醫(yī)學(xué)交流課件：惡性梗阻性黃疸的內(nèi)鏡治療

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1、惡性梗阻性黃疸的內(nèi)鏡治療黃疸的病因?qū)W分類溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸（梗阻性黃疸）先天性非溶血性黃疸梗阻性黃疸的病因肝內(nèi)性 肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積 結(jié)石、癌栓、寄生蟲(chóng) 肝內(nèi)膽汁淤積 毛細(xì)血管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸肝外性 膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、蛔蟲(chóng) 腫瘤（惡性梗阻性黃疸）惡性梗阻性黃疸腫瘤壓迫或侵犯膽總管、肝總管及左右肝管主干 膽管癌 胰腺癌 壺腹周圍惡性腫瘤 肝癌 轉(zhuǎn)移性癌等梗阻性黃疸的治療方法外科手術(shù) 如條件允許，盡可能行根治手術(shù) 姑息性減黃手術(shù)PTCD/PTBD（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)）ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）Endoscopic

2、Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 將纖維十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸主乳頭（下簡(jiǎn)稱乳頭），由活檢管道內(nèi)插入塑料導(dǎo)管至乳頭開(kāi)口部，注入造影劑后進(jìn)行x線攝片，以顯示胰膽管進(jìn)行的各項(xiàng)治療。ERCP的發(fā)展 1968年ERCP問(wèn)世 1974年EST（內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)Endoscopic Sphincterotomy）臨床應(yīng)用 我國(guó)ERCP技術(shù)起步于20世紀(jì)七十年代 已成為較為成熟的微創(chuàng)介入技術(shù)，是臨床處理胰膽疾病的重要手段ERCP禁忌癥 有上消化道狹窄、梗阻，估計(jì)內(nèi)鏡不可能抵達(dá)十二指腸降段患者。 有心肺功

3、能不全等其他內(nèi)鏡檢查禁忌癥患者。 非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期。 碘過(guò)敏患者。 精神病患者。ERCP并發(fā)癥(Freeman ML NEJM 1996. Loperfido S GIE 1998.Masci E AJG 2001. Williams Endoscopy 2007.Peng Wang, Zhao-shen Li AJG 2009) ERCP在惡性梗阻性黃疸中的應(yīng)用診斷性ERCP 影像學(xué)診斷 造影、IDUS 活檢、刷檢、細(xì)針抽吸（FNA）治療性ERCP（姑息性治療） ERBD（內(nèi)鏡下膽管支架內(nèi)引流術(shù)） 內(nèi)引流 ENBD（內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)） 外引流膽管狹窄的ERCP診

4、斷腹痛、發(fā)熱、黃疸一線檢查膽管造影細(xì)胞刷/活檢膽道鏡/活檢腔內(nèi)超聲“腫瘤血管”,附壁結(jié)節(jié), 腫物結(jié)構(gòu)破壞, 腫物, 血管侵潤(rùn), LN陽(yáng)性率30-70%, DIA, FISH ERCP操作者應(yīng)采用各種可行的方法，盡可能明確膽管狹窄的性質(zhì)與范圍，為進(jìn)一步的治療提供依據(jù)。準(zhǔn)確率在 80%以上內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD） 臨時(shí)性引流（術(shù)前短期引流） 試驗(yàn)性引流（引流區(qū)域小） 過(guò)渡性引流（治療方案未確立） 膽道感染（合并化膿性膽管炎） 膽道出血（癌栓伴出血） 減壓引流（嚴(yán)重膽漏） 肝切除術(shù)后毛細(xì)膽管漏引流內(nèi)鏡下支架置入術(shù)（ERBD）支架的類型塑料支架塑料支架（PS）自膨式金屬膽道支架自膨式金屬膽道支架（

