《醫(yī)學(xué)交流課件：何為復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤最適合的治療方法》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《醫(yī)學(xué)交流課件：何為復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤最適合的治療方法（72頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、何為復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤何為復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤最適合的治療方法？最適合的治療方法？復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤扭曲成角瘤頸成角入路嚴(yán)重鈣化狹窄瘤頸成角倒錐形無(wú)瘤頸入路扭曲面對(duì)一個(gè)復(fù)雜面對(duì)一個(gè)復(fù)雜AAA如何選擇治療？如何選擇治療？ 開(kāi)刀？開(kāi)刀？EVAR？保守？保守？ 不應(yīng)是：我（醫(yī)生或患者）想做什么？不應(yīng)是：我（醫(yī)生或患者）想做什么？我覺(jué)得可以做什么？我覺(jué)得可以做什么？ 一定是：應(yīng)該做什么！適合做什么！一定是：應(yīng)該做什么！適合做什么！ 哪一種治療方法患者獲益更大更多！哪一種治療方法患者獲益更大更多！ “想做什么想做什么可以做什么可以做什么應(yīng)該做應(yīng)該做什么什么適合做什么適合做什么”不完全是一回事不完全是一回
2、事何為復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤？何為復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤？ 全身狀況差，難以耐受開(kāi)放手術(shù)治療全身狀況差，難以耐受開(kāi)放手術(shù)治療 解剖條件差，難以應(yīng)用簡(jiǎn)單腔內(nèi)治療解剖條件差，難以應(yīng)用簡(jiǎn)單腔內(nèi)治療 同時(shí)符合上述兩個(gè)條件的腹主動(dòng)脈瘤同時(shí)符合上述兩個(gè)條件的腹主動(dòng)脈瘤面對(duì)復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的治療選擇面對(duì)復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的治療選擇 利用各種復(fù)合腔內(nèi)技術(shù)行微創(chuàng)利用各種復(fù)合腔內(nèi)技術(shù)行微創(chuàng)EVAR 煙囪技術(shù)、開(kāi)創(chuàng)開(kāi)槽技術(shù)、分支技術(shù)煙囪技術(shù)、開(kāi)創(chuàng)開(kāi)槽技術(shù)、分支技術(shù) 適當(dāng)選擇復(fù)合（雜交）手術(shù)技術(shù)適當(dāng)選擇復(fù)合（雜交）手術(shù)技術(shù) 內(nèi)臟動(dòng)脈重建內(nèi)臟動(dòng)脈重建+簡(jiǎn)單簡(jiǎn)單EVAR、AUI+股股-股股 創(chuàng)造條件行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)造條件行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù) 動(dòng)脈瘤
3、切除動(dòng)脈瘤切除+人工血管置換術(shù)人工血管置換術(shù) 選擇保守觀察（不一定是最差選項(xiàng)）選擇保守觀察（不一定是最差選項(xiàng)） 控制血壓、哮喘、頑固性咳嗽、習(xí)慣性便秘、控制血壓、哮喘、頑固性咳嗽、習(xí)慣性便秘、情緒等容易導(dǎo)致破裂的危險(xiǎn)因素情緒等容易導(dǎo)致破裂的危險(xiǎn)因素利用各種復(fù)合腔內(nèi)技術(shù)行微創(chuàng)利用各種復(fù)合腔內(nèi)技術(shù)行微創(chuàng)EVAR 針對(duì)近端瘤頸針對(duì)近端瘤頸 短瘤頸：短瘤頸：Endowedge、煙囪、開(kāi)創(chuàng)開(kāi)槽、分支技術(shù)等、煙囪、開(kāi)創(chuàng)開(kāi)槽、分支技術(shù)等 過(guò)度扭曲瘤頸：選擇合適的柔順性好的腎下固定的耗材等過(guò)度扭曲瘤頸：選擇合適的柔順性好的腎下固定的耗材等 針對(duì)遠(yuǎn)端瘤頸針對(duì)遠(yuǎn)端瘤頸（是否保留和如何保留髂內(nèi)動(dòng)脈）（是否保留和如何
