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1、重視那些被我們忽視了的介入重視那些被我們忽視了的介入手術手術 （上集）（上集）大數(shù)據(jù)時代對我們的影響我的讀書筆記一、一、肝葉切除肝葉切除術前門靜脈栓塞術前門靜脈栓塞肝癌的治愈性治療目前尚屬外科切除目前尚屬外科切除, ,但是但是n切除率切除率 10%10%n死亡率死亡率與與并發(fā)癥率并發(fā)癥率n預后決定于余留肝臟體積（預后決定于余留肝臟體積（Future remnant Future remnant liver FRL)liver FRL)的大小的大小外科外科肝切除術后肝切除術后 FRL FRL并發(fā)癥率并發(fā)癥率 & & FRLFRL肝衰肝衰 & FRL& FRLPVE PVE 應用理論應用理論-病理
2、生理病理生理肝再生通常在肝再生通常在PVEPVE后兩周內達到頂峰后兩周內達到頂峰無肝硬化的肝顯示出較快的再生：無肝硬化的肝顯示出較快的再生： 12-21cm12-21cm3 3/d PVE/d PVE（兩周后）（兩周后） 11cm11cm3 3/d /d （四周后）（四周后） 6cm6cm3 3/d /d （3232天后）天后）肝硬化的肝顯示出較慢的再生約肝硬化的肝顯示出較慢的再生約 9cm9cm3 3/d/d（兩周后（兩周后 ）PVEPVE后外科手術結果及生存率09發(fā)表在發(fā)表在surgery的比的比較研究較研究術前術前PVE后后 并發(fā)癥少并發(fā)癥少 1，2，5年生存率相當年生存率相當PVEPV
3、E 的適應證沒有合并其他肝病的情況下，肝切除術后余留肝將25%者合并其他肝病如：慢性肝病或高劑量化療的病人，肝切除術后余留肝將40%者肝切除前如考慮需要更多肝功貯備來減少術后發(fā)病率者4 周后的變化周后的變化PVEPVE 實例實例經皮消融肝實質分隔聯(lián)合門靜脈栓塞的計劃性肝切除術（PALPP）2012年德國醫(yī)生Schnitzbauer等首先報道了聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術（ALPPS）。該手術能使剩余肝臟在短期內增大 49%116%，但ALPPS的：短期內接受兩次大手術，費用高，嚴重并發(fā)癥率和病死率分別高，術后1年復發(fā)率高。因此，普遍存在爭議。浙江省醫(yī)院外科攜手介入放射科、超聲醫(yī)學科，
4、共同完成（PALPP）治療巨大型肝癌獲得成功，兩次巨大手術轉化為一次（痛苦、費用、并發(fā)癥死亡率顯著下降）PALPP手術流手術流程程第1步:經皮微波或射頻消融肝實質分隔，全麻下經皮穿刺行微波左肝內葉和右肝實質離斷。第2步:門靜脈栓塞術，超聲引導經皮穿刺行門靜脈右支栓塞術。以導絲引導導管入門靜脈右支主干，完全栓塞右側門靜脈。第3步:PVE術后1013 d再次測量余肝體積，并系統(tǒng)評估肝功能、 全身情況限期全麻下行開腹手術肝切除。國際首創(chuàng)國際首創(chuàng)：ALPPS具有以下優(yōu)點：（1） 避免了兩次手術，顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，顯著減輕了病人連續(xù)二次大手術的打擊和費用負擔。（2）PMA+PVE使余肝在短期
5、內迅速增大，避免了等待時間過長以及剩余肝更大； PMA原位消融可有效避免手術結扎門靜脈和肝實質離斷可能引起的腫瘤播散、膽瘺、出血。（3）在消融線左側操作，可有效減少術中出血。（4）消融后降低了擠壓腫瘤帶來的復發(fā)轉移風險。（5）PAPEP有效降低了并發(fā)癥發(fā)生率和醫(yī)療費用。（6）介入與外科的完美結合，為巨大肝惡性腫瘤患者帶來新的希望。二、消化道出血造影中的應激試驗引言引言消化道出血: 常見疾病, 美國30萬人/年因消化道出血需要住院治療診斷方法: 鋇劑造影、內鏡檢查、核素掃描和腸系膜動脈造影術等小部分（占5%）消化道出血病人的出血部位經多種檢查不能明確, 給診斷和治療帶來嚴重挑戰(zhàn)消化道出血造影中的
