醫(yī)學(xué)交流課件：頸動(dòng)脈支架成形術(shù)：一定劣于內(nèi)膜剝脫術(shù)嗎？

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1、頸動(dòng)脈支架成形術(shù)頸動(dòng)脈支架成形術(shù)：一：一定劣于內(nèi)膜剝脫術(shù)嗎？定劣于內(nèi)膜剝脫術(shù)嗎？腦卒中腦卒中患病率患病率800800人人/10/10萬(wàn)，萬(wàn)，85%85%為缺血性卒中為缺血性卒中年發(fā)病率年發(fā)病率130130人人/10/10萬(wàn)萬(wàn)美國(guó)，死亡的第美國(guó)，死亡的第3 3位病因位病因，次于心臟病和癌癥次于心臟病和癌癥我國(guó)，死亡的前我國(guó)，死亡的前3 3位病因位病因動(dòng)脈粥樣動(dòng)脈粥樣硬化血栓硬化血栓形成形成小動(dòng)脈疾小動(dòng)脈疾病病Eur Neurology. 2007; 57:96-102.40%27%16.5%13%3.5%30%40%20%10% 缺血性卒中多由動(dòng)脈粥樣硬化病變所致缺血性卒中多由動(dòng)脈粥樣硬化病變所

2、致隱源性隱源性不常見(jiàn)原不常見(jiàn)原因因心源性栓心源性栓塞塞CEA19511951年開(kāi)始年開(kāi)始CEACEA19851985年美國(guó)年美國(guó)CEA 107,000CEA 107,000例次例次NASCET(North America Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) 50 50個(gè)北美的醫(yī)療中心：個(gè)北美的醫(yī)療中心：每個(gè)中心在最近的每個(gè)中心在最近的5050個(gè)個(gè)CEACEA手術(shù)的圍手術(shù)期死亡手術(shù)的圍手術(shù)期死亡及卒中率及卒中率6%6%癥狀性嚴(yán)重狹窄（癥狀性嚴(yán)重狹窄（NASCET）n狹窄程度狹窄程度 70-99%659 70-99%659例：例： CEA328 &

3、CEA328 & 藥物藥物331331n預(yù)期結(jié)果預(yù)期結(jié)果 2 2 年年n手術(shù)組卒中率手術(shù)組卒中率 9 % 9 %n藥物治療組卒中率藥物治療組卒中率 26 % 26 %n絕對(duì)手術(shù)有效率：絕對(duì)手術(shù)有效率： 17 % 17 %n相對(duì)的手術(shù)有效率相對(duì)的手術(shù)有效率 65.0 % 65.0 % -NEJM 1991; 325: 44570y70y，男性，右基底節(jié)腦梗后，男性，右基底節(jié)腦梗后1M1M，高血壓史。體檢，高血壓史。體檢，四肢肌力正常。四肢肌力正常。SPECT:SPECT:右側(cè)半球缺血右側(cè)半球缺血B B超：右側(cè)超：右側(cè)ICAICA閉塞，遠(yuǎn)端無(wú)血流閉塞，遠(yuǎn)端無(wú)血流. .CEA Case頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈M

4、R T1WT2WT1W+CCPRtype lesionCEAT1WT1W+CT2WCPRCAS19741974年年 經(jīng)皮血管成形術(shù)經(jīng)皮血管成形術(shù)19801980年年 kerber kerber首次球囊成形弓上血管首次球囊成形弓上血管上世紀(jì)上世紀(jì)9090年代年代 經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)腦保護(hù)技術(shù)的發(fā)展腦保護(hù)技術(shù)的發(fā)展-安全性安全性頸動(dòng)脈支架置入術(shù)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)( (carotid artery stenting，CAS) )已被視為一種微創(chuàng)、有效的替代手段已被視為一種微創(chuàng)、有效的替代手段血管內(nèi)支架成形術(shù)優(yōu)點(diǎn)血管內(nèi)支架成形術(shù)優(yōu)點(diǎn)n微創(chuàng)，容易被患者接受微創(chuàng)，容易被患者接受n局麻下