4、保留髂內(nèi)動(dòng)脈） 短瘤頸：三明治、短瘤頸：三明治、IBD技術(shù)等技術(shù)等 過(guò)度扭曲瘤頸：選擇柔順性好的耗材、雙層支架、裸支架過(guò)度扭曲瘤頸：選擇柔順性好的耗材、雙層支架、裸支架 入路血管條件：入路血管條件：預(yù)擴(kuò)張、雙導(dǎo)絲、牽張技術(shù)等預(yù)擴(kuò)張、雙導(dǎo)絲、牽張技術(shù)等近端瘤頸的評(píng)估近端瘤頸的評(píng)估 近端近端瘤頸成角瘤頸成角 瘤頸近端成角不宜小于瘤頸近端成角不宜小于120120 近端瘤頸長(zhǎng)度和直徑近端瘤頸長(zhǎng)度和直徑 近端瘤頸長(zhǎng)度大于近端瘤頸長(zhǎng)度大于1.5 cm1.5 cm 主動(dòng)脈直徑主動(dòng)脈直徑1832mm1832mm 瘤頸形態(tài)瘤頸形態(tài) 嚴(yán)重鈣化、嚴(yán)重的附壁血栓形成和梯形瘤頸嚴(yán)重鈣化、嚴(yán)重的附壁血栓形成和梯形瘤頸 梯
5、形瘤頸直徑差梯形瘤頸直徑差4 mm4 mm，且瘤頸長(zhǎng)度，且瘤頸長(zhǎng)度2cm2cm近端瘤頸過(guò)度扭曲近端瘤頸過(guò)度扭曲 是否有足夠長(zhǎng)度的瘤頸是否有足夠長(zhǎng)度的瘤頸 是否瘤頸無(wú)明顯的鈣化或血栓形成是否瘤頸無(wú)明顯的鈣化或血栓形成 選擇順應(yīng)性良好的支架選擇順應(yīng)性良好的支架 兩個(gè)過(guò)度扭曲成角應(yīng)盡量避開(kāi)近端成角兩個(gè)過(guò)度扭曲成角應(yīng)盡量避開(kāi)近端成角（選擇腎下固定較之選擇腎上固定往往獲益更多）（選擇腎下固定較之選擇腎上固定往往獲益更多）EVAR術(shù)前術(shù)前CTAEVAR術(shù)后術(shù)后CTA腎上成角對(duì)支架貼壁的影響腎上成角對(duì)支架貼壁的影響Device Deficiencies in EVARPeter R Taylor, Lond
6、on UK CIRSE 2009Stavropoulos S W , Charagundla S R Radiology 2007;243:641-65545o近端短瘤頸近端短瘤頸可應(yīng)用的技術(shù)EVAR基礎(chǔ)之上基礎(chǔ)之上煙囪技術(shù)煙囪技術(shù) Chimney/Snorkel開(kāi)窗技術(shù)開(kāi)窗技術(shù)Fenestration潛望鏡技術(shù)潛望鏡技術(shù)Periscope開(kāi)槽技術(shù)開(kāi)槽技術(shù)Scallop分支重建分支重建技術(shù)技術(shù)EndowedgeChimneyEndowedge1. The endowedge and kilt techniques to achieve additional juxtarenal seal du
7、ring deployment of the Gore Excluder endoprosthesis. Annals of Vascular Surgery,2006.EndowedgeChimneyChimneyFenestrationBranchCOOK Zenith定制開(kāi)窗支架FenestrationFenestrationFenestrationFenestration支架頭端可以回收，調(diào)整定位后再次支架頭端可以回收，調(diào)整定位后再次釋放，從而達(dá)到支架的精確定位釋放，從而達(dá)到支架的精確定位采用腎下固定，通過(guò)腎下倒鉤及防漏采用腎下固定，通過(guò)腎下倒鉤及防漏套袖對(duì)抗移位和套袖對(duì)抗移位和I型內(nèi)
8、漏型內(nèi)漏采用腎下固定，避免腎上支架對(duì)內(nèi)臟采用腎下固定，避免腎上支架對(duì)內(nèi)臟分支血供的干擾。在處理扭曲瘤頸時(shí)分支血供的干擾。在處理扭曲瘤頸時(shí)優(yōu)勢(shì)明顯優(yōu)勢(shì)明顯操作簡(jiǎn)便，收放自如操作簡(jiǎn)便，收放自如CTA：瘤頸長(zhǎng)度4mm，左腎動(dòng)脈低，雙側(cè)髂總動(dòng)脈瘤，左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈近閉塞，雙側(cè)髂總嚴(yán)重扭曲一槽一窗原支架保護(hù)鞘原支架保護(hù)鞘或者截取一段或者截取一段鞘管備用鞘管備用釋放支架釋放支架近端近端或者釋放支架或者釋放支架至短腿，準(zhǔn)備至短腿，準(zhǔn)備預(yù)置導(dǎo)絲預(yù)置導(dǎo)絲找到收縮機(jī)找到收縮機(jī)制線，注意制線，注意全程保護(hù)全程保護(hù)開(kāi)窗前測(cè)量及開(kāi)窗前測(cè)量及標(biāo)記標(biāo)記 去掉包膜及套去掉包膜及套袖注意保護(hù)回袖注意保護(hù)回收線收線開(kāi)開(kāi) 窗窗開(kāi)開(kāi) 槽