6、應激試驗消化道出血造影中的應激試驗1982年年Rosch首先報道首先報道3例女性例女性 反復下消化道出血，血管造影陰性后反復下消化道出血，血管造影陰性后, 自造影導管分別給予：自造影導管分別給予： 抗凝藥：肝素抗凝藥：肝素5,000-10,000 U 血管擴張劑：妥拉唑啉血管擴張劑：妥拉唑啉50mg 溶栓藥物：鏈激酶溶栓藥物：鏈激酶60,000 U 再造影時均明確診斷了出血部位再造影時均明確診斷了出血部位A.PMA前前 IMA造影無異常造影無異常 B. 注入注入 Reteplase 5U 后后 IMA造影示出血灶造影示出血灶. C.栓塞后出血停止栓塞后出血停止至今見于報道的至今見于報道的PMA
7、有：有：年份年份 姓名姓名 例數(shù)例數(shù) 藥物藥物 陽性數(shù)陽性數(shù) 1982 Rosch 3 肝素 妥拉唑啉 鏈激酶 31987 Koval 11 肝素 加或不加 妥拉唑啉及鏈激酶 10/12造影1998 Malden 10 靜脈用藥肝素 妥拉唑啉 鏈激酶 2/102000 Bloomfeld 7 肝素 妥拉唑啉 鏈激酶 22000 Shetzline 1 12001 Ryan 16 62/172007 Johnston 1 heparin, papaverine與 tPA 12007 Widlus 9 fibrinolytic Reteplase（瑞替普酶） 72010 Kim 34 硝酸甘油、肝
8、素與妥拉唑啉 111/34Rosch J, Keller FS, Wawrukiewicz AS, et al. (1982) Pharmacoangiography in the diagnosis of recurrent massive lower gastrointestinal bleeding. Radiology 145:615619Koval G, Benner KG, Rosch J, et al. (1987) Aggressive angiographic diagnosis in acute lower gastrointestinal hemorrhage. Dig
9、Dis Sci 32:248253Malden ES, Hicks ME, Royal HD, et al. (1998) Recurrent gastrointestinal bleeding: use of thrombolysis with anticoagulation in diagnosis. Radiology 207:147151Bloomfeld RS, Smith TP, Schneider AM, Rockey DC. Provocative angiography in patients with gastrointestinal hemorrhage of obscu
10、re origin. Am J Gastroenterol 2000;95:280712.Ryan JM, Key SM, Dumbleton SA, et al. (2001) Nonlocalized lower gastrointestinal bleeding: provocative bleeding studies with intra-arterial tPA, heparin and tolazoline. J Vasc Interv Radiol 12:12731277David M. Widlus, MD* and Ari I. Salis, MDw Reteplase P
11、rovocative Visceral Arteriography Clin Gastroenterol Volume 41, Number 9, October 2007三、球囊逆行經靜脈閉塞術引言引言人們對門脈高壓引起靜脈曲張已經知人們對門脈高壓引起靜脈曲張已經知道了道了100年了年了1，最近二十多年才特最近二十多年才特別重視。但許多還是未知數(shù)別重視。但許多還是未知數(shù)因為食道靜脈曲張與胃底靜脈曲張都因為食道靜脈曲張與胃底靜脈曲張都可由門靜脈高壓產生，從而我們常把可由門靜脈高壓產生，從而我們常把他們混為一談，其實兩者差異很大他們混為一談，其實兩者差異很大1 Stadelmann E. Ube