5、進(jìn)行，便于監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能局麻下進(jìn)行，便于監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能操作上相對(duì)簡(jiǎn)單操作上相對(duì)簡(jiǎn)單n適合于危重患者適合于危重患者n適合于外科手術(shù)難以到達(dá)的病變：適合于外科手術(shù)難以到達(dá)的病變：C2C2水平以上，所有顱內(nèi)，椎動(dòng)脈水平以上，所有顱內(nèi)，椎動(dòng)脈n適合于夾層引起的狹窄適合于夾層引起的狹窄腦保護(hù)技術(shù)腦保護(hù)技術(shù) 病死率及卒中率從病死率及卒中率從7.99.1降至降至1.7 建議作為建議作為CAS治療常規(guī)治療常規(guī)Proximal Flow Blockage by CCA and ECA OcclusionProx FlowBlockageDistal ICA FilteringFilters,AntegradeFlo

6、wFlow Reversal by CCA and ECA OcclusionFlowReversalA-V ShuntDistal Flow Blockage by ICA OcclusionDistal FlowBlockageCREST CREST 25022502例例5050患患者，隨機(jī)為者，隨機(jī)為CEACEA組和腦組和腦保護(hù)裝置保護(hù)裝置CASCAS組，平均組，平均隨訪隨訪2.5Y2.5YnCASCAS效果與效果與CEACEA無(wú)差別無(wú)差別n圍手術(shù)期，圍手術(shù)期，CASCAS組腦卒組腦卒中較多，而中較多，而CEACEA組心肌組心肌梗塞多見(jiàn)。梗塞多見(jiàn)。 CREST and ACT I Stu

7、dies in 2016 Procedure-related stroke, all stroke, and survival were similar between CAS and CEA10 years of follow-up：no significant difference between CAS and CEA Stroke, myocardialinfarction, or death from any cause11.8%9.9%11.0%7.9%10.8%7.9%10 years of restenosis rate9.7%12.2% 10 years of follow-

8、up: No significant treatment differences according to age, sex, status and stenosis severity Stroke, myocardialinfarction, or death from any causeThe rate of CEA decreased by 36% (P0.001)whereas the rate of CAS increased by 72% (P=0.006)A total of 16 772 patients A total of 16 772 patients were stud

9、ied (14 394 were studied (14 394 endarterectomy 86%; endarterectomy 86%; 2378 stenting 14%) in 2378 stenting 14%) in Ontario, Canada. Ontario, Canada. Revascularization Revascularization decreased from decreased from 6.0/100,000 in April 6.0/100,000 in April 2002 to 4.3 procedures 2002 to 4.3 proced

10、ures in 2014 (29% decrease; in 2014 (29% decrease; P P0.001).0.001).CAS increased among symptomatic (76% increase; from 0.22 to 0.39 / 100 000; P0.001) and asymptomatic (65% increase; from 0.17 to 0.27 /100 000; P0.001) patients. Angioguard2002年濾網(wǎng)保護(hù)下支架成形術(shù)年濾網(wǎng)保護(hù)下支架成形術(shù)仁濟(jì)醫(yī)院仁濟(jì)醫(yī)院10100000例例CASCAS圍手術(shù)期并發(fā)癥圍手術(shù)

11、期并發(fā)癥ComplicationComplicationNumberNumber（%）Death(Hyperperfusion)3/4Stroke20TIA5MI3Total31(3.1%)Precise carotid artery stenting for specific patients based on patient and plaque characteristics Carotid intraplaque hemorrhage and outcomes of carotid stenting: meta-analysis.198 198 intraplaqueintraplaq

12、ue hemorrhage hemorrhage293 non-hemorrhage group293 non-hemorrhage group8.1% (13/160)49.7% (75/161) 2.1% (5/239) 33.6% (81/241)Any stroke, death, or MI within 30days Any stroke, death, or MI within 30days Silent ischemia on DWI Silent ischemia on DWI J Neurointerv Surg. 2016 Aug 18. pii: neurintsurg

