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1、惡性膽道梗阻的綜合介入治療（Comprehensive Interventional Therapy For Malignant Biliary Obstruction）治療現(xiàn)狀介入治療策略進展討論大綱大綱惡性膽道梗阻定義：由膽管癌、胰頭癌、肝癌等惡性腫瘤壓迫或直接侵犯膽道所引起的惡性黃疸。 特點：起病隱匿，早期診斷率及手術切除率低，預后極差，生存期短。Singhal D, van Gulik TM, Gouma DJ. Palliative management of hilar cholangiocarcinomaJ. Surg Oncol, 2005, 14: 59 - 74. 介入治療
2、策略介入治療策略 光動力治療(PDT)膽道引流及支架(PTCDERCPSEMS)放射性粒子治療(Radioactive seeds)腫瘤供血動脈化療栓塞（c-TACEDEB-TACE）膽道內(nèi)射頻消融(RFA) （近年來興起）膽道引流及支架膽道引流及支架膽道引流目的：解除膽汁淤積、確切降黃、迅速改善肝功能引導設備：DSA/超聲方法：PTCD （使用于高位及低位膽道梗阻，患者痛苦較小） 外引流管（易脫落、膽汁大量丟失、水電解質(zhì)紊亂） 內(nèi)外引流管（不易脫落及發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，感染率高） ERCP （內(nèi)涵管，僅適用于低位膽道梗阻，切開乳頭肌致逆行感染，患者不適感 較明顯）膽道引流及支架膽道引流及支架膽
3、道支架植入目的：重建膽汁引流通道，維護肝功能，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件引導設備：DSA方法：經(jīng)皮肝穿刺途徑 （使用于高位及低位膽道梗阻，患者痛苦較?。?經(jīng)內(nèi)窺鏡途徑 （僅適用于低位膽道梗阻）根據(jù)梗阻類型選擇不同的支架植入策略（單支架T支架）肝門部膽道梗阻分型膽道引流及支架膽道引流及支架支架類型及優(yōu)劣內(nèi)涵管（Plastic Stent）：塑料材質(zhì)，直徑7.0-11.5F，長度5-18cm自擴式金屬支架（SEMS）：分為裸支架（UCSEMS）及覆膜支架（CSEMS）、粒子支架內(nèi)涵管UCSEMSCSEMS膽道引流及支架膽道引流及支架支架類型及優(yōu)劣內(nèi)涵管（Plastic Stent）：塑料材質(zhì)，直徑7.0-
4、11.5F，長度5-18cm自擴式金屬支架（SEMS）：分為裸支架（UCSEMS）及覆膜支架（CSEMS）植入方式植入方式管徑管徑拆除拆除及更換及更換通暢時間通暢時間費用費用內(nèi)涵管內(nèi)窺鏡小是3-4 月低UCSEMS經(jīng)皮肝穿刺大否10-12 月高CSEMS經(jīng)皮肝穿刺大否10-12 月高Kullman E, Frozanpor F, Sderlund C, et al. Covered versus uncovered self-expandable nitinol stents in the palliative treatment of malignant distal biliary obs
5、truction: results from a randomized, multicenter studyJ. Gastrointestinal Endoscopy, 2010, 72(5):915-923.一項不可切除膽管惡性梗阻應用支架治療的多中心實驗（n400）研究結(jié)果表明：UCSEMS及CSEMS的生存期、支架通暢時間、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但UCSEMS更易發(fā)生腫瘤支架內(nèi)生長，CSEMS則更易發(fā)生支架移位。膽道引流及支架膽道引流及支架典型病例（單支架T型支架）內(nèi)鏡下放置膽道支架適用用低位梗阻PTCD，雙側(cè)引流適用于高位及多支梗阻膽道膽道“T”型支架植入型支架植入肝門區(qū)膽管癌，多支
