醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)資料：顱腦外心胸外大題

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1、 十九、二十章 顱內(nèi)壓增高和腦疝 復(fù)習(xí)思考題： 1）顱內(nèi)壓增高的定義及其正常值？ 定義：各種原因?qū)е碌娘B內(nèi)壓持續(xù)地超過2．0kPa（200mmH2O)時稱顱內(nèi)壓增高，是顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染、腦出血和腦積水等共有的征象，是神經(jīng)外科臨床常見的綜合征 。 正常值：正常成年人顱內(nèi)壓為0.7~2.0kPa（70-200mmH2O）。 正常兒童顱內(nèi)壓為0.5~1.0kPa（50-100mmH2O）。 由于腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，所以腦脊液的靜水壓就代表顱內(nèi)壓力。 2）引起顱內(nèi)壓增高的原因？ 顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物（腦組織、腦脊液和血液）對顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力。原因： 1、

2、顱腔內(nèi)容物的體積增大：腦水腫、腦積水及顱內(nèi)血容量增多。 2、顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫等。 3、先天性畸形 狹顱畸形、顱底凹陷癥等 3）何為顱內(nèi)壓增高的“三主征”？ 1、頭痛 多為跳痛、脹痛或撕裂樣痛 2、嘔吐 呈噴射狀，迷走神經(jīng)核團(tuán)或其神經(jīng)受到刺激 3、視神經(jīng)乳頭水腫：重要客觀體征之一。 4）請解釋顱內(nèi)壓增高時的體積/壓力反應(yīng)（VPR） 書本P234 5）什么是腦疝？引起腦疝的主要原因是什么？ 概念：當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于 鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位， 導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓

3、和移位，有 時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重 臨床癥狀和體征，稱為腦疝(herniation)。 常見病因有： ①外傷所致各種顱內(nèi)血腫，如硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫； ②顱內(nèi)膿腫； ⑦顱內(nèi)腫瘤尤其是顱后窩、中線部位及大腦半球的腫瘤； ④顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變； ⑤醫(yī)源性因素。 6）常見的腦疝有哪些？主要臨床表現(xiàn)是什么？處理？ 腦疝分為以下常見的三類： ①小腦幕切跡疝又稱顳葉疝。為顳葉的海馬回，鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下； ②枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎骨內(nèi)； ③大腦鐮下疝又稱扣帶回疝。 臨床表現(xiàn)

4、 1．小腦幕切跡疝 ①顱內(nèi)壓增高的癥狀：劇烈頭痛，頻繁的噴射性嘔吐。 ②瞳孔改變：患側(cè)瞳孔逐漸散大，如果腦疝進(jìn)行性惡化，致雙側(cè)瞳孔散大 ③運動障礙：對側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性。嚴(yán)重時可出現(xiàn)去腦強直發(fā)作。 ④意識改變：腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)受累。 ⑤生命體征紊亂：腦干受壓，腦干內(nèi)生命中樞功能紊亂或衰竭，表現(xiàn)為心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低，呼吸不規(guī)則、大汗淋漓或汗閉，面色潮紅或蒼白。體溫可高達(dá)41℃以上或體溫不升。 2．枕骨大孔疝 由于腦脊液循環(huán)被堵塞，患者劇烈頭痛。頻繁嘔吐，頸項強直，強迫頭位。生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚。由于位于延髓的呼吸

5、中樞受損嚴(yán)重，病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡。 處理：作出腦疝診斷的同時應(yīng)按顱內(nèi)壓增高的處理原則快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓藥物，以緩解病情，爭取時間。確診后，根據(jù)病情迅速完成開顱術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)去除病因，如清除顱內(nèi)血腫或切除腦腫瘤等。如難以確診或雖確診而病因無法去除，可選用下列姑息性手術(shù) 1．側(cè)腦室體外引流術(shù) 2．腦脊液分流術(shù) 3．減壓術(shù)：小腦幕切跡疝時可采用顳肌下減壓術(shù)；枕骨大孔疝時可采用枕肌下減壓術(shù)（外減壓術(shù) ）。內(nèi)減壓術(shù)。 （藍(lán)本）1.顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)和治療原則是什么？ 臨床表現(xiàn) 1、頭痛 多為跳痛、脹痛或撕裂樣痛 2、嘔吐 呈噴射狀，迷走神經(jīng)核團(tuán)或其神經(jīng)受

