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1、慢性頸內(nèi)動脈閉塞血管內(nèi)再通治療慢性頸內(nèi)動脈閉塞血管內(nèi)再通治療 顱內(nèi)外搭橋治療藥物治療血管介入再通頸內(nèi)動脈閉塞治療策略選擇內(nèi)膜剝脫手術卒中風險受血流儲備影響評估方式包括PET、CTP或TCD等CVR正常者年卒中率5-7%CVR受損者，年卒中率高達30%以上PET提示攝氧指數(shù)增加者，卒中率為28.2%Importance of hemodynamic factors in the prognosis of symptomatic carotid occlusion. JAMA 1998;280:1055-1060.慢性頸動脈閉塞JAMA 1998;280:1055-1060.卒中風險與血流儲備5J
2、AMA. 2011;306:1983-1992COSS研究顱內(nèi)外EC-IC搭橋和藥物治療相比在遠期2年并沒有降低卒中再發(fā)風險Carotid Occlusion Surgery Study 0 90 180 270 360 450 540 630 720 days0.250.200.200.150.150.100.100.050.05 No EC-IC bypassNo EC-IC bypass: : 22.7%22.7%EC-IC bypass: 21.0%EC-IC bypass: 21.0%010102020303臨床評估血流動力學評估影像學評估慢性頸動脈閉塞開通的適應證癥狀性卒中低灌注狀
3、態(tài)血液遠端逆流閉塞時間 1月或更久？01殘端形態(tài) 圓鈍？尖銳？02遠端逆流程度 海綿竇段？巖骨段？03閉塞長度 短小？長范圍？04影響開通效果的相關因素860-y-m, 右側肢體無力1月, 高血壓病史真性閉塞和假性閉塞開通難度的形態(tài)預判9開通難度的形態(tài)預判p 存在明顯殘端p 遠端逆流到巖骨段p 殘端形態(tài)不明顯p 遠端逆流到眼動脈段尖銳的殘端導絲更易進入真腔，近端ICA殘端的長短，為超選通過閉塞段提供支撐巖段： 93%海綿竇段：80%床突段： 73%逆流程度與再通成功率眼動脈段： 33%后交通段：29%Ying-Hsien Chen, JACC, 2016:1825 3255歲男性, 高血壓糖尿
4、病, 左側肢體無力3月 R頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段閉塞的再通2012-3-1介入開通的關鍵步驟n 通過閉塞段 導絲或導管？n 真假腔的判定 反復微導管造影n 保護傘選擇 近端保護？遠端濾網(wǎng)？n 球囊擴張及支架成形策略 分次？n 并發(fā)癥處理 觀察或治療？通過閉塞段技術p反復扭轉造影導絲嘗試通過 p使用5F造影導管通過閉塞段p微導管輔助微導管通過閉塞段49-Y-F，反復TIA發(fā)作1月18192021微導管輔助微導管通過閉塞段時，反復微導管造影確定是否進入遠端真腔222324術后11月復查2570歲，男性, 卒中后反復發(fā)作TIA右側頸內(nèi)動脈閉塞側支循環(huán)代償不充分左側頸內(nèi)動脈中度狹窄，右側鎖骨下動脈重度狹窄0.
5、035 導絲通過,微導管輔助微導絲通過，遠端造影31BC 17FilterwireSpiderEmboshieldMO.MAPercuSurge Parodi遠端球囊遠端濾網(wǎng)近端球囊遠端栓子保護技術BC 17FilterwireSpiderEmboshieldMO.MAPercuSurge Parodi遠端球囊遠端濾網(wǎng)近端球囊遠端栓子保護技術優(yōu)點： 柔順性好缺點：l 部分患者無法 耐受l術中不能造影觀察l危險吻合進入顱內(nèi) lICA痙攣和內(nèi)膜損傷優(yōu)點：能保持血流缺點：l 通過狹窄栓子脫落l 堵塞濾網(wǎng)造成血流障礙l 碎屑較多時栓子外溢l 血管痙攣和內(nèi)膜損傷優(yōu)點：全程完全保護缺點：l 5-9不能耐受
6、血流阻斷l(xiāng) 甲狀腺上動脈阻斷不可靠l 缺血再灌注右側頸內(nèi)動脈閉塞，ECA分支血管通過眼動脈吻合逆行造影劑充盈近端使用Mo.Ma 球囊, 阻斷頸外動脈及頸總動脈血供373840近端球囊保護技術u完全阻斷血流并抽吸血液 理論上完全消除血栓脫落事件u問題：-不能耐受缺血，必須阻斷可能存在的側枝代償-頸總動脈閉塞-合并頸外閉塞或重度狹窄，遠端保護球囊不能釋放-在球囊擴張后，造影確認血管通暢的過程中不能有效保護42RLu 59-y男性，右側肢體無力1月, 高血壓病例4445Moma不能耐受，出現(xiàn)肢體偏癱、言語不能，轉為spider464M FU47男性, 78Y, 反復右側肢體無力左側頸總動脈及右側頸內(nèi)