13、-2016-012593修正的修正的AHAAHA組織學(xué)分型組織學(xué)分型AHAAHA組織學(xué)分型組織學(xué)分型 AHAAHA組織學(xué)表現(xiàn)組織學(xué)表現(xiàn) 病變性質(zhì)病變性質(zhì)I-III-II型型 管壁厚度接近正常管壁厚度接近正常, ,管壁無(wú)鈣化管壁無(wú)鈣化 管壁增厚管壁增厚IIIIII型型 內(nèi)膜彌漫增厚或小的無(wú)鈣化偏心性斑塊內(nèi)膜彌漫增厚或小的無(wú)鈣化偏心性斑塊 扁平小斑塊扁平小斑塊IV-IV-VaVa型型 進(jìn)展期斑塊。含有較大的壞死脂核、進(jìn)展期斑塊。含有較大的壞死脂核、 不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊 富有纖維帽的斑塊，可伴少量鈣化富有纖維帽的斑塊，可伴少量鈣化 VbVb型型 鈣化斑塊鈣化斑塊 硬斑塊硬斑塊VcVc型型 纖維斑塊

14、，無(wú)脂核，可伴少量鈣化纖維斑塊，無(wú)脂核，可伴少量鈣化 硬斑塊硬斑塊VIIVII型型 斑塊表面潰瘍，或斑塊內(nèi)出血，血栓形成斑塊表面潰瘍，或斑塊內(nèi)出血，血栓形成 不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊頸動(dòng)脈斑塊頸動(dòng)脈斑塊MR與病理對(duì)比與病理對(duì)比HE：偏心性斑塊，中心含有較大的壞死脂核、覆有薄的纖維帽，管腔狹窄CASE 1T1 FlairT2 FlairDWIM/64Y, Presented with left upper limb weakness once eleven months ago.Physical examination: normalPMH: Hypertension, smoking for 30

15、 years, but cessation before 3 yearsT1T23D TOF3D MP-RAGETreatment: CEA隨訪隨訪(2M)2021-12-10CASE 2CASE 2主訴：主訴：男性，男性，6565Y Y右右側(cè)肢體麻木，間斷行走不能側(cè)肢體麻木，間斷行走不能1 1月余月余既往：高血壓病史既往：高血壓病史個(gè)人史：無(wú)不良嗜好個(gè)人史：無(wú)不良嗜好查體：神清，對(duì)答好，四肢肌力恢復(fù)查體：神清，對(duì)答好，四肢肌力恢復(fù)左側(cè)頸動(dòng)脈左側(cè)頸動(dòng)脈2021-12-10血管內(nèi)開(kāi)通技術(shù)血管內(nèi)開(kāi)通技術(shù)2021-12-10血管內(nèi)開(kāi)通技術(shù)血管內(nèi)開(kāi)通技術(shù)2021-12-102021-12-10F，62

16、Y，CC：recurrent dizziness for 1 year,ultrasound B confirmed occlusion of RICA and moderate stenosis of LICA,cranial CT(-)PE：(-)PMH：HTNCASE 31st NOV6th DECCASE 4患者，男性患者，男性 ，6767歲歲因因“陣發(fā)性右側(cè)肢體乏陣發(fā)性右側(cè)肢體乏力一月余力一月余”來(lái)院。來(lái)院。查體：神清，對(duì)答切題查體：神清，對(duì)答切題，右側(cè)肢體肌力，右側(cè)肢體肌力IVIV級(jí)，級(jí)，左側(cè)肢體肌力左側(cè)肢體肌力V V級(jí)，病理級(jí)，病理征未引出。征未引出。既往史：糖尿病，血糖既往史：糖尿病，血糖控制好?？刂坪?。2021-12-10DSA+CTP2021-12-10DSAMR-CPRCEA2021-12-10術(shù)后術(shù)后MR2021-12-10結(jié)結(jié) 論論CEA CEA 是經(jīng)典的外科治療方法是經(jīng)典的外科治療方法CASCAS的優(yōu)勢(shì)：微創(chuàng)、病人恢復(fù)快、特別多血管受累或的優(yōu)勢(shì)：微創(chuàng)、病人恢復(fù)快、特別多血管受累或串聯(lián)性病變串聯(lián)性病變CEACEA、CASCAS相互補(bǔ)充相互補(bǔ)充MR+DSA Hybrid Operation Room謝謝！謝謝！