醫(yī)學(xué)交流課件：經(jīng)典腹主動脈瘤手術(shù)存在的合理性

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1、經(jīng)典腹主動脈瘤手術(shù)存在的合理性經(jīng)典腹主動脈瘤手術(shù)存在的合理性病例報告病例報告2016-11-172016-11-17至至2016-12-212016-12-213535天天 1212例例AAAAAA 解某，女，7474歲歲；住院號：14436970； 診斷：腹主動脈瘤腹主動脈瘤 冠心病冠心病 低氧血癥低氧血癥 室上性早搏室上性早搏 治療：20162016年年1111月月2323日日 EVAREVAR 孟某，男性，66歲；住院號：13189772; 主訴：間斷嘔血，黑便間斷嘔血，黑便2020天天；2015年10月，在我院行腹主動脈瘤人工血管置換術(shù)腹主動脈瘤人工血管置換術(shù)； 診斷和治療：吻合口新發(fā)

2、動脈瘤；20162016年年1111月月2626日日，雜交手術(shù)室置入2枚“cuff”。cuff植入前球囊擴張第1枚cuff后第2枚cuff后CT: 2016.11CT: 2015.10 張某，男，64歲； 住院號：14480006； 主訴：間斷性后腰部疼痛1年,加重2個月；在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院誤診為“闌尾炎”,行闌尾切除術(shù)； 診斷：原發(fā)性腹主動脈瘤空腸瘺；（感染性（感染性AAAAAA） 20162016年年1111月月2828日日，行 腹主動脈瘤切除術(shù)腹主動脈瘤切除術(shù)+ +“Y Y” 型人工血管置換術(shù)型人工血管置換術(shù)+空腸修補術(shù)。空腸修補術(shù)。 李某，男，52歲； 住院號：14349969； 診斷：腹主動

3、脈瘤； 治療：治療：20162016年年1111月月2929日日行行EVAREVAR術(shù)。術(shù)。 劉某，女，68歲； 住院號：14470598； 診斷：腹主動脈瘤；高血壓；腹主動脈瘤；高血壓；PCIPCI術(shù)后術(shù)后； 治療：治療：20162016年年1212月月1 1日日行行EVAREVAR術(shù)術(shù) 寇某，男，68歲； 住院號：14464501； 診斷：腹主動脈瘤； 治療：20162016年年1212月月1 1日日行EVAR術(shù) 歐陽某，男，73歲；住院號：14467709； 診斷：腹主動脈瘤（腎動脈領(lǐng)域腹主動脈瘤，瘤頸不足（腎動脈領(lǐng)域腹主動脈瘤，瘤頸不足5mm5mm） 手術(shù)時間：手術(shù)時間：2016201

4、6年年1212月月6 6日日 李某，男，55歲；住院號：145000249； 診斷：髂動脈瘤破裂（髂動脈瘤破裂（5555歲、感染性動脈瘤）歲、感染性動脈瘤） 手術(shù)時間：20162016年年1212月月6 6日日 李某，男，69歲；住院號：14522406； 診斷：感染破裂性腹主動脈瘤髂總動脈瘤；下肢深靜脈血栓形成； 治療：20162016年年1212月月1414日日因在我院先置入靜脈濾器；后行腹主動脈瘤切除、Y型人工血管置換術(shù)； 宋某，男，70歲；住院號：14522831； 診斷：腹主動脈瘤； 治療：20162016年年1212月月2020日日因在我院行EVAR 張某，男，60歲；住院號：14

5、526850； 診斷：腹主動脈瘤腹主動脈瘤； 治療：治療：20162016年年1212月月2121日日行行腹主動脈瘤切除、腹主動脈瘤切除、Y Y型人工血管置換術(shù)型人工血管置換術(shù)；3535天天-12-12例例AAAAAAEVAR 7例例開放手術(shù)開放手術(shù)5例例 高齡基礎(chǔ)疾病多病人選擇 年齡低解剖條件不適合破裂、感染等特殊動脈瘤近10年我院收治腎下AAA患者比上一10年增加219.3%；近10年我院收治AAA患者及治療情況：共677例。開放手術(shù)數(shù)量無明顯變化，但EVAR逐年增加最近十年（最近十年（2007.1-2016.112007.1-2016.11）我院收治）我院收治AAAAAA情況情況289例

