醫(yī)學(xué)交流課件：三維重建及融合影像在原發(fā)性肝癌臨床決策中的作用

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1、三維重建及融合影三維重建及融合影像像在原發(fā)性肝癌臨床決策中的作用在原發(fā)性肝癌臨床決策中的作用引引 言言1、全球肝癌新發(fā)病例約為、全球肝癌新發(fā)病例約為78萬例，中國肝癌的新發(fā)病例約為萬例，中國肝癌的新發(fā)病例約為40萬例，萬例， 占全球總發(fā)病人數(shù)的占全球總發(fā)病人數(shù)的50%以上以上 2、死亡率居惡性腫瘤第二位，肝癌發(fā)現(xiàn)時往往處于晚期，預(yù)后極差、死亡率居惡性腫瘤第二位，肝癌發(fā)現(xiàn)時往往處于晚期，預(yù)后極差 (總體發(fā)病率死亡率比為總體發(fā)病率死亡率比為 0.95)3、根據(jù)腫瘤的大小、部位、有無肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移及患者全身情況選擇合理、根據(jù)腫瘤的大小、部位、有無肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移及患者全身情況選擇合理 的肝癌個體化治療方案的肝

2、癌個體化治療方案 。BCLC 指南指南NCCN 指南指南肝癌切除術(shù)前評估肝癌切除術(shù)前評估w臨床評估：臨床評估：1.1.患者一般狀況評估患者一般狀況評估2.2.重要臟器功能與手術(shù)耐受能力重要臟器功能與手術(shù)耐受能力3.3.肝臟儲備功能：肝臟儲備功能：ICGICG排泄實驗、排泄實驗、OGTTOGTT等等w影像學(xué)評估：影像學(xué)評估：1. 1. 判斷病灶大小，數(shù)目、分布判斷病灶大小，數(shù)目、分布2. 2. 病灶毗鄰的脈管結(jié)構(gòu)病灶毗鄰的脈管結(jié)構(gòu)3. 3. 病灶累及肝段病灶累及肝段4. 4. 肝臟體積測量肝臟體積測量5. 5. 肝臟、脾臟體積比例測量肝臟、脾臟體積比例測量w 影像學(xué)評估是確定肝癌手術(shù)方案的重要步

3、驟！影像學(xué)評估是確定肝癌手術(shù)方案的重要步驟！肝臟手術(shù)三維計劃肝臟手術(shù)三維計劃1 1、肝臟組織自動分割、肝臟組織自動分割2 2、肝臟和血管的、肝臟和血管的3D3D容積重建容積重建3 3、肝臟體積自動測量、肝臟體積自動測量4 4、模擬肝切除手術(shù)、模擬肝切除手術(shù)肝臟自動分割提取肝臟自動分割提取肝靜脈識別提取，中心線自動識別肝靜脈識別提取，中心線自動識別,VR,VR、CPRCPR顯示顯示門靜脈識別提取，中心線自動識別門靜脈識別提取，中心線自動識別,VR,CPR,VR,CPR顯示顯示肝動脈識別提取，中心線自動識別肝動脈識別提取，中心線自動識別,VR,CPR,VR,CPR顯示顯示病灶的識別提取病灶的識別提

4、取肝臟及血管肝臟及血管VRVR，CPRCPR顯示顯示肝臟、病灶及血管肝臟、病灶及血管VRVR顯示，體積自動測量顯示，體積自動測量病灶與血管間的關(guān)系病灶與血管間的關(guān)系肝臟模擬切除，及切除部分體積、肝臟模擬切除，及切除部分體積、殘余肝體積自動測量殘余肝體積自動測量肝臟模擬切除，及切除部分體積、肝臟模擬切除，及切除部分體積、殘余肝體積自動測量殘余肝體積自動測量 肝臟模擬切除，及切除部分體積、殘余肝體積自動測量肝臟模擬切除，及切除部分體積、殘余肝體積自動測量（分多次實現(xiàn)多角度切除，自動累計計算殘留體積及百分比）（分多次實現(xiàn)多角度切除，自動累計計算殘留體積及百分比）肝臟自動分段，及自動體積測量肝臟自動分

5、段，及自動體積測量相比殘余肝體積測量相比殘余肝體積測量LSR（Liver to Splean Ratio）是一個更實用的）是一個更實用的預(yù)判值預(yù)判值當(dāng)當(dāng) LSR3.22時能顯著提高手術(shù)切除的安全性時能顯著提高手術(shù)切除的安全性LSR能有效預(yù)測肝切除術(shù)后并發(fā)癥和肝功能不全能有效預(yù)測肝切除術(shù)后并發(fā)癥和肝功能不全的發(fā)生率的發(fā)生率 Huang Y, Huang B, Kan T, et al. Liver-to-spleen ratio as an index of chronic liver diseases and safety of hepatectomy: a pilot studyJ. Wor

