醫(yī)學復習資料：答題要點

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1、 答題要點： 　　1、醫(yī)務(wù)人員一開始確定手術(shù)時，主動征詢孫母意見，尊重患兒家長的選擇，是符合診療醫(yī)德的。孫某9歲，屬發(fā)育期自主選擇力喪失，醫(yī)務(wù)人員聽取孫母對手術(shù)選擇的意見，符合“自主”醫(yī)德準則；醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)前，向患兒家屬說明各種治療方法的利弊，“為病人的自主選擇提供充分條件”，是對患方“知情同意”權(quán)利的尊重。(3分) 2、醫(yī)務(wù)人員采用改進型手術(shù)，符合人體實驗的醫(yī)德要求。改進型手術(shù)因療效不確定，屬臨床實驗性療法，對其加以運用具有人體實驗的性質(zhì)。本例中醫(yī)務(wù)人員采用該術(shù)，是為了病人的利益，“實驗?zāi)康募儩嵏呱小保欢裔t(yī)務(wù)人員術(shù)前認真準備，請專家指導，符合“保障安全講求科學”的醫(yī)德要求。(3分)

2、 3、醫(yī)務(wù)人員后來對孫母拒絕手術(shù)不加理睬，仍按原手術(shù)計劃施術(shù)，是違背醫(yī)德要求的。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重病人、受試者及其監(jiān)護人接受或拒絕手術(shù)或?qū)嶒灐⒉㈦S時撤銷和退出手術(shù)及實驗的權(quán)利，不應(yīng)強迫施術(shù)。(3分) 可見，醫(yī)務(wù)人員尊重病人自主權(quán)是一個極其復雜的問題，必須認真對待。(1分) 有一位身患晚期肝癌、對科技事業(yè)做出突出貢獻的七旬老工程師，和另一位年僅10歲、患急性甲肝的小學生，同時到一家醫(yī)院就診，要求住院治療。但是，由于該院種種醫(yī)療條件的限制，只能收留一位病人。 　請問醫(yī)生應(yīng)該給哪一位病人開住院單?其醫(yī)學倫理依據(jù)是什么? 答題要點：醫(yī)生應(yīng)該給10歲的小學生開住院單(1分)。 　　這是因為：

3、　　(1)從生命質(zhì)量看，小學生的生命質(zhì)量比老工程師的生命質(zhì)量高。七旬老工程師身患絕癥，沒有治愈希望，預期壽命短；而10歲小學生有治愈希望，能夠恢復健康，預期壽命長。(4分) (2)從生命價值看，小學生的潛在社會價值比老工程師的潛在社會價值大。盡管老工程師曾為社會作出過很大的貢獻，但由于身患絕癥，年事已高，現(xiàn)已失去了繼續(xù)創(chuàng)造社會價值的條件；如果治愈了小學生，培養(yǎng)其成才，將來將給社會創(chuàng)造很大的價值。(3分) (3)從有效地利用衛(wèi)生資源來看，給老工程師投入再多的衛(wèi)生資源，也無法使其康復，只會是浪費很多資源；而收治小學生，則可能收到理想的效果，是對衛(wèi)生資源的有效利用。(2分) 一、案例分析：（2

4、0分×2） [案例1] 從1932年到1972年，美國研究人員隨訪400名貧窮的患了梅毒的非洲美國黑人，以觀察他們的疾病是怎樣發(fā)展的。在50年代，青霉素已經(jīng)普遍使用，而且價錢并不昂貴，但是研究人員也不對他們采用青霉素治療，而是給予安慰劑。這樣做的最大好處是，能觀察到不用藥物梅毒會怎樣發(fā)展。該項研究揭示了梅毒發(fā)病、發(fā)展、病理機理和預后的一些本質(zhì)問題，為后來的梅毒治療提供了不可多得的臨床第一手材料。 請對這個實驗作出倫理判斷，并進行倫理分析。 [案例2] 廣告：“一對不孕夫婦征求卵子，要求捐獻卵子者的年齡在20到29歲，學歷大本以上、無家族病史、五官端正、婚否不限，并有萬元以上的重謝

5、?！? 征求者是名老人。他說，自己是為女兒征求卵子的。老人說，他的女兒已經(jīng)40多歲，去醫(yī)院檢查過，已經(jīng)不能生育，他很著急，想要個小外孫。醫(yī)生告訴他，可以征求健康的卵子為女兒人工授精。老人稱，他之所以不去醫(yī)院征求卵子，而是到北大征求，是想看到提供卵子者本人，確定她是否身體健康、五官端正。老人稱，他最高可出資1.5萬元。 請對這種做法作出倫理分析。 一、案例分析：（20分×2） [案例1] 1、實驗?zāi)康?3分；?? 2、受試者的健康-3分；??3、實驗者的尊嚴、權(quán)利-3分????4、實驗的科學性-3分；?? 5、實驗者的全面的利益保證（如經(jīng)濟利益）-3分????依據(jù)：赫爾辛基宣言??