9、槽 縫標(biāo)記線縫標(biāo)記線預(yù)置導(dǎo)絲，近端預(yù)置導(dǎo)絲，近端回收回收線調(diào)至回收回收線調(diào)至倒鉤下倒鉤下冰水浸泡降冰水浸泡降低支架彈性低支架彈性張力張力支架入鞘支架入鞘分支血管相對(duì)位置 表盤(pán)：開(kāi)口的方向 距離：中線距離和表面垂直距離都要考慮分支血管走形、直徑變化及長(zhǎng)度 走形：幫助預(yù)判，為超選做準(zhǔn)備 鈣化，狹窄，分支 開(kāi)口至第一分支的距離測(cè)量原則直徑的測(cè)量全部基于橫截面/軸位測(cè)量，不能基于三維重建測(cè)量長(zhǎng)度的測(cè)量需要綜合考慮中線距離和表面距離入路 要用大1-2號(hào)的導(dǎo)引鞘，入路很重要 注意鈣化，扭曲，狹窄設(shè)計(jì)好分支血管重建的入路 左右股動(dòng)脈 左右肱動(dòng)脈（并發(fā)癥較多，路途遠(yuǎn)，一般可送8f鞘） 鎖骨下切開(kāi)（可進(jìn)2鞘）
10、頸動(dòng)脈（評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)）測(cè)量瘤頸遠(yuǎn)端至股總靠近體表處的距離 支架需要靠導(dǎo)引鞘送入體內(nèi)，鞘工作長(zhǎng)度28cm 據(jù)此可判斷支架在打開(kāi)前可以到達(dá)什么位置 綜合瘤頸情況判斷支架能否最終到位（扭曲程度，裸奔的可行性等等） 根據(jù)測(cè)量結(jié)果和支架結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，精確設(shè)計(jì)開(kāi)窗/開(kāi)槽位置。不同尺寸的主體骨架結(jié)構(gòu)不同！如果破壞骨架結(jié)構(gòu)，可能導(dǎo)致支架主體支撐力降低或更甚 務(wù)必先標(biāo)記好改造的具體位置，仔細(xì)確認(rèn)后再動(dòng)手 窗的尺寸應(yīng)比對(duì)應(yīng)分支血管所選支架直徑略小 收縮機(jī)制的線在某個(gè)地方是穿過(guò)sealing cuff和骨架的，要注意全程保護(hù)，否則！ 支架回收入鞘前，務(wù)必將頭端旋緊回收線撥至倒鉤下面，保證支架送入體內(nèi)近端收緊 建議選擇短主體
11、。調(diào)整位置時(shí)可能產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)，短主體釋放長(zhǎng)腿后應(yīng)力較易卸去，即使擰了也可以通過(guò)接腿解決Pre-wire 不做pre-wire，支架到位后，窗與分支血管先對(duì)好，再行超選 Pre-wire，支架在分支血管下方或直接窗口對(duì)好分支血管開(kāi)口,進(jìn)行超選 主體裸奔術(shù)前評(píng)估引導(dǎo)鞘大致到達(dá)的位置，綜合瘤頸的情況判斷支架是否能最終到位如果鞘不夠長(zhǎng)，瘤頸有扭曲，先判斷哪側(cè)入路導(dǎo)絲進(jìn)去后能貼近瘤頸扭曲的大彎側(cè)，選擇這一側(cè)入路有助降低裸奔難度(這點(diǎn)很重要) 主體裸奔 可嘗試導(dǎo)絲塑形，順應(yīng)瘤頸扭曲 主體裸奔如遇阻力，將頭端旋緊稍稍回撤，略作微調(diào)然后再進(jìn)。給力以后可以稍等片刻，隨著動(dòng)脈搏動(dòng)支架可以滑上去 可以些微旋轉(zhuǎn)但不主張來(lái)
12、回轉(zhuǎn)動(dòng)，否則容易窗孔錯(cuò)位且回收線有可能斷裂（提前想好哪側(cè)入路更佳） 旋轉(zhuǎn)推送支架，窗展開(kāi)在旋轉(zhuǎn)推送支架，窗展開(kāi)在左側(cè)，繼續(xù)調(diào)整位置左側(cè)，繼續(xù)調(diào)整位置推送支架，試圖跨越瘤頸狹窄迂曲處推送支架，試圖跨越瘤頸狹窄迂曲處近端旋緊下拉旋轉(zhuǎn)往上送近端旋緊下拉旋轉(zhuǎn)往上送主體到位主體到位 分支血管導(dǎo)絲導(dǎo)管的選擇 建議提前預(yù)置導(dǎo)絲幫助定位 選進(jìn)分支血管后，更換造影管，確認(rèn)分支。出現(xiàn)夾層時(shí)，需 確認(rèn)導(dǎo)絲在真腔 建議選用短頭加硬導(dǎo)絲提供足夠支撐 如果進(jìn)長(zhǎng)鞘困難，頂在窗沿不能進(jìn)入腎動(dòng)脈，則應(yīng)將內(nèi)芯置 入，待長(zhǎng)鞘頭端進(jìn)入腎動(dòng)脈后退出內(nèi)芯。還不行考慮Viabahn 裸奔 如果進(jìn)入引導(dǎo)鞘或者支架困難時(shí)，可以從下面送入大球囊