6、ld J Surg. 2014, 38(12): 3186-3192.殘余肝：殘余肝：78.8%78.8%；LSR:4.63LSR:4.63結(jié)論：外科切除是安全的結(jié)論：外科切除是安全的殘余肝：殘余肝：86%86%；LSR:1.42LSR:1.42結(jié)論：外科切除風(fēng)險極高結(jié)論：外科切除風(fēng)險極高第一部分第一部分CTCT三維重建在三維重建在TACETACE術(shù)前發(fā)現(xiàn)肝癌變異、寄生血供的作用術(shù)前發(fā)現(xiàn)肝癌變異、寄生血供的作用肝癌供血動脈的多變性肝癌供血動脈的多變性1、肝動脈本身存在多種多樣的變異、肝動脈本身存在多種多樣的變異2、反復(fù)的介入操作可能引起原有肝動脈的狹窄甚至閉塞、反復(fù)的介入操作可能引起原有肝動脈

7、的狹窄甚至閉塞3、肝動脈存在多處潛在側(cè)枝循環(huán)，隨血流動力改變而開放、肝動脈存在多處潛在側(cè)枝循環(huán)，隨血流動力改變而開放4、供血動脈、供血動脈栓塞栓塞后缺血促進新生血管生成后缺血促進新生血管生成5、HCC供血血管栓塞后側(cè)枝循環(huán)的迅速建立是原位復(fù)發(fā)的重要因素供血血管栓塞后側(cè)枝循環(huán)的迅速建立是原位復(fù)發(fā)的重要因素6、變異、寄生血管的存在造成遺漏栓塞腫瘤血管的可能、變異、寄生血管的存在造成遺漏栓塞腫瘤血管的可能肝總動脈發(fā)自腸系膜上動脈，右膈動肝總動脈發(fā)自腸系膜上動脈，右膈動脈起源于右腎動脈，并參與肝右葉腫脈起源于右腎動脈，并參與肝右葉腫瘤供血，副肝左動脈發(fā)自胃左動脈，瘤供血，副肝左動脈發(fā)自胃左動脈，并有小

8、分支與肝左外葉腫瘤存在交通并有小分支與肝左外葉腫瘤存在交通副肝右動脈發(fā)自腸系膜上動脈副肝右動脈發(fā)自腸系膜上動脈肝癌變異血供肝癌變異血供肝左外葉肝癌肝左外葉肝癌TACE治療治療4個月后復(fù)發(fā)，脾動個月后復(fù)發(fā)，脾動脈明顯增粗，并向腫瘤供血脈明顯增粗，并向腫瘤供血TACE治療術(shù)后治療術(shù)后1月，月，VR顯示右膈顯示右膈動脈增粗，并向右肝腫瘤供血動脈增粗，并向右肝腫瘤供血肝癌寄生血供肝癌寄生血供肝左葉巨塊型肝癌，右側(cè)胸廓內(nèi)肝左葉巨塊型肝癌，右側(cè)胸廓內(nèi)動脈參與腫瘤供血動脈參與腫瘤供血術(shù)前術(shù)前CT三維重建對三維重建對TACE的指導(dǎo)意義的指導(dǎo)意義1、提前了解多變的腫瘤供血動脈，胸有成竹、提前了解多變的腫瘤供血動

9、脈，胸有成竹2、多方法的、多方法的CT三維重建可清晰顯示腫瘤變異、寄生血供的走形及相對三維重建可清晰顯示腫瘤變異、寄生血供的走形及相對應(yīng)的血管開口的解剖位置關(guān)系應(yīng)的血管開口的解剖位置關(guān)系3、減少造影次數(shù)，減少對比劑用量，降低輻射劑量，縮短手術(shù)時間，、減少造影次數(shù)，減少對比劑用量，降低輻射劑量，縮短手術(shù)時間，提高介入治療療效提高介入治療療效典型病例典型病例男，男，4848歲歲2013.04.242013.04.24行右肝腫瘤切除，腫瘤位于行右肝腫瘤切除，腫瘤位于VIIVII段段8 88.5cm8.5cm，可見破裂出血術(shù)，可見破裂出血術(shù)后后，病理：肝右葉肝細胞病理：肝右葉肝細胞癌，癌，粗梁型，粗梁