7、動脈狹窄48病例2010-10-12 頸部MRA495051525354Second protg 8/40 5556遠端濾網(wǎng)型保護裝置獨立導絲，便于超選男性男性, , 76Y76Y, , 反復右側肢體無力反復右側肢體無力2 2月月左側頸總動脈閉塞左側頸總動脈閉塞造影管通過閉塞段微導管遠端造影使用Spider保護傘球囊擴張術后造影Acculink及protege支架植入遠端保護傘捕獲的栓塞物EmboshieldEmboshield NAVNAV6 6 濾傘設計特點濾傘設計特點 濾網(wǎng)獨立導絲設計濾網(wǎng)獨立導絲設計 抗血栓親水涂層的尼龍膜設計抗血栓親水涂層的尼龍膜設計 120 120 m mm m 孔
8、徑孔徑 1 mm 1 mm 無孔區(qū)域無孔區(qū)域EmboshieldEmboshield NAVNAV6 6 捕獲捕獲EmboshieldEmboshield NAVNAV6 6 濾傘設計特點濾傘設計特點 濾網(wǎng)獨立導絲設計濾網(wǎng)獨立導絲設計 抗血栓親水涂層的尼龍膜設計抗血栓親水涂層的尼龍膜設計 120 120 m mm m 孔徑孔徑 1 mm 1 mm 無孔區(qū)域無孔區(qū)域Procedural findings FindingsN (%)ICA occlusion Side Left16(70)Right7(30)Ipsilateral bifurcation lesions3(13)Ipsilater
9、al ECA stenosis8(35)Contralateral ICA stenosis(50%)7(30)Vertebral stenosis7(30)Occlusion length, cm3.31.2 Collateral flow via Ophthalmic artery15(65)PcomA.10(43)AcomA9(39)Procedural complications Dissection 5(22)hypotension2(9)Successful use of filter device22(96)Residual stenosis 50%4(17)早期保護傘使用成功率
10、早期保護傘使用成功率并發(fā)癥-高灌注 男性，70歲，高血壓 突發(fā)右側肢體麻木無力2月 左側頸內(nèi)動脈閉塞，腦梗塞6566p 嘗試開通 105例，16例未開通p 圍手術期： 高灌注 4例 TIA 1例 CCF 1例（自愈） 假性動脈瘤 1例p 臨床隨訪80例 （6-48個月） 無靶血管TIA或卒中 非靶血管卒中 6例p 影像隨訪 60例l 支架內(nèi)再狹窄 2例l 支架內(nèi)閉塞1例頸內(nèi)動脈再通病例 2010.1-2015.12球囊擴張及支架成形策略n一次球囊擴張及支架成形 問題： 面臨過度灌注n先進行球囊擴張，觀察后進行分期支架問題：-小球囊擴張仍然可能出現(xiàn)過度灌注-面臨再次閉塞的風險-在球囊擴張后，造影
11、確認血管通暢的過程中不能有效保護64y F, 左側肢體無力，TTP示右側半球低灌注，TTP4秒Echelon-14在platium 0.014導絲輔助下通過閉塞段造影gateway2.0 x15mm 6atm 分段擴張狹窄處二次治療: 支架成形術超選至頸內(nèi)動脈開口造影示頸內(nèi)動脈從頸段至海綿竇段的夾層Echelon10在0.014導絲輔助下至海綿竇造影微導絲交換enterprise4.5*37支架海綿竇后膝仍有嚴重的狹窄，給以球囊擴張術后第7天Gateway2.5*9mm 6atm第二枚enterprise4.5*37mmFinal術后正側位造影男，47，左側肢體無力2月余，高血壓病例：分期治療球囊擴張 30分鐘穩(wěn)定Gateway 3/15 1月后支架成形Protg 7*40 8*40Neurology 2014: 744總 結CTO的自然病史要求更加積極的干預病例選擇是技術成功和風險效益評估的關鍵分期治療策略潛在降低再灌注出血風險血管內(nèi)治療CTO是安全可行
醫(yī)學交流課件：慢性頸內(nèi)動脈閉塞血管內(nèi)再通治療