13、， 協(xié)助送入分支血管 分支血管的重建 注意肝素必須及時(shí)補(bǔ)充！術(shù)中及時(shí)檢測(cè)ACT 注意操作時(shí)長(zhǎng)，時(shí)間越長(zhǎng),分支血管血栓的風(fēng)險(xiǎn)越高 超選分支時(shí)，支架頭端可部分收起，便于血液流向分支 Viabahn裸奔 解剖原因：Guiding/長(zhǎng)鞘不能送入腎動(dòng)脈，多是因?yàn)閠ip頭頂在窗沿?zé)o法推送入分支血管 回撤一點(diǎn)Viabahn，先判斷導(dǎo)絲與窗之間的位置關(guān)系 導(dǎo)絲看起來(lái)在窗中間水平但Viabahn無(wú)法推送，有可能是導(dǎo)絲貼在窗的前沿或后沿。只需水平位左或右旋轉(zhuǎn)C3支架并以經(jīng)驗(yàn)判斷，導(dǎo)絲不貼窗沿即可推送Viabahn Viabahn裸奔 導(dǎo)絲如果緊貼窗下沿，C3主體輕微下拉，導(dǎo)絲不再貼下沿即可推送Viabahn 反之
14、同理如何選擇腔內(nèi)治療方式？如何選擇腔內(nèi)治療方式？煙囪技術(shù)煙囪技術(shù)chEVAR?開(kāi)窗技術(shù)開(kāi)窗技術(shù)fEVAR?分支重建技術(shù)？分支重建技術(shù)？煙囪技術(shù)煙囪技術(shù) chEVAR是補(bǔ)救措施（是補(bǔ)救措施（Bail-out），對(duì)于不宜行開(kāi)放），對(duì)于不宜行開(kāi)放手術(shù)，或開(kāi)窗技術(shù)不能應(yīng)用的時(shí)候可以考慮手術(shù)，或開(kāi)窗技術(shù)不能應(yīng)用的時(shí)候可以考慮目的：延長(zhǎng)近端的錨定區(qū)目的：延長(zhǎng)近端的錨定區(qū)問(wèn)題：?jiǎn)栴}：Gutters導(dǎo)致近端導(dǎo)致近端I型內(nèi)漏形成；型內(nèi)漏形成；上肢入路導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率上肢入路導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率chEVAR術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后并發(fā)癥情況-1*1.Quatromoni et al. Advanced Endovascul
15、ar Approaches in the Management of Challenging Proximal Aortic Neck Anatomy: Traditional Endografts and the Snorkel technique.Semin Intervent Radiol 2015;32:289303chEVAR術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后并發(fā)癥情況-2 chEVAR與標(biāo)準(zhǔn)與標(biāo)準(zhǔn)EVAR相比：相比： 圍術(shù)期（術(shù)后圍術(shù)期（術(shù)后30天）的死亡率前者高于后者天）的死亡率前者高于后者（3.4% vs 1.8%, P0.05）由于由于chEVAR增加了手術(shù)的復(fù)雜性（肱動(dòng)脈增加了手術(shù)的復(fù)雜性
16、（肱動(dòng)脈入路入路腦梗腦梗&夾層夾層）1 煙囪支架術(shù)后煙囪支架術(shù)后30天和天和6個(gè)月的通暢率分別為個(gè)月的通暢率分別為98.7%和和97.7%技術(shù)可行性滿意技術(shù)可行性滿意期待球擴(kuò)式覆膜支架期待球擴(kuò)式覆膜支架 Ia型內(nèi)漏的發(fā)生率明顯增高型內(nèi)漏的發(fā)生率明顯增高（10%vs.4.3%, P=.002）2 腎功能受損自腎功能受損自12.330.8 個(gè)月開(kāi)始升高個(gè)月開(kāi)始升高密切關(guān)注腎功能密切關(guān)注腎功能變化情況變化情況1.United Kingdom EVAR Trial Investigators, Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, Thompson SG, Epste
17、in D et al. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2010; 362: 18631871.2. Katsargyris A, Oikonomou K, Klonaris C, Topel I, Verhoeven EL. Comparison of outcomes with open, fenestrated, and chimney graft repair of juxtarenal aneurysms: Are we ready for a paradigm sh