6、膽管狹窄閉塞肝門區(qū)膽管癌，多支膽管狹窄閉塞男，78歲，肝門區(qū)膽管癌，TBIL:117umol/L,DBIL:94umol/L植入T型支架、重建膽汁引流通道，黃疸解除膽道引流及支架膽道引流及支架中年男性，肝門區(qū)膽管癌、膽道高位梗阻，左右肝行PTCD，放置兩枚UCSEMS，梗阻解除，肝功能恢復正常DEB-TACE供血動脈化療栓塞均受限于腫瘤血供情況 乏血供： 動脈灌注化療（TAC） 富血供： TACE,栓塞材料：碘化油、明膠海綿、PVA、Emosphere、載藥微球（Hepasphere、Calisphere） DEB-TACE 系統(tǒng)化療系統(tǒng)化療cTACEDEB-TACE化療藥常規(guī)輸注化療藥常規(guī)輸
7、注化療藥化療藥 + 碘油碘油 +栓塞劑栓塞劑微球載藥微球載藥DEB-TACE安全性優(yōu)于cTACE- cTACE- DEB-TACE藥物集中在肝臟局部局部緩慢釋放外周血藥濃度較低全身毒副反應較輕K. Malagari et al.Cardiovasc Intervent Radiol (2014) 37:165175DEB-TACEDEB-TACE對cTACE難治性肝癌仍有效World J Gastroenterol. Sep 14, 2013; 19(34): 56225632.DEB-TACE 男性，男性，56歲；歲； 發(fā)現(xiàn)肝臟占位發(fā)現(xiàn)肝臟占位1周，乙肝病史周，乙肝病史2年余；年余； AFP
8、(定量定量) 2000ng/ml，TBIL:97umol/L,DBIL:81umol/LDEB-TACE載藥微球載藥微球1g（載（載EPI 75mg）+GFDEB-TACE栓塞后栓塞后一周一周復查復查CT腫瘤中央壞死區(qū)范圍明顯增大，腫瘤中央壞死區(qū)范圍明顯增大，壞死徹底壞死徹底, TBIL:46umol/L,DBIL:29umol/Lv膽道內(nèi)射頻消融近年來，英國學者Habib教授率先提出膽道內(nèi)消融技術并設計了雙電極消融導管，可以對膽道內(nèi)腫瘤進行可控的射頻消融。 膽道內(nèi)射頻消融膽道內(nèi)射頻消融適應癥 無外科手術適應癥、膽管壁直接受侵，或患者無外科手 術意愿 引導途徑 DSA下經(jīng)皮肝穿刺，同PTC E
9、RCP治療參數(shù) 功率：5-12W 時間：60-120S并發(fā)癥 腹痛、出血、感染 （同PTCD） 膽瘺、毗鄰正常組織器官灼傷 （罕見） 膽道內(nèi)射頻消融膽道內(nèi)射頻消融膽汁熱傳遞致溫度升高對臨近膽管損傷？HabibTM EndoHPB 中遠期支架通暢率？作為近年來開展的新技術，國內(nèi)外僅有少數(shù)醫(yī)療機構進行了病例報道，臨床應用仍較少,少數(shù)臨床研究證實了其安全性。 膽道內(nèi)射頻消融膽道內(nèi)射頻消融疑問 第一部分第一部分離體豬肝膽道內(nèi)射頻消融時局部膽汁溫度變化及膽道損傷研究（實驗研究） 第二部分第二部分經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架與單純膽道支架治療惡性膽道梗阻療效對比研究（臨床研究）膽道內(nèi)射頻消融膽道內(nèi)