6、 到刺激 3、視神經(jīng)乳頭水腫：重要客觀體征之一。 4、意識障礙及生命體征變化 5、其它癥狀與體征 頭暈、外展神經(jīng)麻痹小兒頭顱增大等。 治療原則 1、一般處理： （1）住院觀察治療，密切注意病人意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、體溫等 （2）重癥病人應(yīng)做顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) （3）飲食、防治水電解質(zhì)平衡失調(diào) （4）及時處理促使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高的一些因素 2、病因治療 顱內(nèi)占位性病變 、腦積水 、急性腦疝的處理。 3、降低顱內(nèi)壓治療:適用于暫未查明原因或已查明但需非手術(shù)治療的病例。， 脫水劑的應(yīng)用及原則 ａ．高滲性脫水劑 ｂ．利尿劑 4、皮質(zhì)激素

7、 5、低溫療法 6、腦室穿刺腦脊液外引流 7、巴比妥治療 降低腦代謝 8、過度換氣 9、抗生素治療 10、癥狀治療 2.何為腦水腫？其分類與發(fā)病機制如何？ 腦水腫是過多的液體積聚于細(xì)胞外間隙或細(xì)胞內(nèi)，使腦的體積增大。 腦水腫可分為血管源性、細(xì)胞毒性腦水腫，多為混合型。 液體積聚于細(xì)胞外間隙稱為血管源性腦水腫；機制為腦損傷或者腦腫瘤等疾病使毛細(xì)血管的通透性增加，導(dǎo)致水分在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞間隙潴留，使腦體積增加。液體積聚于細(xì)胞內(nèi)的稱為細(xì)胞中毒性腦水腫，機制為某些毒素直接作用于腦細(xì)胞而產(chǎn)生代謝功能障礙，鈉泵活動受限使鈉離子和水分潴留在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)。 顱腦

8、損傷 復(fù)習(xí)思考題 1)?? 顱底骨折的診斷和治療原則？ 顱底骨骨折的診斷則主要靠臨床癥狀與體征，如相應(yīng)部位的出血、腦脊液漏及顱神經(jīng)損傷等。 １.顱前窩骨折（fracture of anterior fossa) (1)鼻及眼部出血 (2)腦脊液鼻漏 CSF otorrhea (3)篩板及視神經(jīng)管骨折 ２.顱中窩骨折（fracture of middle fossa) ： (1)鼻或耳出血 (2)腦脊液鼻或耳漏 (3)顱神經(jīng)損傷 (4)頸內(nèi)動脈海綿竇瘺-搏動性突眼。 (5)頸內(nèi)動脈管-致命鼻出血 ３.顱后窩骨折 (1)顳骨巖部后外側(cè)：乳突部及皮內(nèi)瘀血Battle證

9、 (2)枕骨基底部：腫脹及皮下淤血斑 (3)枕骨大孔及巖尖后緣：第9，10，11，12對腦神經(jīng)損傷 (二)輔助檢查：借助頭顱X線攝片、斷層攝片或CT掃描等檢查，對判斷顱底骨折均有所幫助。 治療：一般治療、CSF漏治療及視神經(jīng)減壓。 2)?? 為什么腦脊液耳漏禁止堵塞？ 防止顱內(nèi)繼發(fā)感染 3)?? 簡述減速性損傷和加速性損傷的機理。 關(guān)鍵詞：靜止，運動，慣性力 4)?? 對沖性損傷最容易引起什么部位的腦損傷？為什么？ 額極，顳極及其底面，由于顱前窩和顱中窩的凹凸不平。 5)?Glasgow昏迷評分法 從睜眼、語言和運動三個方面分別訂出具體評分標(biāo)準(zhǔn)。 （藍(lán)本）1.試述顱

10、內(nèi)血腫的手術(shù)指征 1、意識障礙逐漸加深 2、顱內(nèi)壓監(jiān)測＞2.7kPa(270mmHg)并呈進(jìn)行性升高 3、有局灶腦損害體征 4、CT示血腫幕上＞ 40ml，幕下＞ 10ml,中線移位＞ １cm ５、非手術(shù)過程中病情惡化 ６、顳葉血腫及硬膜外血腫應(yīng)放寬指征。 2.腦震蕩的主要臨床表現(xiàn)有哪些 1.短期意識障礙：不超過半小時。 2. 近事遺忘 亦稱“逆行性健忘”（retrograde amnesia）。 3.頭痛頭暈 。 4.惡心嘔吐 約半數(shù)以上病人傷后有惡心或/和嘔吐現(xiàn)象，一般持續(xù)1～3日，偶有持續(xù)數(shù)周者。5.植物神經(jīng)癥狀 ６、體檢及輔助檢查陰性 二十三章 顱內(nèi)和