18、ift? J Endovasc Ther. 2013; 20:159169. 開(kāi)窗技術(shù)開(kāi)窗技術(shù) fEVAR存在問(wèn)題：需要定制，費(fèi)用高，增加了手術(shù)難度存在問(wèn)題：需要定制，費(fèi)用高，增加了手術(shù)難度和并發(fā)癥的發(fā)生率和并發(fā)癥的發(fā)生率器材：器材：COOK Zenith Custom-made等等目的：延長(zhǎng)近端錨定區(qū)的同時(shí)，保證內(nèi)臟動(dòng)脈灌注目的：延長(zhǎng)近端錨定區(qū)的同時(shí)，保證內(nèi)臟動(dòng)脈灌注相對(duì)禁忌癥：瘤頸成角過(guò)大，瘤頸血栓嚴(yán)重，解剖相對(duì)禁忌癥：瘤頸成角過(guò)大，瘤頸血栓嚴(yán)重，解剖變異導(dǎo)致多個(gè)腎動(dòng)脈或內(nèi)臟動(dòng)脈分支變異導(dǎo)致多個(gè)腎動(dòng)脈或內(nèi)臟動(dòng)脈分支開(kāi)窗技術(shù)開(kāi)窗技術(shù) fEVAR-Meta分析分析文獻(xiàn)報(bào)道文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用指征應(yīng)用指
19、征術(shù)后術(shù)后30天死天死亡原因亡原因開(kāi)窗技術(shù)開(kāi)窗技術(shù) fEVAR1. 應(yīng)用應(yīng)用fEVAR的指征尚不明確，各中心標(biāo)準(zhǔn)不一，導(dǎo)的指征尚不明確，各中心標(biāo)準(zhǔn)不一，導(dǎo) 致數(shù)據(jù)的比較存在不一致性致數(shù)據(jù)的比較存在不一致性2. 應(yīng)用應(yīng)用2開(kāi)窗，開(kāi)窗，3開(kāi)窗，開(kāi)窗，4開(kāi)窗患者開(kāi)窗患者并發(fā)癥的發(fā)生率大并發(fā)癥的發(fā)生率大 不相同；不相同； 常見(jiàn)并發(fā)癥：腎功能損害、移植血管閉塞、內(nèi)漏常見(jiàn)并發(fā)癥：腎功能損害、移植血管閉塞、內(nèi)漏3. 目前尚缺乏目前尚缺乏EVAR與與fEVAR比較的數(shù)據(jù)，無(wú)法得出二比較的數(shù)據(jù)，無(wú)法得出二 者在再干預(yù)率方面的差異者在再干預(yù)率方面的差異4. EVAR-2研究：對(duì)于不適合行開(kāi)放手術(shù)的研究：對(duì)于不適合
20、行開(kāi)放手術(shù)的AAA患者來(lái)患者來(lái) 說(shuō)，行說(shuō)，行fEVAR并不能延長(zhǎng)患者的短期生存率并不能延長(zhǎng)患者的短期生存率11.EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2): randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 21872192.隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，煙囪、煙囪、潛望鏡技術(shù)，開(kāi)窗開(kāi)槽技術(shù)、
21、分支潛望鏡技術(shù)，開(kāi)窗開(kāi)槽技術(shù)、分支技術(shù)等技術(shù)等的不斷出現(xiàn)，是否為解決復(fù)的不斷出現(xiàn)，是否為解決復(fù)雜解剖雜解剖AAA提供了更有效的方法？提供了更有效的方法？思思 考考近年，近年，我們對(duì)我們對(duì)2015年年1月之前報(bào)道的，運(yùn)月之前報(bào)道的，運(yùn)用煙囪或開(kāi)窗技術(shù)治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤用煙囪或開(kāi)窗技術(shù)治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的文獻(xiàn)進(jìn)行了全面的檢索，并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)的文獻(xiàn)進(jìn)行了全面的檢索，并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和行了系統(tǒng)回顧和META分析。分析。共計(jì)共計(jì)42篇篇文獻(xiàn)、文獻(xiàn)、2246例患者納入分析，涉及例患者納入分析，涉及4413根血管。根血管。Yang Yaoguo, Chen Zhong*, Kou Lei, Xiao Ya