5、SEMS）全覆膜自膨式金屬膽道全覆膜自膨式金屬膽道支架（支架（FCSEMS）材料聚乙烯、聚氨酯、聚四氟乙烯不銹鋼合金絲、鎳鈦合金鎳鈦合金，覆膜材料：二甲基硅酮或聚氨基甲酸乙酯價(jià)格/美元50100100015002000-2500通暢時(shí)間/月34 696-12并發(fā)癥支架阻塞、敗血癥、支架位置移動(dòng)、支架斷裂、急性膽囊炎支架阻塞（腫瘤組織長(zhǎng)入、超出支架、壞死組織）、支架端部損傷腸壁或膽管壁、移位或滑脫、膽泥沉積或結(jié)石形成支架移位、阻塞、膽囊炎及胰腺炎發(fā)生機(jī)率增加適用人群預(yù)計(jì)存活期小于36個(gè)月的患者預(yù)計(jì)存活期超過(guò)36個(gè)月的患者預(yù)計(jì)存活期超過(guò)36個(gè)月的患者，適用于低位膽道梗阻European Journ

6、al of Gastroenterology & Hepatology 2015,27本中心統(tǒng)計(jì)資料 回顧性分析2012.1-2016.2北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心52例放置全覆膜金屬支架（Wallflex, Boston）患者病例資料 術(shù)前均為惡性梗阻性黃疸，其中病理證實(shí)24例，其余28例經(jīng)影像學(xué)及腫瘤標(biāo)志物升高診斷為惡性腫瘤一般資料因素因素例數(shù)（例數(shù)（n=52）年齡年齡62.4（28-87）性別性別男32（62.3%）女20（37.7%）術(shù)前總膽紅素平均水平（術(shù)前總膽紅素平均水平（umol/L） 208.8（36.5-701.9）支架長(zhǎng)度支架長(zhǎng)度6cm40（77.4%）8cm12（22.6%

7、）膽道梗阻原因膽道梗阻原因胰腺癌32（60.4%）膽管癌5（9.4%）壺腹周圍癌1（3.8%）膽囊癌2（3.8%）轉(zhuǎn)移癌11（20.8%）淋巴瘤1（1.9%）手術(shù)手術(shù)1（1.9%） 支架置入后2周內(nèi)總膽紅素水平下降超過(guò)50%的比例為90.9%（20/22）支架通暢時(shí)間中位數(shù)：288.5天（95%CI 202-374.9）隨訪結(jié)果隨訪例數(shù)（n=52）死亡43（82.7%）生存8（15.4%）失訪1（1.9%）死亡患者中支架通暢率為93%（40/43），通暢中位時(shí)間為168天（12-800）存活患者中支架通暢率為100%(8/8)，通暢中位時(shí)間為431天（116-1180）并發(fā)癥4631胰腺炎發(fā)熱

8、疼痛支架相關(guān)死亡外引流ENBD vs 內(nèi)引流ERBDENBDERBD優(yōu)點(diǎn)直接觀察引流效果隨時(shí)行膽道造影通過(guò)鼻膽管注入藥物治療入路合理符合生理特點(diǎn)，無(wú)膽汁丟失方便活動(dòng)缺點(diǎn)膽汁丟失，水電解質(zhì)紊亂咽喉不適需護(hù)理，行動(dòng)不便再梗阻（腫瘤生長(zhǎng)或膽泥淤積）膽管炎適應(yīng)癥臨時(shí)性/過(guò)渡性惡性膽道梗阻的姑息治療推薦意見(jiàn) ENBD建議作為臨時(shí)性引流措施，一般使用不宜超過(guò)1月，否則應(yīng)改用其他內(nèi)引流方式 塑料支架的平均通暢期在3-4月左右,一旦發(fā)生支架失效，應(yīng)考慮及時(shí)更換，有條件者也可每3個(gè)月左右定期更換 覆膜金屬支架只能用于膽管中下段腫瘤的治療，不宜用于肝門(mén)區(qū)或肝內(nèi)腫瘤的引流ERCP診治指南2010版遠(yuǎn)側(cè)膽管惡性狹窄的