10、射頻消融v建立新鮮離體豬肝膽道消融模型第一部分第一部分 材料與方法材料與方法4、DSA透視下將3支測溫針針尖分別刺入遠端電極處、距遠端電極1及2 cm處膽管內(nèi)。1、選取健康本地長白豬新鮮離體豬肝，均保留有完整 的膽囊及肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)。2、將8Fr.導管鞘插入膽總管遠端并用絲線將膽總管綁緊，透視下將事先收集的人膽汁注入膽道系統(tǒng)內(nèi)，并注入碘對比劑，使肝內(nèi)、外膽道系統(tǒng)充盈良好。3、透視下經(jīng)導管鞘插入超滑導絲，將射頻消融導管引入肝門區(qū)膽管內(nèi)。 第一部分第一部分 材料與方法材料與方法新鮮離體豬肝(n=10)膽道內(nèi)RFA模型 膽道內(nèi)RFA5W，120 sec6W，120 sec7W，120 sec8W，1
11、20 sec9W，120 sec10W，120 sec11W，120 sec12W，120 sec13W，120 sec14W，120 sec測溫第一部分第一部分 結(jié)果結(jié)果The reading of temperature needles and the depth of ablation area after RFA 測溫顯示消融區(qū)溫度隨功率增加而升高，最高達90.3；距遠端消融電極1、2cm處膽汁溫度上升不明顯，為28.440.2。大體標本觀察，消融區(qū)消融深度2-4mm,鄰近膽管內(nèi)皮損傷不明顯。第一部分第一部分 結(jié)果結(jié)果 Specimens after endobiliary RFA 參
12、數(shù)：8W，120 sec。膽管壁呈灰黃色，可見膽汁滲入膽管壁（紅箭），消融深度約3mm，毗鄰膽管未見明顯變化（黃箭） 參數(shù)：14W，120 sec。消融區(qū)膽管壁呈深黃色，管壁與周圍組織分界不清（紅箭），膽汁外溢消融深度約4mm，周圍肝組織亦見壞死（黃箭）第一部分第一部分 結(jié)果結(jié)果Injury of biliary and liver tissue specimens after endobiliary RFA 參數(shù)：14W，120 sec。消融區(qū)膽管粘膜上皮細胞廣泛壞死、脫落（HE，100）。 參數(shù)：14W，120 sec。距消融導管遠端電極1cm處肝小葉結(jié)構大致正常，小葉內(nèi)肝板、肝竇結(jié)構及膽
13、管粘膜上皮未見顯著改變 （HE，200） 。 消融靶區(qū)域距遠端電極1cm處本實驗表明消融過程中熱量會經(jīng)膽汁傳遞，但鄰近正常膽管內(nèi)膽汁溫度最高為40.2，病理切片證實不會損傷正常膽管及毗鄰肝組織。本實驗基于離體器官，肝門區(qū)血管已無血液流動。活體肝臟的門靜脈及肝動脈流動的血液可吸收并帶走較多熱量，從而進一步降低膽汁溫度。 第一部分第一部分 討論討論討論臨床應用中，基于膽汁熱傳遞作用對臨近正常膽管及肝組織的損傷是可控的臨床應用中，基于膽汁熱傳遞作用對臨近正常膽管及肝組織的損傷是可控的123第一部分第一部分 結(jié)論結(jié)論應用不同條件進行膽道內(nèi)射頻消融時，消融靶區(qū)膽管在鏡下均可見大片凝固變性壞死，表明膽管內(nèi)
14、消融的有效性 膽管內(nèi)消融所產(chǎn)生的熱量可以經(jīng)消融區(qū)膽汁進行熱傳遞，但鄰近正常膽管內(nèi)膽汁溫度升高并不明顯，病理檢查證實不會損傷正常膽管及毗鄰肝組織 消融電極不能直接接觸正常膽道，必須置于腫瘤區(qū)域，因此準確定位消融部位是降低并發(fā)癥的重要前提 第一部分第一部分 討論討論2016年歐洲心血管與介入放射學會大會納入電子海報展覽經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架與單純膽道支架治療惡性膽道梗阻療效對比研究第二部分第二部分 目的目的 Objective通過實驗組（經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架）與對照組（單純膽道支架）相比較，研究兩組患者支架通暢率差異（3-12月）v納入標準 （1）經(jīng)病理診斷或血生化及
