醫(yī)學(xué)交流課件：膽管癌并發(fā)阻塞性黃疸病理學(xué)與介入治療研究

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1、1膽管癌與阻塞性黃疸膽管癌與阻塞性黃疸膽管癌并發(fā)阻塞性黃疸膽管癌并發(fā)阻塞性黃疸病理學(xué)與介入治療研究病理學(xué)與介入治療研究3膽管癌與阻塞性黃疸膽管癌與阻塞性黃疸- -概述概述膽管癌膽管癌-第三大消化道腫瘤第三大消化道腫瘤 發(fā)病率發(fā)病率: 3: 35%5%、住院率、住院率2 23%3% 中老年多發(fā)中老年多發(fā)老年化老年化發(fā)病率發(fā)病率 中國(guó)中國(guó)亞洲居多亞洲居多- -悲哀的中國(guó)老人悲哀的中國(guó)老人 病病 人：年老體弱人：年老體弱- -內(nèi)外科治療？?jī)?nèi)外科治療？4膽管癌與阻塞性黃疸膽管癌與阻塞性黃疸- -病理學(xué)病理學(xué)1 1、膽管癌、膽管癌（肝門與肝外膽管細(xì)胞癌）分類：（肝門與肝外膽管細(xì)胞癌）分類： 左右肝管與肝

2、總管左右肝管與肝總管（70%-80%70%-80%）： 肝門部膽管癌（肝門部膽管癌（KlaskinKlaskin瘤）瘤） 膽囊癌膽囊癌 膽總管癌膽總管癌 壺腹癌壺腹癌 2 2、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌： 原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌- -膽管細(xì)胞型（膽管細(xì)胞型肝癌）膽管細(xì)胞型（膽管細(xì)胞型肝癌）5膽管癌與阻塞性黃疸膽管癌與阻塞性黃疸- -病理學(xué)病理學(xué)膽管癌與阻塞性黃膽膽管癌與阻塞性黃膽- -病理學(xué)價(jià)值有限病理學(xué)價(jià)值有限 1 1、現(xiàn)代影像：、現(xiàn)代影像：USUS、CTCT、MRIMRI、MRCP MRCP 病理學(xué)？病理學(xué)？2 2、X X 線造影：線造影：PTCPTC、ERCP ERCP 病理學(xué)？病理

3、學(xué)？3 3、傳統(tǒng)治療：、傳統(tǒng)治療： 手術(shù)切除率低（手術(shù)切除率低（17-25%17-25%） 病理學(xué)！病理學(xué)！ 膽腸吻合術(shù)（曠置腫瘤）膽腸吻合術(shù)（曠置腫瘤） 病理學(xué)！病理學(xué)！ 放療、化療，效果極低放療、化療，效果極低 缺乏病理學(xué)！缺乏病理學(xué)！6膽管癌與阻塞性黃疸膽管癌與阻塞性黃疸- -活檢術(shù)活檢術(shù)膽管癌膽管癌- -阻塞性黃膽的介入病理學(xué)阻塞性黃膽的介入病理學(xué) P T C - P T C - 導(dǎo)絲與導(dǎo)管導(dǎo)絲與導(dǎo)管- -開(kāi)通阻塞開(kāi)通阻塞- -建立建立PTCDPTCD通路通路 鞘管鞘管內(nèi)鏡內(nèi)鏡活檢孔活檢孔 活檢鉗活檢鉗DSADSA直視下鉗夾活檢直視下鉗夾活檢 病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷 （PTCDPTCD過(guò)

4、程中活檢過(guò)程中活檢） 活檢鉗活檢鉗 - - 通用：纖維內(nèi)鏡通用：纖維內(nèi)鏡- -支鏡、胃鏡、膽鏡支鏡、胃鏡、膽鏡 PTCDPTCD中活檢中活檢：導(dǎo)絲引導(dǎo)：導(dǎo)絲引導(dǎo)鞘管鞘管 - - 導(dǎo)絲鞘管引導(dǎo)活檢鉗導(dǎo)絲鞘管引導(dǎo)活檢鉗 - - 病變內(nèi)病變內(nèi) - - 狹窄病變內(nèi)活檢命中率高狹窄病變內(nèi)活檢命中率高 毛刷活檢毛刷活檢細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率 鉗夾活檢鉗夾活檢組織學(xué)陽(yáng)性率組織學(xué)陽(yáng)性率Xing GS, Geng JC, Han Xin-wei et al. Endobiliary brush cytology during percutaneous trashepaticchoangiodrainage i

5、n patients with obstructive jaundice. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2005; 4(1)；98-103 7膽管癌與阻塞性黃疸膽管癌與阻塞性黃疸- -活檢術(shù)活檢術(shù) US. CT. MRIUS. CT. MRI導(dǎo)向穿刺活檢導(dǎo)向穿刺活檢 瘤體微小瘤體微小- -命中率低命中率低 結(jié)構(gòu)復(fù)雜結(jié)構(gòu)復(fù)雜- -并發(fā)癥高并發(fā)癥高 ERCPERCP下活檢下活檢(40%(40%） 毛刷為主、陽(yáng)性率低毛刷為主、陽(yáng)性率低 手術(shù)活檢手術(shù)活檢 （低）切除術(shù)陽(yáng)性率高、姑息術(shù)陰性率高（低）切除術(shù)陽(yáng)性率高、姑息術(shù)陰性率高 PTCDPTCD中活檢（中活檢（80%