9、處理SEMS比塑料支架具有更長(zhǎng)的引流通暢時(shí)效，預(yù)計(jì)生存期超過(guò)6個(gè)月的病例建議首先考慮SEMS有研究1, 2顯示覆膜金屬支架比裸支架能更好的防止腫瘤長(zhǎng)入支架內(nèi)造成閉塞，尚未證實(shí)覆膜支架的總體療效與非覆膜支架有顯著差別膽、胰管雙重引流尚無(wú)共識(shí)十二指腸狹窄可選擇性應(yīng)用腸道水囊擴(kuò)張/支架置入，然后實(shí)施ERCP,不成功者可考慮PTCD/手術(shù)1 Ung KA, Stotzer PO, Nilsson A, Gustavsson ML, Johnsson E. Covered and uncovered self-expandable metallic Hanarostents are equally ef

10、ficacious in the drainage of extrahepatic malignant strictures. Results of a double-blind randomized study. Scand J Gastroenterol. 48(4). England,2013. 459-65.2 Kullman E, Frozanpor F, Soderlund C, et al. Covered versus uncovered self-expandable nitinol stents in the palliative treatment of malignan

11、t distal biliary obstruction: results from a randomized, multicenter study. Gastrointest Endosc. 72(5). United States,2010. 915-23.肝門(mén)部膽管惡性狹窄的處理 肝門(mén)部腫瘤Bismuth分型肝門(mén)部膽管惡性狹窄的處理 置管困難 引流不完全 感染性并發(fā)癥高肝門(mén)部膽管惡性狹窄的處理明確診斷, 避免診斷性ERCP了解膽管梗阻部位、程度了解膽管交通、肝臟代償情況規(guī)避引流效果極差的病例預(yù)先設(shè)計(jì)引流方案?jìng)溥x方案：PTCD/PTC聯(lián)合ERCP/手術(shù)肝門(mén)部膽管惡性狹窄的處理 通過(guò)梗阻段方

12、可注射造影劑 先抽吸后造影 抽吸量少不造影 避免加壓/多重顯影 避免膽囊過(guò)度顯影肝門(mén)部膽管惡性狹窄的處理單側(cè)or雙側(cè)引流尚未定論，需要更多對(duì)照研究 膽系 40%, 膽汁 40ml 單側(cè)引流已足夠 雙支架引流適合于II型或雙側(cè)膽系顯影的病例內(nèi)鏡支架vs膽道短路手術(shù) 內(nèi)鏡支架 膽道短路手術(shù)技術(shù)成功率退黃有效率患者生存期 內(nèi)鏡支架 優(yōu)于優(yōu)于 膽道短路手術(shù)并發(fā)癥30 d內(nèi)病死率住院時(shí)間和費(fèi)用 無(wú)法根治性切除的惡性膽管狹窄患者，尤其是老年、有合并癥的病例推薦行ERCPPTCD的作用ERCP vs PTCDERCPPTCD優(yōu)點(diǎn)成功置管引流機(jī)會(huì)大；支架定位更準(zhǔn)確；合并膽總管結(jié)石；可取活檢；內(nèi)鏡直視下置管，及

13、時(shí)確定梗阻已解除；支架阻塞后的再通置管路徑短；順膽汁流向而行，通過(guò)梗阻段的概率更大；對(duì)于肝門(mén)部以上的梗阻，更易控制導(dǎo)絲的方向缺點(diǎn)胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)不適用于：嚴(yán)重腹水、合并膽總管結(jié)石；支架阻塞后再疏通較困難；并發(fā)癥：膽道出血；膽道感染；膽漏膽管良惡性狹窄臨床診療流程ERCP診治指南2010版NCCN肝外膽管細(xì)胞癌指南（2015）NCCN胰腺癌指南（2016）總結(jié) ERCP是惡性梗阻性黃疸患者姑息性膽管引流的首選方法 不具備ERCP條件、操作失敗、或內(nèi)鏡治療效果不佳時(shí)應(yīng)考慮采用PTCD ENBD為臨時(shí)性引流措施；預(yù)計(jì)生存期36個(gè)月使用塑料支架，預(yù)計(jì)生存期36個(gè)月使用自膨式金屬支架 膽管惡性狹窄的治療需要多學(xué)科協(xié)同完成ERCP診治指南2010版