15、超聲、CT及MRI等影像學檢查確診 （2）無嚴重心、肺、肝、腎功能異常 （3）無外科手術適應證或患者本人拒絕外科手術 v摒除標準 （1）嚴重且難以糾正的凝血功能障礙 （2）年齡大于85歲的高齡患者 （3）大量頑固性腹水 （4）合并其他嚴重疾病者 第二部分第二部分 材料與方法材料與方法u 兩組患者術前基本情況實驗組與對照組具有較好的可比性Patients characteristics and procedure details 第二部分第二部分 材料與方法材料與方法試驗組 2014.32015.3，海軍總醫(yī)院10例MBO患者膽管細胞癌6例、肝細胞癌侵犯肝門區(qū)膽管1例、胰腺癌侵犯膽總管3例對照組
16、 2012.62013.12,海軍總醫(yī)院15例接受SEMS植入治療MBO患者膽管細胞癌6例，肝細胞癌侵犯肝門區(qū)膽管3例，胰腺癌侵犯膽總管6例 第二部分第二部分 材料與方法材料與方法10例MBO患者15例MBO患者TBIL、DBIL、ALT、-GT 3、6、9、12月試驗組對照組研究路線隨訪增強CT通暢率肝功能變化1W，1月、2、312月療效對比PTCDPTCDv手術器材及設備膽道微穿刺套裝（0.018-0.035）導絲（超滑及交換）導管（單彎）膽道引流管（外引流、內(nèi)外引流）導管鞘（8Fr）經(jīng)皮穿刺式雙極射頻導管HabibTM EndoHPB 網(wǎng)狀編織型鎳鈦合金膽道支架（南京微創(chuàng)公司MT膽道支架
17、）射頻發(fā)生儀（Model 1500X, Rita Medical Systems Inc.） 第二部分第二部分 材料與方法材料與方法第二部分第二部分 材料與方法材料與方法EB染色出量消融導管射頻發(fā)生儀射頻消融中v操作要點 按照PTCD操作流程規(guī)范操作 引流48-72h后行膽道消融或/和膽道支架植入 準確定位消融區(qū)域（導管鞘造影顯示梗阻段） 對于長段梗阻，消融時采取分段/移動消融第二部分第二部分 材料與方法材料與方法v 試驗組 10例患者共放置11枚支架（1例患者于左右肝管植入雙支架）； 支架放置部位：肝門區(qū)4例、膽總管6例； 消融功率10W ，持續(xù)消融時間60-120 s（平均91 s）； 消
18、融次數(shù)1-3次（平均1.7次）。v 對照組 15例患者共放置17枚支架（2例患者均于左右肝管植入雙支架）； 支架放置部位：肝門區(qū)6例、膽總管9例。 第二部分第二部分 結(jié)果結(jié)果第二部分第二部分 結(jié)果結(jié)果Liver function pre and one week after procedure對照組 試驗組u 兩組患者術前、后肝功能指標變化兩組均可有效降黃、改善肝功能第二部分第二部分 結(jié)果結(jié)果膽道支架近期通暢率 隨訪3個月個月，單純SEMS植入組13例支架通暢（86.7%），聯(lián)合治療組支架通暢9例（90%），兩組支架通暢率無統(tǒng)計學差異（2=0.063，p=1.000） 隨訪6個月個月，單純SE
19、MS植入組支架通暢7例（46.7%），聯(lián)合治療組支架通暢8例（80%），兩組支架通暢率無統(tǒng)計學差異（2=2.778，p=0.211） 兩組患者近期支架通暢率無明顯差別（6個月內(nèi)）第二部分第二部分 結(jié)果結(jié)果膽道支架中遠期通暢率隨訪12個月個月，對照支架通暢3例（20%），實驗組支架通暢7例（70%），兩組支架通暢率有統(tǒng)計學差異（2=6.250，p=0.034） 隨訪9個月個月，對照組支架通暢5例（33.3%），試驗組支架通暢8例（80%），兩組支架通暢率差異有統(tǒng)計學意義（2=5.235，p=0.041） 試驗組支架遠期通暢率高于對照組（9-12個月）第二部分第二部分 結(jié)果結(jié)果u 兩組膽道支架通暢