11、椎管內(nèi)血管性疾病 1.試述蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的臨床表現(xiàn)，診斷及治療原則。 ① 出血癥狀　發(fā)病前多有誘因；發(fā)病突然，有劇烈頭痛、惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗；半數(shù)病人可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、意識模糊、定向力障礙等。一過性意識障礙多見；20%出血后有抽搐發(fā)作。有的還可出現(xiàn)眩暈、項背痛或下肢疼痛。腦膜刺激征明顯。顱內(nèi)動脈瘤在首次破裂出血后，部分病人可能會再次或三次出血。病人死于再出血者約占1/3。 ②腦神經(jīng)損害 一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹（6-20%），多見于后交通動脈瘤和大腦后動脈瘤。 ③偏癱： 病變和出血累及運動區(qū)和傳導(dǎo)束，失語。 ④ 視力視野改變： 發(fā)病1小時后可有玻璃體片狀出血，引

12、起視力障礙；視神經(jīng)乳頭水腫；視交叉、視束或視放射受累時產(chǎn)生雙穎偏盲或同向偏盲。 ⑤1%AVM和AN有顱內(nèi)雜音；低熱。 診斷：1.頭部CT：檢查首選，準(zhǔn)確率近100%；了解SAH分布；腦（室）內(nèi)出血、腦水腫。CTA可顯示AVM、AN。 2.頭部MRI:SAH不首選，磁共振血管造影（ＭＲＡ）可為腦血管病變診斷的篩選手段。 3.腦血管造影（DSA）：病變大小、部位、單發(fā)或多發(fā)，有無血管痙攣；動靜脈畸形的供應(yīng)動脈和引流靜脈，以及側(cè)支循環(huán)情況。是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。 4.腰椎穿刺：蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)典型者診斷并不困難，不典型者可行腰穿腦脊液檢查證實，但有風(fēng)險。 治療：① 一般治療：臥床休息、

13、止血、止痛、鎮(zhèn)靜，保持大便通暢。當(dāng)伴顱內(nèi)壓增高時，應(yīng)用甘露醇溶液脫水治療。 ② 病因治療：顱內(nèi)動脈瘤夾閉、腦動脈畸形切除等。 2. 什么是煙霧??？ 腦底異常血管網(wǎng)癥又稱煙霧病(moyamoya disease)，頸內(nèi)動脈顱內(nèi)起始端閉塞，腦底出現(xiàn)異常小血管團(tuán)，造影上呈煙霧狀得名 3. 腦動脈瘤的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。手術(shù)適應(yīng)癥。 臨床表現(xiàn) 1.出血癥狀 有或無誘因，突發(fā)劇烈頭痛（”炸裂樣頭痛“）、嘔吐、面色蒼白、意識改變甚至昏迷。 腦膜刺激征：頸項強直，Kernig 征和Brudzinski 征陽性。多數(shù)動脈瘤破口會被凝血封閉而停止出血，病情逐漸穩(wěn)定。隨著動脈瘤破口周圍血塊溶解，

14、動脈瘤可能再次破潰出血。二次出血多發(fā)生在第一次出血后2周內(nèi)。部分病人出血可經(jīng)視神經(jīng)鞘侵人玻璃體引起視力障礙。繼發(fā)變化有腦血管痙攣，顱內(nèi)血腫，腦積水。 2.局灶癥狀 取決于動脈瘤的部位、大小及周圍解剖結(jié)構(gòu)。 動眼神經(jīng)麻痹——常見于頸內(nèi)動脈－后交通動脈瘤；有時局灶癥狀出現(xiàn)在蛛網(wǎng)膜下腔出血之前，被視為動脈瘤出血的前兆癥狀，如輕微偏頭痛、眼眶痛，繼之出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹，此時應(yīng)警惕隨之而來的蛛網(wǎng)膜下腔出血。 巨大動脈瘤形成局部占位，影響視路——視力視野改變。 腦血管痙攣腦梗死，病人可出現(xiàn)偏癱，運動性或感覺性失語 診斷：1.頭部CT 2、頭部MRI和MRA 3.腦血管造影 治療：圍手術(shù)治