22、owenTable 1. overview of F-EVAR studiesTypeArmsCasesVesselsFollow-up1 ONeill2006prospective1119302192 Amiot2010retrospective1134403153Verhoeven2010retrospective1100275244UK2012retrospective131888965 Perot2013retrospective2115/246 Grimme2014retrospective1138392137Hertault2014retrospective2288/2529Tot
23、al/mean1884378718.07開(kāi)窗組共納入開(kāi)窗組共納入29篇文獻(xiàn)、篇文獻(xiàn)、1884例患者，累及血例患者，累及血管管3787根，平均隨訪時(shí)間根，平均隨訪時(shí)間18.07個(gè)月。個(gè)月。Table 2. overview of the C-EVAR studiesTypeArmsCasesVesselsFollow-up1Hiramoto2009retrospective1293119.62 Bruen2011retrospective22137123 Lee2012retrospective1285610.74 Donas2012prospective3303815.25Lachat2013
24、 retrospective177169256 Ducasse2014retrospective12222187 Banno2014 retrospective23860128 Scali2014retrospective1417618.217Total/mean38062616.12煙囪組共納入煙囪組共納入17篇文獻(xiàn)、篇文獻(xiàn)、380例患者，累及血管例患者，累及血管626根，平均隨訪時(shí)間根，平均隨訪時(shí)間16.12個(gè)月。個(gè)月。Table 4. Outcomes of Patients in Each GroupsF-EVARCh-EVARP valueTechnical success98.2%
25、(3810/3878)99.5%(623/626).02830-day mortality2.4% (47/1884)3.2% (12/380).459Aneurysm related mortality1.4% (27/1884)3.2% (12/380).018Type I endoleak2.0% (38/1884)3.4% (13/380).092Type II endoleak5.4% (102/1884)5.3% (20/380).905Target organ function impaired5.0% (185/3658)4.0% (25/626).27Vessels rest
26、enosis/ occluded3.6% (135/3787)3.4% (21/339).792Aneurysm growth 1.1% (20/1811)1.6% (6/380).437Reintervention11.7% (205/1746)5.6% (19/380).001單純的數(shù)據(jù)合并結(jié)果顯示：?jiǎn)渭兊臄?shù)據(jù)合并結(jié)果顯示：煙囪技術(shù)較開(kāi)窗技術(shù)煙囪技術(shù)較開(kāi)窗技術(shù)有較高的瘤相關(guān)死亡率及技術(shù)成功率有較高的瘤相關(guān)死亡率及技術(shù)成功率（P=0.018，0.028）；而）；而開(kāi)窗技術(shù)在再干預(yù)率上較煙囪技術(shù)高開(kāi)窗技術(shù)在再干預(yù)率上較煙囪技術(shù)高（P=0.001）；在內(nèi)漏發(fā)生率上二者無(wú)明顯差別。）；在內(nèi)漏發(fā)生率
27、上二者無(wú)明顯差別。另外，我們針對(duì)同時(shí)比較開(kāi)窗及煙囪技術(shù)的雙臂另外，我們針對(duì)同時(shí)比較開(kāi)窗及煙囪技術(shù)的雙臂對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行了總結(jié)并行對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行了總結(jié)并行META分析，結(jié)果顯分析，結(jié)果顯示：示：開(kāi)窗技術(shù)及煙囪技術(shù)是治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)窗技術(shù)及煙囪技術(shù)是治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的有效手段，二者在技術(shù)成功率、瘤相關(guān)死亡率的有效手段，二者在技術(shù)成功率、瘤相關(guān)死亡率及再干預(yù)率上的差別并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。