6、191例197例333132475681701011141250204060801001201402007200820092010201120122013201420152016EVAR:EVAR:微創(chuàng)，利于高齡患者、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者微創(chuàng)，利于高齡患者、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者0100200300400500600700800出血量 輸血量 OSREVAR不同術(shù)式術(shù)中失血量及輸血量的比較不同術(shù)式術(shù)中失血量及輸血量的比較不同術(shù)式手術(shù)時間比較不同術(shù)式手術(shù)時間比較開放手術(shù)腔內(nèi)修復(fù)30天圍術(shù)期全因死亡率較開放手術(shù)低遠期全因死亡率無差別Stather PW, et al. Br J Surg. 2013

7、 Jun;100(7):863-72.K. Craig Kent. Abdominal Aortic Aneurysms. N Engl J Med 2014; 371:2101-2108.EVAREVAR逐年增加，開放手術(shù)近年銳減逐年增加，開放手術(shù)近年銳減VEITH November 15-19,2016AAA相關(guān)內(nèi)容相關(guān)內(nèi)容人次人次Open Surgery 與 EVAR 對比6人特殊類型AAA治療6人新技術(shù)的比較1人特殊瘤頸處理3人合計16國內(nèi)會議亦是鮮有同道演講開放手術(shù)國內(nèi)會議亦是鮮有同道演講開放手術(shù)大血管支架（包括胸主）開放手術(shù)5-6年前20002000例例左右近2-3年1000100

8、0例例左右我國數(shù)據(jù)我國數(shù)據(jù)激進觀點100%的破裂腹主動脈瘤均可用腔內(nèi)治療Observational studies comparing endovascular aneurysm repair (EVAR) with open repair (OR) in ruptured abdominal aortic aneurysms (AAA) have suggested a benefit for EVAR but have been questioned recently by randomized controlled trials (RCT). A low eligibility for

9、endovascular repair is a main limitation of these RCTs. In contrast, data from 473 patients from 1998 to 2011 in the rebro/Zurich series show that nearly all AAA patients presenting with rupture can in fact be treated with EVAR with a low 30-day mortality rate (24%) and a minimal exclusion rate (4%)

10、. By using different adjunct techniques, such as chimneys and periscopes, also juxtarenal aneurysms can be treated even if simultaneous aortic balloon occlusion is necessary. OnyxTM embolization of the internal iliac artery in patients with aortoiliac aneurysms prevents back flow, thus avoiding an e

11、ndoleak type. From May 2009 until December 2013, 70 patients arrived at rebro University Hospital with a ruptured AAA diagnose. Nine percent were considered unfit for any intervention (including OR) and were treated medically. All of the 64 patients that underwent surgery were treated with EVAR and

12、30-day mortality in this group was 17 of 64 patients (27%). The mortality for patients treated with adjunct techniques was not significantly increased compared with patients treated with standard EVAR. In conclusion, our data support that open repair of ruptured AAA can be replaced by EVAR with appr

13、opriate management of existing adjunct techniques.那么，開放手術(shù)是否還有其存在意義？那么，開放手術(shù)是否還有其存在意義？老年動脈粥樣硬化老年動脈粥樣硬化腹主動脈自身結(jié)構(gòu)的缺陷腹主動脈自身結(jié)構(gòu)的缺陷酶化學(xué)的作用酶化學(xué)的作用炎性細胞浸潤炎性細胞浸潤遺傳學(xué)因素遺傳學(xué)因素外傷或醫(yī)源性損傷外傷或醫(yī)源性損傷免疫免疫 病因病因一般一般AAAAAA破裂性破裂性AAAAAA炎性炎性AAAAAA感染性感染性AAAAAA等等 臨床分類臨床分類年輕病人年輕病人AAAAAADREAM試驗N Engl J Med. 2004;351(16):1607; N Engl J M