20、率比較經(jīng)皮膽道內(nèi)RFA可有效提高膽道支架的中遠期通暢率v并發(fā)癥第二部分第二部分 結(jié)果結(jié)果實驗組肝區(qū)疼痛出血感染對照組肝區(qū)疼痛出血感染722130肝區(qū)疼痛：藥物對癥處理后消失出血（血性膽汁）：造影復查提示引流管側(cè)孔移位穿刺道的門靜脈分支之故，再次調(diào)整引流管位置后血性膽汁消失膽道感染：經(jīng)過抗感染治療得到有效控制未發(fā)生膽瘺、腹膜炎、胰腺炎、消化道出血及穿孔等嚴重并發(fā)癥 v處理 SEMS植入病例 膽管癌患者，男性，56歲。膽道造影提示膽總管中下段高度狹窄，造影劑通過受阻，左右肝管及肝內(nèi)膽管明顯擴張（圖A）；準確定位后，經(jīng)皮肝穿刺植入SEMS并置入膽道內(nèi)外引流管持續(xù)引流，左右肝管及肝內(nèi)膽管擴張消失，膽汁
21、引流通暢（圖B）；隨訪6個月后復查腹部CT，腫瘤進展侵入支架內(nèi)，支架再堵塞（圖C） 第二部分第二部分 結(jié)果結(jié)果 膽管內(nèi)RFA+SEMS植入病例 胰頭癌患者，男性，67歲。膽道造影示膽總管中下段截斷，肝內(nèi)膽管及左右肝管擴張（圖A）；導入消融導管，準確定位后行膽道內(nèi)射頻消融，參數(shù)設定為：10W，60s（圖B）；植入SEMS，并放置膽道引流管持續(xù)引流，造影復查膽汁引流通暢，膽道無造影劑滯留（圖C）；隨訪12個月后復查腹部CT，肝內(nèi)膽管無擴張，支架保持通暢（圖D）。膽道內(nèi)射頻消融膽道內(nèi)射頻消融膽管癌患者，81歲，女性。穿刺左肝行膽道造影見左肝管匯合處造影劑線樣通過，左肝管重度狹窄，左肝內(nèi)膽管明顯擴張（
22、圖A）；引入射頻消融導管，準確定位后經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融，消融參數(shù)設定為10W、60s（圖B）；植入SEMS，并放置膽道引流管持續(xù)引流，造影復查左肝膽管擴張消失，膽汁引流順暢（圖C）；隨訪12個月后復查腹部CT，左肝管無擴張，內(nèi)可見積氣，支架保持通暢（圖D）。 膽管內(nèi)RFA+SEMS植入病例 膽道內(nèi)射頻消融膽道內(nèi)射頻消融第二部分第二部分 結(jié)論結(jié)論經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)RFA聯(lián)合SEMS植入與單純植入SEMS兩者均可有效引流膽汁、解除黃疸、維持肝臟功能 1經(jīng)皮膽道內(nèi)RFA則可以滅活部分侵入膽管的腫瘤，從而達到局部控制膽道內(nèi)腫瘤快速生長的作用，可以延長膽道支架植入術后的中遠期通暢時間 2消融靶區(qū)域膽
23、管常規(guī)HE染色在鏡下均可見大片凝固變性壞死，表明采用經(jīng)皮型射頻消融導管在膽道內(nèi)射頻消融的有效性。 本研究證實膽管內(nèi)RFA經(jīng)膽汁熱傳遞作用較弱，膽汁溫度升高不明顯，鄰近膽管及肝組織無明顯損傷。與單純SEMS植入相比，膽管內(nèi)RFA聯(lián)合SEMS植入可以提高支架的中遠期通暢率。膽道內(nèi)射頻消融膽道內(nèi)射頻消融粒子植入粒子植入放射性粒子植入內(nèi)照射 常用： 125I粒子 裝入引流管內(nèi)形成粒子條，經(jīng)皮肝穿刺途徑植入 粒子支架 （滕皋軍教授團隊） 膽管細胞癌，男性，64歲，SEMS植入后再發(fā)膽道梗阻，經(jīng)左肝穿刺植入第二枚支架后放置放射性粒子條，隨訪中討論討論治療難點 中晚期梗阻性黃疸治療困難 治療操作空間小、并發(fā)癥多策略 解除黃疸 （綜合治療） 控制腫瘤生長 （綜合治療）綜合治療為主 引流、支架（ERCPPTCD） 栓塞 （C-TACE/DEB-TACE） 內(nèi)消融 粒子
醫(yī)學交流課件：惡性膽道梗阻的綜合介入治療