12、r seltene Formen von Blutungen im Tractus gastrointestinalis. Berlin Klin Wochnschr 1913;50:825813 SARIN一組568例門脈高壓的第一次檢查發(fā)現(xiàn)胃靜脈曲張者占20%，在食道靜脈曲張閉塞術后，新發(fā)生率為9%。說明兩者關系密切對食道靜脈曲張用內鏡治療，這已被廣泛接受而胃底靜脈曲張很難用內鏡治療，除位置深邃難達外，該處血流快，硬化劑很容易被沖走。為此，常采用外科或TIPS治療 引言引言SHIV K.SARIN, DEEPAK LAHOTI, SANJAY P. SAXENA. et.alA Long-
13、term Follow-up Study in 568 Portal Hypertension Patients Hepatology Vol.16, No. 6. 1992 引言引言n但肝功能差者又常不宜手術nTIPS 治療胃底靜脈曲張的成功率為50%，如有肝昏迷者還不宜作TIPS，否則會加重肝昏迷n為此，Kanagawa于1996年提出“球囊阻塞逆行經靜脈法閉塞胃底靜脈曲張”，其結果是満意的n為了對此有了解，必須熟悉“胃底靜脈曲張”n本題將分幾個專題予以介紹 Kanagawa H, Mima S, Kouyama H, Gotoh K, Uchida T, Okuda K. Treatme
14、nt of gastric fundal varices by balloon-occluded retrograde transvenous obliteration. J Gastroenterol Hepatol 1996; 11:5158.BALLOON-OCCLUDED RETROGRADE TRANSVENOUS OBLITERATION (BRTO)自九十年代中期， Kanagawa 等人引入球囊逆行經靜脈閉塞術 (BRTO)治療胃曲張靜脈因其高效在日本 廣泛接受，硬化剤足夠充填并滯留在曲張靜脈叢內是治療成功的關鍵。BROTBROT BRTO的成功尚需十分熟悉 胃曲張靜脈血液動力
15、學, 包括輸入和引流靜脈及他們的類型 BROTBROTBROTBROT四、盆腔瘀血癥盆腔瘀血癥盆腔瘀血癥是婦女的常見病，下腹部疼痛不明原因，有的地區(qū)高達是婦女的常見病，下腹部疼痛不明原因，有的地區(qū)高達39.1%婦女有慢性盆腔疼痛。子宮切除后仍有婦女有慢性盆腔疼痛。子宮切除后仍有1/3人疼痛，人疼痛，20%復發(fā)復發(fā)CT 與 MRI可以明確診斷盆腔瘀血癥盆腔瘀血癥 栓塞術解決了病原問題，是最好的治療方法栓塞要徹底五、精索靜脈曲張術精索靜脈曲張術精索靜脈曲張術本病發(fā)生率達本病發(fā)生率達15%17%，90%在左側。在左側。不育的男性中不育的男性中40%有此癥有此癥六、輸卵管再通術輸卵管再通術輸卵管再通術
16、1. 間質部 2. 峽部 3. 壺腹部 4. 漏斗部2002.10.17.常備器械：婦產科常用擴陰器 卵園鉗、泥鰍導絲男醫(yī)生操作要有護士陪同，以免被告上法庭身敗名裂采用鵝頸式輸卵管再通器械采用鵝頸式輸卵管再通器械2002.10.17.術前準備與局部消毒參考婦產科常規(guī) 擴開陰道口2002.10.17.用卵圓鉗將微創(chuàng)公司的輸卵管造影導管插入子宮頸口，再插入3CM左右2002.10.17.球囊慢慢充氣至病人有脹感，通過導管注入造影劑。并可插入泥鰍導絲做選擇性造影，就這么簡單2002.10.17.其實，球囊充盈后，球囊前面的造影管前端常自動偏向一側，你可一側做完后放空氣體后旋轉方向，再做對側。導管頭的壁2002.10.17.注意不要插管太深，以免刺激，如果做再通的話，宜用微導絲2002.10.17.任何手術宜用巧勁，不用猛力，我個人從來不用插入法，而是輕輕捻轉著前進，這是成功的關鍵
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