10、型，級，慢性肝炎級，慢性肝炎G1S1G1S12014.11.192014.11.19證實復(fù)發(fā)，行多次治療證實復(fù)發(fā)，行多次治療2016.02.242016.02.24 上腹部上腹部CTCT：肝：肝MTMT介入術(shù)后改變，肝內(nèi)多發(fā)介入術(shù)后改變，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，近膈頂及右后葉下段腫塊碘油沉積欠佳轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，近膈頂及右后葉下段腫塊碘油沉積欠佳2016.02.24 2016.02.24 上腹部上腹部CTACTA2016.02.24 2016.02.24 上腹部上腹部CTACTA2016.02.26 TACE2016.02.26 TACE術(shù)之膈動脈術(shù)之膈動脈2016.02.26 TACE2016.02.

11、26 TACE術(shù)之肋間動脈術(shù)之肋間動脈2016.02.29 2016.02.29 肝臟肝臟CTCT平掃：目標(biāo)病灶碘油沉積良好平掃：目標(biāo)病灶碘油沉積良好VS術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后第二部分第二部分CTCT三維重建對復(fù)雜肝癌介入手術(shù)的術(shù)前評估作用三維重建對復(fù)雜肝癌介入手術(shù)的術(shù)前評估作用肝癌合并門脈一側(cè)分支肝癌合并門脈一側(cè)分支-主干癌栓主干癌栓1、恢復(fù)門脈血流對于肝功能的重要意義、恢復(fù)門脈血流對于肝功能的重要意義2、支架開通閉塞的門脈是最直接有效的手段、支架開通閉塞的門脈是最直接有效的手段3、放射性、放射性125I粒子條植入對于門脈癌栓的抑制作用粒子條植入對于門脈癌栓的抑制作用4、術(shù)前精確測量癌栓的長度、流

12、入流出道管徑對于支架選擇的作用、術(shù)前精確測量癌栓的長度、流入流出道管徑對于支架選擇的作用5、同時能預(yù)先了解腫瘤的變異、寄生血供、同時能預(yù)先了解腫瘤的變異、寄生血供-TACE聯(lián)合門脈支架聯(lián)合門脈支架+ 支架旁支架旁125I粒子粒子條植入術(shù)條植入術(shù)典型病例典型病例u女，女，5050歲，既往慢性乙肝病史歲，既往慢性乙肝病史1010余年余年u20152015年年1212月因月因“右上腹痛右上腹痛”當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌伴門脈癌栓當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌伴門脈癌栓u在當(dāng)?shù)剌氜D(zhuǎn)多家醫(yī)院被告知無治療機會在當(dāng)?shù)剌氜D(zhuǎn)多家醫(yī)院被告知無治療機會u20162016年年2 2月就診我院，肝功能月就診我院，肝功能Child

13、 BChild B級，甲胎蛋白級，甲胎蛋白48.80ng/ml48.80ng/mluCTCT三期增強三期增強+ +三維重建提示肝右葉原發(fā)性肝癌伴門脈右支三維重建提示肝右葉原發(fā)性肝癌伴門脈右支- -主干癌栓主干癌栓門脈右支癌栓蔓延至門脈右支癌栓蔓延至主干并累及門脈左支主干并累及門脈左支精確測量：精確測量：1.1.門脈癌栓長度門脈癌栓長度2.2.門脈主干流入道管徑門脈主干流入道管徑3.3.門脈左支流出道管徑門脈左支流出道管徑精確指導(dǎo)：精確指導(dǎo)：支架直徑和長度、支架直徑和長度、粒子條長度粒子條長度副肝右動脈發(fā)自于腸系膜上動脈副肝右動脈發(fā)自于腸系膜上動脈TACE聯(lián)合門脈支架聯(lián)合門脈支架+ 支架旁支架旁

14、125I粒子條植入術(shù)粒子條植入術(shù)病灶內(nèi)碘油沉積理想，門脈支架及粒子條在位病灶內(nèi)碘油沉積理想，門脈支架及粒子條在位第三部分第三部分CTCT三維與三維與C C臂臂CTCT融合技術(shù)對于特殊肝癌患者的作用融合技術(shù)對于特殊肝癌患者的作用C臂臂CT與與MDCT三維圖像融合技術(shù)的作用三維圖像融合技術(shù)的作用1、C臂臂CT是利用是利用DSA球管旋轉(zhuǎn)采集圖像經(jīng)重建得出球管旋轉(zhuǎn)采集圖像經(jīng)重建得出“類類CT”圖像圖像2、CT三維圖像與三維圖像與C臂臂CT平掃圖像融合后可得出血管影像平掃圖像融合后可得出血管影像3、減少、減少DSA造影次數(shù)、減少對比劑用量造影次數(shù)、減少對比劑用量4、利用術(shù)前、利用術(shù)前CT三維血管圖像進行