6、90%80%90%） 命中率高、陽(yáng)性率高、并發(fā)癥低命中率高、陽(yáng)性率高、并發(fā)癥低韓新巍 李永東 邢古生等，阻塞性黃疸：PTC下膽道鉗夾活檢的技術(shù)方法學(xué)研究和臨床應(yīng)用，中華肝膽外科雜志，2004.10（11）：761-763 8膽管癌與阻塞性黃疸膽管癌與阻塞性黃疸- -活檢術(shù)活檢術(shù)9KlatskinKlatskin瘤活檢瘤活檢- -起源于右肝管起源于右肝管 肝總管狹窄肝總管狹窄總肝管腺癌活檢總肝管腺癌活檢11總膽管腺癌活檢總膽管腺癌活檢 PTCD PTCD病理活檢病理活檢結(jié)果結(jié)果連續(xù)連續(xù)800800余例阻塞性黃膽余例阻塞性黃膽PTCDPTCD下活檢（下活檢（20002000年年4 4月起）月起）1

7、 1、技術(shù)成功率、技術(shù)成功率100%100%2 2、病理陽(yáng)性率、病理陽(yáng)性率96%96%： （1 1）原發(fā)膽管癌）原發(fā)膽管癌78.2%78.2%：高中分化腺癌：高中分化腺癌64.5%64.5%、 低分低分1 11.8%1.8% 鱗癌鱗癌1.8%1.8% （2 2）轉(zhuǎn)移膽管癌）轉(zhuǎn)移膽管癌13.6%13.6%：肝癌：肝癌6.4%6.4% 胰癌、胃腸腺癌各胰癌、胃腸腺癌各3.6%3.6% （3 3）其它）其它3.6%3.6%：硬化性膽管炎、慢性胰腺炎、菌團(tuán)：硬化性膽管炎、慢性胰腺炎、菌團(tuán) 3 3、病理陰性率、病理陰性率4%4%： 纖維瘢痕纖維瘢痕膽腸吻合術(shù)后膽腸吻合術(shù)后 細(xì)菌團(tuán)（陰性細(xì)菌團(tuán)（陰性 or

8、 or 陽(yáng)性？）陽(yáng)性？） PTCD PTCD活檢病理活檢病理影像學(xué)對(duì)照影像學(xué)對(duì)照1 1、原發(fā)膽管癌：高中分化腺癌、原發(fā)膽管癌：高中分化腺癌82.5%82.5% 低分低分15.1%15.1% 鱗癌鱗癌 2.3%2.3%2 2、膽管腺癌、膽管腺癌 - - 高中分化高中分化- -膽道突然中斷膽道突然中斷 低分化低分化 - - 膽道充盈缺損膽道充盈缺損 中等強(qiáng)化中等強(qiáng)化3 3、膽管鱗癌、膽管鱗癌 - - 膽道突然中斷？膽道突然中斷？ （多數(shù)缺乏特征性影像學(xué)表現(xiàn)）（多數(shù)缺乏特征性影像學(xué)表現(xiàn)）PTCDPTCD病理活檢病理活檢優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)膽道引流管或內(nèi)支架植入過(guò)程中膽道引流管或內(nèi)支架植入過(guò)程中 膽道鉗夾、毛刷、

9、淤積膽汁病理膽道鉗夾、毛刷、淤積膽汁病理 PTCPTC影像學(xué)監(jiān)測(cè)下直觀準(zhǔn)確影像學(xué)監(jiān)測(cè)下直觀準(zhǔn)確 不增加額外創(chuàng)傷、費(fèi)用不增加額外創(chuàng)傷、費(fèi)用 臨床使用價(jià)值臨床使用價(jià)值科學(xué)進(jìn)行后續(xù)治療科學(xué)進(jìn)行后續(xù)治療 并發(fā)癥低并發(fā)癥低 一過(guò)性出血、腹部疼痛一過(guò)性出血、腹部疼痛無(wú)需處理無(wú)需處理 局限性膽瘺局限性膽瘺自愈自愈 （無(wú)膽道、門靜脈、肝動(dòng)脈破裂）（無(wú)膽道、門靜脈、肝動(dòng)脈破裂） 活檢后局限性膽汁瘺活檢后局限性膽汁瘺自愈 PTCDPTCD病理活檢病理活檢價(jià)值價(jià)值獲得阻塞性黃膽病理學(xué)診斷獲得阻塞性黃膽病理學(xué)診斷 解除黃疸：惡性解除黃疸：惡性引流管或引流管或/ /和內(nèi)支架和內(nèi)支架 良性良性引流管或內(nèi)涵管引流管或內(nèi)涵管