14、ed. 2005;352(23):2398; N Engl J Med. 2010 May;362(20):1881-9;開放手術(shù)開放手術(shù)EVAR圍手術(shù)期（30d）總體死亡率4.6%1.2%2年動脈瘤相關(guān)死亡率5.7%2.1%總體生存率89.6%89.7%6年總體生存率69.9%68.9%血管/移植物相關(guān)并發(fā)癥8.6%16.4%二次干預(yù)率 18.1%29.6%我們的數(shù)據(jù)我中心2006-2015關(guān)于年齡小于65歲AAA患者的隨訪數(shù)據(jù)：結(jié)果顯示開放手術(shù)遠期腹主動脈瘤破裂和二次干預(yù)的幾率較腔內(nèi)修復(fù)術(shù)低。開放手術(shù)：適用于年輕開放手術(shù)：適用于年輕AAAAAA患者的治療患者的治療 李某，女，3434歲歲；

15、住院號：14093650； 主訴：腹痛20h；診斷：破裂性腹主動脈瘤； 治療：2016-7-312016-7-31急診全麻下行腹主動脈瘤切除，Y型人工血管置換術(shù)。破裂性破裂性AAAAAA破裂性腹主動脈瘤破裂性腹主動脈瘤 循環(huán)穩(wěn)定型循環(huán)不穩(wěn)定型（休克，需立即手術(shù)）腔內(nèi)修復(fù)支架系統(tǒng)備貨時間？EVAR必須無內(nèi)漏，否則必將破裂我們的選擇：如能耐受手術(shù)，開放手術(shù)我們的選擇：如能耐受手術(shù)，開放手術(shù)我中心近十年收治破裂性我中心近十年收治破裂性AAAAAA概況概況 開放手術(shù)開放手術(shù)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)破裂性非破裂性破裂性非破裂性3612512152EVAR的劣勢：EVAR術(shù)后并發(fā)腹腔間隔室綜合癥者死亡率更高

16、Antoniou GA, et al. J Vasc Surg. 2013;58(4):1091-105.Karkos CD, et al. J Vasc Surg. 2014:829-42. 韓某，男，81歲；住院號：14122946； 主訴：突發(fā)胸痛7h；診斷：破裂性腹主動脈瘤，失血性休克；（血流動力學(xué)不穩(wěn)定） 治療：2016-8-92016-8-9急診全麻下行腹主動脈瘤切除，Y型人工血管置換術(shù)。感染性感染性AAAAAA、炎性、炎性AAAAAA 剝離局部粘連組織（腸道、腸系膜等） 尋找明確遠近端正常血管 阻斷血流，切開瘤體 徹底清創(chuàng)，多種藥物徹底沖洗腹腔徹底清創(chuàng)，多種藥物徹底沖洗腹腔 血運

17、重建 抗生素周圍覆蓋抗生素周圍覆蓋 開放后腹膜、大網(wǎng)膜覆蓋 關(guān)閉腹腔，嚴(yán)重者選擇引流感染性動脈瘤行感染性動脈瘤行EVAREVAR1/31/3病人術(shù)后出現(xiàn)動脈瘤消化道瘺病人術(shù)后出現(xiàn)動脈瘤消化道瘺64%64%病人術(shù)后持續(xù)發(fā)熱及疼痛病人術(shù)后持續(xù)發(fā)熱及疼痛 黃某，男，61歲；住院號； 診斷：感染破腹主動脈瘤髂總動脈瘤； 治療：20162016年年5 5月月4 4日日行腹主動脈瘤切除、Y型人工血管置換術(shù)；AAAAAA合并消化道瘺合并消化道瘺 清除感染、壞死組織 局部清洗及抗生素應(yīng)用 消化道造瘺、重建；營養(yǎng)支持 血運重建 抗感染治療我們的選擇我們的選擇-開放手術(shù)開放手術(shù)European Journal o

18、f Vascular and Endovascular Surgery, Volume 41, Issue 5, May 2011, Pages 625-634EVAREVAR：短期維持生命，：短期維持生命，2 2年后預(yù)后極差年后預(yù)后極差 男，69歲；住院號：13106454；黑便嘔血一周，腹痛1天； CT提示腹主動脈瘤，血紅蛋白70g/L，依CT考慮存在腹主動脈瘤十二指腸瘺； 2016-5-82016-5-8行十二指腸瘺修補，腹主動脈瘤切除，人工血管原位移植術(shù)。EVAREVAR術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后腹主動脈十二指腸瘺：開放手術(shù)補救腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后腹主動脈十二指腸瘺：開放手術(shù)補救內(nèi)鏡下見