15、精細超選三維血管圖像進行精細超選TACE5、 DSA三維圖像與三維圖像與MDCT三維圖像融合指導(dǎo)精細超選三維圖像融合指導(dǎo)精細超選TACE利用術(shù)前利用術(shù)前CT三維血管圖像進行精細超選三維血管圖像進行精細超選TACE影像融合顯示供血動脈（影像融合顯示供血動脈（DSA）及實質(zhì)期腫瘤（及實質(zhì)期腫瘤（MDCT）的關(guān)系）的關(guān)系第四部分第四部分C C臂臂CTCT三維重建在特殊部位小肝癌三維重建在特殊部位小肝癌TACETACE術(shù)中的作用術(shù)中的作用Dyna CT（某廠家（某廠家DSA類類CT）平掃的密度）平掃的密度分辨率為分辨率為5-10HU，低于常規(guī)，低于常規(guī)CT，高于血，高于血管造影，已能分辨出肌肉、視神經(jīng)

16、和出血管造影，已能分辨出肌肉、視神經(jīng)和出血灶等軟組織，已能夠滿足介入診療需要灶等軟組織，已能夠滿足介入診療需要特殊部位小肝癌特殊部位小肝癌TACE術(shù)中術(shù)中C臂臂CT三維重建的作用三維重建的作用1、特殊部位微小肝癌不易被發(fā)現(xiàn)、特殊部位微小肝癌不易被發(fā)現(xiàn)2、不易確認供血血管，無法精細栓塞、不易確認供血血管，無法精細栓塞3、不易確認病灶位置、不易確認病灶位置(B超、超、CT引導(dǎo)引導(dǎo))，無法直接局部消融，無法直接局部消融4、TACE術(shù)中術(shù)中C臂臂CT三維重建使上述問題迎刃而解三維重建使上述問題迎刃而解5、可即刻精確評估碘油沉積情況，決定是否繼續(xù)栓塞或行局部消融、可即刻精確評估碘油沉積情況，決定是否繼續(xù)

17、栓塞或行局部消融增強增強C臂臂CT不足之處：不足之處：1、掃描時間較長，部分患者難以耐受長時、掃描時間較長，部分患者難以耐受長時間屏氣間屏氣2、平板掃描區(qū)域小于感興趣區(qū)、平板掃描區(qū)域小于感興趣區(qū)3、密度分辨率較、密度分辨率較MDCT低，僅可做初步療低，僅可做初步療效評估效評估常規(guī)常規(guī)DSA造影未發(fā)現(xiàn)肝癌病灶造影未發(fā)現(xiàn)肝癌病灶 經(jīng)過經(jīng)過C臂臂CT增強掃描后利用增強掃描后利用MPR重建發(fā)現(xiàn)肝左葉一直徑重建發(fā)現(xiàn)肝左葉一直徑約約5mm的肝癌腫瘤染色的肝癌腫瘤染色顯示腫瘤供血血管顯示腫瘤供血血管1.不易被發(fā)現(xiàn)的微小肝癌不易被發(fā)現(xiàn)的微小肝癌2.確認供血血管，施行精細栓塞確認供血血管，施行精細栓塞2.確認供

18、血血管，施行精細栓塞確認供血血管，施行精細栓塞3.確認病灶位置，即刻局部消融確認病灶位置，即刻局部消融3.確認病灶位置，即刻局部消融確認病灶位置，即刻局部消融3.確認病灶位置，即刻局部消融確認病灶位置，即刻局部消融微小病灶，碘油標(biāo)記，微小病灶，碘油標(biāo)記，即時即時掃描，步進式進針，精確消掃描，步進式進針，精確消融融特殊部位特殊部位微小病灶微小病灶碘油標(biāo)記碘油標(biāo)記即時即時掃描掃描步進式進針步進式進針精確消融精確消融評估碘油沉積標(biāo)準(zhǔn)：評估碘油沉積標(biāo)準(zhǔn)：I型：均勻沉積，可結(jié)束手術(shù)；型：均勻沉積，可結(jié)束手術(shù)；II型：部分缺失，碘油栓塞不夠，需繼續(xù)栓塞；型：部分缺失，碘油栓塞不夠，需繼續(xù)栓塞；III型：分