10、 病因治療：惡性病因治療：惡性TAITAI、TAETAE 立體放療立體放療 粒子鏈、粒子支架粒子鏈、粒子支架 腔道消融腔道消融 良性良性PTAPTA、內(nèi)涵管塑形內(nèi)涵管塑形法律價(jià)值：舉證倒錯(cuò)法律價(jià)值：舉證倒錯(cuò)病理充分的法律依據(jù)病理充分的法律依據(jù)肝膽胰腺疾病肝膽胰腺疾病- -早期診斷早期診斷 老百姓老百姓- -胃痛胃痛- -胃病胃病 （上腹部痛）（上腹部痛） 胃、十二指腸胃、十二指腸 肝臟肝臟 膽道膽道 胰腺胰腺 黃志強(qiáng)院士黃志強(qiáng)院士 一個(gè)整體檢查單元一個(gè)整體檢查單元 ！18膽管癌與阻塞性黃疸膽管癌與阻塞性黃疸- -PTCDPTCD 疏通膽道疏通膽道- -解除黃疸解除黃疸1 1、方法學(xué)、方法學(xué) （

11、1 1）PTCPTC （2 2）外）外 引引 流流 解除黃疸解除黃疸 影響消化影響消化 丟失體液丟失體液 （3 3）內(nèi)外引流）內(nèi)外引流 解除黃疸解除黃疸 有助消化有助消化 保留體液保留體液 （4 4）PTA PTA 解除狹窄解除狹窄 （5 5）內(nèi)）內(nèi) 支支 架架 解除狹窄解除狹窄 解除黃疸解除黃疸 恢復(fù)生理恢復(fù)生理 （6 6）內(nèi)）內(nèi) 涵涵 管管 解除狹窄解除狹窄 解除黃疸解除黃疸 恢復(fù)生理恢復(fù)生理2 2、目的、目的 （1 1）解除黃疸）解除黃疸 生理性生理性 解剖性解剖性 （2 2）治療黃疸）治療黃疸 姑息性姑息性 根治性根治性19膽管癌與阻塞性黃疸膽管癌與阻塞性黃疸- -PTCDPTCD 疏

12、通膽道疏通膽道常規(guī)常規(guī) PTC PTC PTA- PTA-內(nèi)外引流內(nèi)外引流 （1w 1w 后）后） 內(nèi)支架內(nèi)支架+ +內(nèi)外引流內(nèi)外引流 （2w 2w 后）后） 去除引流管去除引流管 疏通膽道疏通膽道建議建議（改進(jìn)）（改進(jìn)） PTCPTC 活檢（開(kāi)通阻塞）活檢（開(kāi)通阻塞） 內(nèi)支架內(nèi)支架 封堵穿刺通路封堵穿刺通路 （1-2w1-2w后）后） 后續(xù)治療（局部后續(xù)治療（局部） 治本！治本！ 20膽管癌與阻塞性黃疸膽管癌與阻塞性黃疸- -PTCDPTCD 黃疸黃疸- -生理性解除生理性解除 解剖性解剖性解除解除1 1、總肝管阻塞、總肝管阻塞- -直接疏通直接疏通2 2、總膽管阻塞、總膽管阻塞- -直接疏

13、通直接疏通3 3、壺腹部阻塞、壺腹部阻塞- -直接疏通直接疏通4 4、左右管阻塞、左右管阻塞- -全全肝葉疏通肝葉疏通5 5、肝門全阻塞、肝門全阻塞- -全全肝葉疏通肝葉疏通6 6、感染性阻塞、感染性阻塞- -全疏通全疏通 膽管癌膽管癌- -根治根治1 1、姑息治療、姑息治療- -單解除黃疸單解除黃疸 姑息黃疸姑息黃疸 姑息腫瘤姑息腫瘤2 2、根治治療、根治治療- -解除黃疸解除黃疸 消除腫瘤消除腫瘤21膽管癌與阻塞性黃疸膽管癌與阻塞性黃疸- -PTCDPTCD 根治性治療模式根治性治療模式1 1、直接內(nèi)支架術(shù)、直接內(nèi)支架術(shù) （1 1）PTCPTC （2 2）開(kāi)通阻塞）開(kāi)通阻塞 （3 3）膽道活檢）膽道活檢 （4 4）內(nèi)支架置入）內(nèi)支架置入 （5 5）封堵穿刺通路）封堵穿刺通路2 2、局部治療、局部治療（治本）（治本） 粒子鏈粒子鏈 粒子支架粒子支架 經(jīng)濟(jì)性治療模式經(jīng)濟(jì)性治療模式 直接內(nèi)支架置入 大肝葉單支架置入 局部治療引流管、多支架 T支架 Y Y型子母對(duì)接支架型子母對(duì)接支架進(jìn)口貨抗感染、止血、保肝肝22膽管癌與阻塞性黃疸膽管癌與阻塞性黃疸- -預(yù)防與治療預(yù)防與治療任重而道遠(yuǎn)任重而道遠(yuǎn) 上下而求索上下而求索 徹底徹底“掃掃黃黃” 謝謝！謝謝！