19、裸露支架 荀某，男，67歲；住院號：13852208； 主訴：黑便，嘔血，寒戰(zhàn)高熱6個月； 病史：2015-12因AAA于外院行EVAR，術(shù)后間斷發(fā)熱； 診斷和治療：腹主動脈十二指腸瘺；2 2016-5-24016-5-24行腋-雙股動脈解剖外旁路術(shù)。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后腹主動脈十二指腸瘺：開放手術(shù)補救腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后腹主動脈十二指腸瘺：開放手術(shù)補救 荀某，男，67歲；住院號：13852208； 主訴：黑便，嘔血，寒戰(zhàn)高熱6個月； 病史：2015-12因AAA于外院行EVAR，術(shù)后間斷發(fā)熱； 診斷和治療：腹主動脈十二指腸瘺；2 2016-5-24016-5-24行腋-雙股動脈解剖外旁路術(shù)。 張某，男，70

20、歲；住院號：06270605； 病史：2009年行腹主動脈瘤EVAR手術(shù)； 2016-4-122016-4-12突發(fā)腰背部持續(xù)性疼痛；8h后急診就診，血壓進行下降，意識模糊，尿失禁； 診斷和治療：腹主動脈瘤破裂，失血性休克；腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后支架滑脫：開放手術(shù)補救腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后支架滑脫：開放手術(shù)補救腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后支架滑脫：開放手術(shù)補救腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后支架滑脫：開放手術(shù)補救 張某，男，70歲；住院號：06270605； 病史：2009年行腹主動脈瘤EVAR手術(shù)； 2016-4-122016-4-12突發(fā)腰背部持續(xù)性疼痛；8h后急診就診，血壓進行下降，意識模糊，尿失禁； 診斷和治療：腹主動脈瘤破裂，失血性休克；

21、科學(xué)研究需求科學(xué)研究需求科學(xué)研究：留置標(biāo)本科學(xué)研究：留置標(biāo)本科學(xué)研究科學(xué)研究迄今，已獲得腹主動脈瘤相關(guān)科研課題10項；獲得資助近400萬元發(fā)表腹主動脈瘤相關(guān)文章85篇；總影響因子54.385分；獲得遼寧省科技進步一等獎1項：腹及胸腹主動脈瘤的基礎(chǔ)與臨床研究。 教學(xué)需求教學(xué)需求J Vasc Surg 2016;63:1110-52012年以來每年美國住院醫(yī)生見到的擇期開放手術(shù)年以來每年美國住院醫(yī)生見到的擇期開放手術(shù)治療的治療的AAA不足不足2例，例，rAAA的更是不足的更是不足0.5例例美國同道開始擔(dān)心其血管外科住院醫(yī)經(jīng)歷的開放手術(shù)數(shù)量過少！美國同道開始擔(dān)心其血管外科住院醫(yī)經(jīng)歷的開放手術(shù)數(shù)量過少

22、！“Y”型人工血管中國目前年使用量： 5-6年前 近2-3年 2000 2000例例左右 1000 1000例例左右全國三甲醫(yī)院近全國三甲醫(yī)院近800800家家我們的年輕醫(yī)生每年所見我們的年輕醫(yī)生每年所見開放手術(shù)也讓人擔(dān)憂！開放手術(shù)也讓人擔(dān)憂！ 治療費用治療費用治療費用治療費用開放手術(shù)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)開放手術(shù)（元）開放手術(shù)（元）腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（元）腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（元）947915486616261737289特殊地理位置醫(yī)保報銷比例低特殊地理位置醫(yī)保報銷比例低2015年城市人均GDP小 結(jié)EVAR如今發(fā)展的如火如荼，但經(jīng)典開放手術(shù)如今發(fā)展的如火如荼，但經(jīng)典開放手術(shù)仍應(yīng)存在，尤其是大型醫(yī)院，應(yīng)積極培養(yǎng)血管仍應(yīng)存在，尤其是大型醫(yī)院，應(yīng)積極培養(yǎng)血管外科醫(yī)生的開放手術(shù)能力。外科醫(yī)生的開放手術(shù)能力。謝謝 謝謝