15、療和手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)征： 4.缺血性腦卒中的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。 臨床表現(xiàn)　按神經(jīng)功能障礙輕重和癥狀持續(xù)時間分三種類型： ①短暫性腦缺血發(fā)作(transiant ischemc attack,TIA)，頸內(nèi)動脈缺血表現(xiàn)為突然肢體運動和感覺障礙、失語，單眼短暫失明等。意識障礙少見。無明顯梗死灶。椎動脈缺血表現(xiàn)為，眩暈、耳鳴、聽力障礙、復(fù)視、步態(tài)不穩(wěn)和吞咽困難等?？勺孕芯徑猓磸?fù)發(fā)作，不留后遺癥；腦內(nèi)無明顯梗死灶。 ② 可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙(reversible ischemic neurological deficit,RIND)，與TIA基本相同，但持續(xù)時間超過24小時。留有

16、小梗死灶，大部分可逆； ③ 完全性卒中(complete stroke,)癥狀較前兩者嚴(yán)重，不斷惡化，常有意識障礙，明顯梗死灶，神經(jīng)障礙長期不能恢復(fù)。完全性卒中又可分為輕、中、重三型。 診斷　 1、腦血管造影顯示不同部位狹窄、閉塞或扭曲。 2、頭頸部MRA顯示頸動脈全程，HRMRI對粥樣斑塊病理成分的分析更有助。 3、頸動脈B超和經(jīng)顱多普勒超聲探測作為篩選。 4、腦血流測定顯示不對稱性腦灌注，提示局部腦缺血病變。 外科治療　 ①頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotic endarterectomy)；頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄超過50%，狹窄位于下頜角以下者。頸內(nèi)動脈完全性閉塞24小時以內(nèi)亦可

17、考慮手術(shù)，閉塞超過24-48小時，已發(fā)生腦軟化者，不宜手術(shù)。 ②顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)。對防止TIA效果好。可選用顳淺動脈-大腦中動脈吻合，枕動脈-小腦后下動脈吻合，枕動脈-大腦后動脈吻合。 5.簡述自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床分級？ P280 6.頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的主要臨床表現(xiàn)？ ①顱內(nèi)血管雜音；連續(xù)如機器轟鳴般的聲音，心臟收縮時加重，常影響睡眠?？稍陬~部和眶部聽到雜音。壓迫患側(cè)頸總動脈，雜音減低或消失。 ②突眼，結(jié)膜充血水腫；眼瞼充血腫脹。如不及時治療，一側(cè)海綿竇瘩經(jīng)海綿間靜脈竇使對側(cè)海綿竇擴(kuò)張，引起雙側(cè)突眼。 ③眼球搏動；因心臟搏動時血液經(jīng)頸內(nèi)動脈傳至擴(kuò)張的眼靜脈所致。在眼球側(cè)方較

18、其前方更易觸知。以指壓患側(cè)頸總動脈，眼球搏動減弱或消失。10%-15%病人無突眼和眼球搏動。 ④眼球運動障礙（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)麻痹）；患側(cè)眼球運動障礙，甚至眼球固定。 ⑤眼底征象 視乳頭水腫。病史長者，視神經(jīng)進(jìn)行性萎縮，視力下降甚至失明。 ⑥三叉神經(jīng)第一支損傷引起額部眼部疼痛或感覺減退。 自發(fā)性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺，以中年女性多見，妊娠及分娩常為誘因。所形成的瘺多為低流量的，臨床表現(xiàn)較外傷性輕。1/3的病人可自愈。 (藍(lán)本)1.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因？ ① 顱內(nèi)動脈瘤（AN)和動靜脈畸形(AVM)破裂，約70％。 ② 高血壓，動脈硬化引起動脈破裂。 ③ 血液病，如白

19、血病、血友病、惡性貧血。 ④ 顱內(nèi)腫瘤。 ⑤ 血管性過敏反應(yīng)。 ⑥ 其他：腦膜炎、抗凝治療并發(fā)癥、腦血管閉塞疾病、妊娠、脊髓病變等 2.簡述顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管畸形的五種類型。 1、動靜脈畸形arteriovenous malformations,AVM 2、海綿狀血管畸形carvernous malformations 3、毛細(xì)血管擴(kuò)張 telangiectases 4、靜脈畸形venous malformations 5、靜脈曲張 varices 3.簡述腦動靜脈畸形的臨床表現(xiàn)。 1.出血 為常見或首發(fā)癥狀，畸形血管破裂致腦內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔（占9%）、腦室內(nèi)出血，

