn)腸口服液 通便靈 復(fù)方蘆薈膠囊 SCI 16中國(guó)大陸針灸研
13、究者組織的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)該研究?jī)?yōu)勢(shì)所在該研究?jī)?yōu)勢(shì)所在1 研究方法：多中心、隨機(jī)、平行、假對(duì)照試驗(yàn)。15家醫(yī)院的入選患者 2 觀測(cè)指標(biāo)（1）生活質(zhì)量問卷 （2） 受試者平均每周自主排便次數(shù)并做成變化 基線；3 大樣本病例數(shù)：共1075例患者注冊(cè)參與試驗(yàn)，試驗(yàn)組與對(duì)照組各半；4 基線評(píng)估和隨訪：研究共持續(xù)22周，基線評(píng)估2周，治療8周，隨訪12周；5 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)設(shè)計(jì)： 嚴(yán)格具體的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，確保排除盡可能多的干擾因素6 干預(yù)方法：對(duì)針頭尺寸、插入深度、穴位、電壓、電流、波長(zhǎng)、時(shí)間等有詳盡 的描述 。7 結(jié) 果：該研究目的是針刺治療慢性嚴(yán)重功能性便秘的效果，結(jié)局指標(biāo)包括自 主排便次數(shù)和不良事
14、件，以論證其有效性和安全性 譫妄的再認(rèn)識(shí)阿片類藥物所致譫妄的發(fā)生率2周）不太可能對(duì)精神運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，但在鎮(zhèn)痛和滴定過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)這些功能但在鎮(zhèn)痛和滴定過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)這些功能 NCCN成人癌痛指南NCCN Guidelines Version 2.2016 Adult Cancer Pain NCCN Guidelines Index Adult Cancer Pain TOC Discussion疼痛管理的目標(biāo)是在四個(gè)方面優(yōu)化疼痛治療結(jié)局,4個(gè)A原則Analgesia (pain relief); Activities of daily living (psychosocial functioning)Adverse eventsAberrant drug taking (addiction-related outcomes)我們面臨患者的整體問題
醫(yī)學(xué)交流課件：癌痛規(guī)范治療要點(diǎn)與臨床實(shí)踐