及再干預(yù)率上的差別并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合各項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)，無(wú)論是常規(guī)結(jié)合各項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)，無(wú)論是常規(guī)EVAR還是煙囪、開(kāi)窗技術(shù)，我們還是煙囪、開(kāi)窗技術(shù)，我們選擇選擇超適應(yīng)癥超適應(yīng)癥EVAR的極限的極限在哪里？在
28、哪里？思思 考考標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)EVAR手術(shù)適應(yīng)癥解剖底線：手術(shù)適應(yīng)癥解剖底線：1.瘤頸瘤頸長(zhǎng)度：長(zhǎng)度：6.1 1.2 mm a 2.瘤頸瘤頸直徑：直徑： 34 mm b 3.瘤頸成角瘤頸成角： 80.8 15.5 c 4.瘤頸鈣化嚴(yán)重、附壁血栓瘤頸鈣化嚴(yán)重、附壁血栓： 50% 圓周圓周 d 5.倒椎形瘤頸，近遠(yuǎn)端直徑差：倒椎形瘤頸，近遠(yuǎn)端直徑差： 3 mm6.遠(yuǎn)端髂動(dòng)脈成角：遠(yuǎn)端髂動(dòng)脈成角：60 e ，髂總動(dòng)脈直徑：，髂總動(dòng)脈直徑： 22 mm f a Torsello G, Weiss K, Donas KP, et al. Performance of the Endurant stent gr
29、aft in patients with abdominal aortic aneurysms independent of their morphologic suitability for endovascular aneurysm repair based on instructions for use. J Vasc Surg. 2015,62(4):848-54. b Saha P, Hughes J, Patel AS, et al. Medium-Term Outcomes Following Endovascular Repair of Infrarenal Abdominal
30、 Aortic Aneurysms with an Unfavourable Proximal Neck. Cardiovasc Intervent Radiol. 2015,38(4):840-5. c Oliveira NF, Bastos Gonalves FM, de Vries Jp, et al.Mid-Term Results of EVAR in Severe Proximal Aneurysm Neck Angulation. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015,49(1):19-27. d Chinsakchai K, Hongku K, Haht
31、apornsawan S, et al. Outcomes of abdominal aortic aneurysm with aortic neck thrombus after endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Med Assoc Thai. 2014,97(5):518-24.e Trellopoulos G, Georgakarakos E, Pelekas D, et al. Initial single-center experience with the ovation stent-graft system in t
32、he treatment of abdominal aortic aneurysms: application to challenging iliac access anatomies. Ann Vasc Surg. 2015,29(5):913-9. 如何把握超適應(yīng)癥應(yīng)用如何把握超適應(yīng)癥應(yīng)用EVAR的的“度度” 重點(diǎn)是近端瘤頸的重點(diǎn)是近端瘤頸的“度度”的把握！的把握！ “瘤頸長(zhǎng)度瘤頸長(zhǎng)度”與與“瘤頸成角瘤頸成角”這兩這兩個(gè)適應(yīng)癥一般最好保留一個(gè)個(gè)適應(yīng)癥一般最好保留一個(gè) 兩個(gè)同時(shí)超適應(yīng)癥時(shí)應(yīng)更嚴(yán)格把握兩個(gè)同時(shí)超適應(yīng)癥時(shí)應(yīng)更嚴(yán)格把握 短瘤頸患者的瘤頸成角盡量不要超短瘤頸患者的瘤頸成角盡量不要超