20、意識障礙、頭痛、嘔吐等癥狀。AVM越小，越易出血，單支動脈供血、位置深及后顱窩AVM易出血。AVM多見20-40歲的年輕人。1/3致SAH，占SAH9%。再出血率及死亡率低于動脈瘤，未破裂的AVM，每年出血率為2%左右。由于出血源多為病理循環(huán)的靜脈，另外，出血較少發(fā)生在基底池，血管痙攣少見。 2.抽搐 成人21-67%為首發(fā)癥狀或見于出血后，多見于額顳部AVM, 發(fā)作可為局限性或全身性，前者有定位意義,額部AVM多發(fā)生抽搐大發(fā)作，頂部以限局性發(fā)作為主。與腦缺血、周圍膠質(zhì)增生、含鐵血黃素刺激大腦皮層有關(guān)。早期抽搐可服藥控制發(fā)作，但最終藥物治療無效，抽搐很難控制。由于長期頑固性癲響發(fā)作，腦組織缺

21、氧不斷加重，可致病人智力減退 3.神經(jīng)功能缺損 未破裂AVM4-12%有進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損，出血可致急性缺損。幕上病變有精神異常、偏癱、失語，幕下有眩暈、復(fù)視、眼震、共濟(jì)失調(diào)。與腦盜血引起的腦缺血和AVM出血形成血腫壓迫有關(guān)。個別病人可有頭顱雜音或三叉神經(jīng)痛。 4.頭痛 一半以上有頭痛史，單側(cè)或雙側(cè)，間斷性或持續(xù)性。與供血動脈、引流靜脈或竇的擴(kuò)張， AVM出血，腦積水和顱內(nèi)壓增高有關(guān)。 5.兒童大腦大靜脈（vein of Galen）畸形也稱大腦大靜脈瘤（aneurysm of vein of galen），可致心衰和腦積水。 三十二章 心臟疾病 1. 二尖瓣狹窄的病理生理 二尖

22、瓣瓣口狹窄（<1.5cm2） 血流障礙 左房壓升高 左房擴(kuò)大 肺V、肺毛細(xì)血管擴(kuò)張 肺部慢性梗阻性淤血： 1、 肺泡換氣功能下降、肺毛細(xì)血管壓力升高 急性肺水腫 2、肺小動脈痙攣 肺A升高 右心衰 2.二尖瓣狹窄的手術(shù)治療 1）閉式二尖瓣交界分離術(shù)，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)。 2）直視手術(shù)：二尖瓣成形或人工瓣膜替換。 3.風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的手術(shù)適應(yīng)征 無癥狀或者心功能屬于Ⅰ級者不主張手術(shù)，Ⅱ級以上者均應(yīng)手術(shù)治療。 ①經(jīng)皮球囊導(dǎo)管二尖瓣交界擴(kuò)張分離術(shù)及剖胸閉式二尖瓣交界分離術(shù)，適于隔膜型二尖瓣狹窄。 ②體外循環(huán)直視下行切

23、開分離或換瓣術(shù)，適于狹窄伴關(guān)閉不全或明顯的主動脈瓣病變，有房顫、漏洞型狹窄、瓣葉病變嚴(yán)重，有鈣化或左房內(nèi)血栓，或術(shù)后再狹窄者。 ③人工瓣膜置換術(shù)，適合于瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重，已有重度纖維化、攣縮、鈣化者。 三十三章 胸主動脈瘤 1.胸主動脈瘤的病因及相應(yīng)部位 ①動脈硬化，多見于降主動脈 ②主動脈囊性中層壞死，多見于升主動脈 ③創(chuàng)傷性動脈瘤，常發(fā)生于主動脈弓和降主動脈近段之間 ④細(xì)菌性感染，主動脈中層受損，大多呈囊性 ⑤梅毒，多見于升主動脈和主動脈弓。 2. 簡述胸主動脈瘤破裂時的臨床表現(xiàn) 可出現(xiàn)急性胸痛，休克，血胸，心包填塞等癥狀，并很快死亡。 二十八章 膿胸 1. 致病菌進(jìn)入胸膜腔的途徑有哪些？ 2. 簡述急性膿胸的治療原則。