19、散沉積；型：分散沉積；IV型：少許或無明顯沉積；型：少許或無明顯沉積；對于對于III型及型及IV型病灶，適當(dāng)縮短隨訪時間，必要時改用型病灶，適當(dāng)縮短隨訪時間，必要時改用RFA或或TACE聯(lián)合聯(lián)合RFAI型型II型型III型型4.即刻精確評估碘油沉積情況，即刻精確評估碘油沉積情況，決定是否繼續(xù)栓塞決定是否繼續(xù)栓塞第五部分第五部分超聲融合影像在肝癌介入治療中的作用超聲融合影像在肝癌介入治療中的作用介入術(shù)后殘留病介入術(shù)后殘留病灶超聲引導(dǎo)穿刺，灶超聲引導(dǎo)穿刺，CT掃描確認并觀掃描確認并觀察酒精彌散情況察酒精彌散情況超聲穿刺便捷性超聲穿刺便捷性CT定位精確性、定位精確性、觀察酒精彌散的觀察酒精彌散的優(yōu)越

20、性優(yōu)越性常規(guī)常規(guī)B B超無法明確的肝內(nèi)病灶，無法精確消融超無法明確的肝內(nèi)病灶，無法精確消融采用采用B B超、超、MRMR融合影像，做到精確消融融合影像，做到精確消融原發(fā)性肝癌術(shù)前原發(fā)性肝癌術(shù)前常規(guī)常規(guī)CTCT閱片閱片 vsvs 三維重建及測量三維重建及測量常規(guī)常規(guī)CTCT閱片閱片無薄層數(shù)據(jù)、細節(jié)丟失無薄層數(shù)據(jù)、細節(jié)丟失只能從單個平面二維觀察腫物與血管、膽管關(guān)系。只能從單個平面二維觀察腫物與血管、膽管關(guān)系。無法直觀顯示血管走行無法直觀顯示血管走行無法精確測量血管長度、管徑無法精確測量血管長度、管徑無法精確計算肝臟體積無法精確計算肝臟體積無法協(xié)助確定最佳手術(shù)切除線無法協(xié)助確定最佳手術(shù)切除線無法對肝

21、臟進行精確的分段無法對肝臟進行精確的分段3D3D重建軟件計算機輔助分析重建軟件計算機輔助分析可以瀏覽薄層數(shù)據(jù)，掌握細節(jié)可以瀏覽薄層數(shù)據(jù)，掌握細節(jié)從不同角度三維地觀察腫瘤與血管、膽管關(guān)系，從不同角度三維地觀察腫瘤與血管、膽管關(guān)系，直觀顯示血管走行直觀顯示血管走行精確測量血管長度、管徑，為支架選擇提供精確數(shù)精確測量血管長度、管徑，為支架選擇提供精確數(shù)據(jù)據(jù)可以精確計算肝臟、腫瘤體積可以精確計算肝臟、腫瘤體積可以實施虛擬手術(shù)切除，確定最佳手術(shù)切除線可以實施虛擬手術(shù)切除，確定最佳手術(shù)切除線可以對肝臟進行精確的分段，可以對肝臟進行精確的分段，可以快速計算每一肝段的體積可以快速計算每一肝段的體積可以計算可以

22、計算LSRLSR，確保手術(shù)安全性，確保手術(shù)安全性小小 結(jié)結(jié)1、腫瘤的治療一定是綜合的，不是任何一個單一方法能夠完全勝任的、腫瘤的治療一定是綜合的，不是任何一個單一方法能夠完全勝任的 2、肝癌的情況千變?nèi)f化，需要、肝癌的情況千變?nèi)f化，需要MDT協(xié)作診治協(xié)作診治 肝病內(nèi)科、肝外科、介入科、中醫(yī)科、影像科、核醫(yī)學(xué)科、病理科。肝病內(nèi)科、肝外科、介入科、中醫(yī)科、影像科、核醫(yī)學(xué)科、病理科。3、多種影像方法熟練運用、相互融合是肝癌精細介入治療的前提和基礎(chǔ)、多種影像方法熟練運用、相互融合是肝癌精細介入治療的前提和基礎(chǔ)袁袁 敏敏上 海 市 公 共 衛(wèi) 生 臨 床 中 心上 海 市 公 共 衛(wèi) 生 臨 床 中 心復(fù) 旦 大 學(xué) 附 屬 中 山 醫(yī) 院 南 院復(fù) 旦 大 學(xué) 附 屬 中 山 醫(yī) 院 南 院影像科影像科介入科介入科Email: Email: Mobile: 18930817599Mobile: 18930817599 minyuan.HaoDF.com minyuan.HaoDF.com謝謝 謝謝 ！