33、適應(yīng)癥適應(yīng)癥 瘤頸成角超適應(yīng)癥患者的瘤頸長(zhǎng)度瘤頸成角超適應(yīng)癥患者的瘤頸長(zhǎng)度最好足夠長(zhǎng)最好足夠長(zhǎng) 短瘤頸患者最好用腎上固定短瘤頸患者最好用腎上固定 兩個(gè)或者兩個(gè)以上成角患者最好用兩個(gè)或者兩個(gè)以上成角患者最好用腎下固定腎下固定選擇順應(yīng)性較好的支架，如：選擇順應(yīng)性較好的支架，如：Gore Excluder C3(二次定位二次定位)支架選擇支架選擇chEVARfEVAR 適當(dāng)增大適當(dāng)增大oversize（20-30%） 煙囪支架與主體重疊煙囪支架與主體重疊20mm以上，并以上，并超越主體超越主體5mm以上以上 期待期待off-the-shelf支架的廣泛應(yīng)用支架的廣泛應(yīng)用 權(quán)衡開(kāi)放手術(shù)與權(quán)衡開(kāi)放手術(shù)與
34、fEVAR的利弊來(lái)制定的利弊來(lái)制定手術(shù)方案手術(shù)方案針對(duì)挑戰(zhàn)的病例，在針對(duì)挑戰(zhàn)的病例，在EVAR過(guò)程中應(yīng)注意過(guò)程中應(yīng)注意總總 結(jié)結(jié)總總 結(jié)結(jié)鼓勵(lì)鼓勵(lì)建議建議斟酌斟酌希望希望對(duì)于挑戰(zhàn)病例的對(duì)于挑戰(zhàn)病例的腔內(nèi)治療要慎重腔內(nèi)治療要慎重再慎重！再慎重！實(shí)踐中摸索經(jīng)驗(yàn)實(shí)踐中摸索經(jīng)驗(yàn)大膽創(chuàng)新大膽創(chuàng)新開(kāi)拓進(jìn)取開(kāi)拓進(jìn)取莫一味追求莫一味追求挑戰(zhàn)性病例挑戰(zhàn)性病例規(guī)范化的規(guī)范化的AAA腔腔內(nèi)治療是基礎(chǔ)內(nèi)治療是基礎(chǔ)全面的個(gè)體化評(píng)估全面的個(gè)體化評(píng)估制定詳細(xì)手術(shù)方案制定詳細(xì)手術(shù)方案普遍存在的問(wèn)題普遍存在的問(wèn)題 重操作、輕隨訪重操作、輕隨訪 重挑戰(zhàn)、輕規(guī)范重挑戰(zhàn)、輕規(guī)范 重經(jīng)驗(yàn)、輕循證重經(jīng)驗(yàn)、輕循證 重技術(shù)、輕科研重技術(shù)、輕
35、科研切切 忌忌 盲目追求微創(chuàng)腔內(nèi)治療盲目追求微創(chuàng)腔內(nèi)治療 缺少對(duì)患者病情的全面綜合評(píng)估缺少對(duì)患者病情的全面綜合評(píng)估 特別是針對(duì)復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療特別是針對(duì)復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療缺少必要的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)獲益比評(píng)估缺少必要的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)獲益比評(píng)估 單純追求手術(shù)的難度和技巧而忽略單純追求手術(shù)的難度和技巧而忽略“提提高患者生活質(zhì)量延長(zhǎng)患者壽命高患者生活質(zhì)量延長(zhǎng)患者壽命”的初衷的初衷 忽視術(shù)中開(kāi)窗這類忽視術(shù)中開(kāi)窗這類off-lable手術(shù)的手術(shù)的“非非規(guī)范規(guī)范”、超適應(yīng)癥、倫理等問(wèn)題、超適應(yīng)癥、倫理等問(wèn)題呼呼 吁吁進(jìn)一步規(guī)范進(jìn)一步規(guī)范EVAREVAR的技術(shù)操作的技術(shù)操作加強(qiáng)加強(qiáng)EVAREVAR術(shù)后定期嚴(yán)密隨訪術(shù)后定期嚴(yán)密隨訪積累我國(guó)自己循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累我國(guó)自己循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積極探索勇于創(chuàng)新開(kāi)創(chuàng)未來(lái)積極探索勇于創(chuàng)新開(kāi)創(chuàng)未來(lái)謝謝 謝謝!
醫(yī)學(xué)交流課件：何為復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤最適合的治療方法