6、3分；?? 表述??2分 [案例2] 有助于解除不孕癥患者的煩惱；4分 實行人工輔助生殖技術(shù)應(yīng)遵循倫理原則，包括生物性原則和社會性原則：適應(yīng)癥、自主、自愿捐贈、雙盲（4分）、遺傳病等健康檢查、禁止商業(yè)化操作（4分）以及醫(yī)療條件、醫(yī)務(wù)人員的資格等。（4分×4） 患者趙X，男，72歲，因突然失去知覺由親屬送往某醫(yī)院急診。急診科醫(yī)生診斷為腦溢血，并建議馬上手術(shù)。然而，親屬表示家庭經(jīng)濟困難，示意醫(yī)生隨便給一些處置并聽任其死亡，但卻拒絕簽字。此時，醫(yī)生應(yīng)如何處理，并從倫理學上進行分析。 案例分析：從醫(yī)學的角度分析，病人，的疾病診斷明確，應(yīng)馬上手術(shù)。但是，病人家庭經(jīng)濟困難，親屬可能還考慮到

7、病人年齡較大和手術(shù)效果，因而拒絕手術(shù)，而且基本上采取放棄治療的態(tài)度。此時，醫(yī)生應(yīng)對手術(shù)慎重權(quán)衡，如果手術(shù)的效果是利大于弊，應(yīng)動員親屬克服經(jīng)濟上的困難而手術(shù)，醫(yī)生也應(yīng)盡量采?。t(yī)療費用較低的措施；(4分)如果病人親屬仍拒絕手術(shù)，醫(yī)生應(yīng)將病人的情況提交醫(yī)院倫理委員會或院領(lǐng)導協(xié)助決策。(2分)然而，如果手術(shù)的效果弊大于利，可以接受病人親屬的意見而給一些支持治療，但仍應(yīng)說服病人親屬簽字，否則醫(yī)生不承擔責任。(4分) 某尿毒癥患兒，張某某，男，15歲，靠腎透析維持生命，需要進行腎移植，孩子的父母都愿意為其孩子捐獻自己的腎臟，雙方進行組織適合性和淋巴球交叉配合試驗，結(jié)果孩子的父親適合移植，但此時，這位父

8、親突然改變主意，不愿承擔摘除一個腎臟的風險，而且自己的工資是這個家庭的來源，但又擔心讓孩子及其母親知道，會影響家庭關(guān)系，讓他人知道，會使自己非常被動，故要求醫(yī)師給予保密。 問題：如果你是這位患兒的醫(yī)師，怎樣處理這一系列問題？為什么？ １．醫(yī)生“說謊”是保護其父的自主權(quán)，為了維護家庭關(guān)系的和諧，是可以理解的。但最好是讓家庭內(nèi)部商量，以遵守醫(yī)生的誠實原則。 ?????。玻畯膫惱韺W的理論基礎(chǔ)出發(fā)，有兩種理論是并存的：一是義務(wù)論，另一個是目的論即效果論。由于理論起點不同，對此案例可得出不同結(jié)論： ?????。?、從義務(wù)論出發(fā)，父親對其子女有撫養(yǎng)的責任，當女兒生命處于危機之中，父親為了保全自己，

9、連親骨肉也“視死不救”，在道德上是有缺陷的，為中國的傳統(tǒng)道德所不容，會受到人們的譴責，也影響家庭的和睦，在個人良心上也是一件憾事. ????　Ｂ、從目的論即效果論出發(fā)，女孩的生命質(zhì)量已很低，即便移植成功生命質(zhì)量也難以保障，以一方的器官喪失來挽救成活未卜的５歲孩子，從效用上未必有價值。況且，其父是中年人，還有扶養(yǎng)另一子女的責任，正是干事業(yè)的最佳年齡，從代價效應(yīng)分析，他不做供體也是有理由的。 患者李某，男，５７歲，離休干部。因喉癌住院。住院后他告訴醫(yī)生：“如果腫瘤已到晚期，不要告訴我任何關(guān)于我將要死亡的消息，只要能讓我舒適即可，也不要做更多的搶救?！辈⑶伊⑾伦謸?jù)，交給醫(yī)生。因此，當患者病情垂危

10、時，醫(yī)生未給其使用呼吸機等搶救措施，只給予足夠減輕疼痛的藥物。但家屬希望盡量延長病人的生命，并使用一切搶救、治療手段。此時，患者神智已不清醒，面對家屬的強烈要求，醫(yī)生感到無所適從。 ????試問：此時醫(yī)生應(yīng)該怎么辦？ １、病人在清醒時立下的字據(jù)具有法律意義，應(yīng)該受到尊重。但家屬希望盡量延長病人的生命，這也是可以理解的。 ??２、考慮到衛(wèi)生資源的缺乏，患者既然已到癌癥晚期，使用高技術(shù)搶救、治療只是延長病人的痛苦；不進行搶救和治療，對患者、他人均是有益的，這也是對病人自主，性的尊重。醫(yī)生應(yīng)向家屬解釋清楚，必要時可以出示病立下的字據(jù)。 ??????一對農(nóng)村夫婦抱著白喉病患兒來院求治，患兒因呼

11、吸困難，醫(yī)生決定馬上做氣管切開，但患兒父母堅決不同意。這時患兒呼吸困難，面部紫紺，生命垂危。醫(yī)生反復解釋勸導，患兒父母拒絕手術(shù)簽字，不同意氣管切開。急診醫(yī)生看到患兒病情危急，毅然將患兒抱到手術(shù)室，患兒父母不顧一切追到手術(shù)室。在這關(guān)鍵時刻，急診醫(yī)生以特有的權(quán)威勸服了患兒父母，并實施手術(shù)。患兒得救，患兒父母給醫(yī)生下跪致謝。 ??????請對此案例進行倫理分析。 此案例涉及如何對待監(jiān)護人選擇權(quán)問題。一般情況下，在診治疾病的過程中要尊重病人（或監(jiān)護人）的權(quán)利，并讓其自覺履行承諾手續(xù)。這不僅是倫理要求，也是法律要求。通常醫(yī)生的愿望與病人（或監(jiān)護人）選擇是一致的，但本案例中監(jiān)護人的選擇給醫(yī)生帶來棘手的

12、倫理難題。對此，醫(yī)生的態(tài)度可能有四種： １．以監(jiān)護人的態(tài)度為轉(zhuǎn)移，一切聽從監(jiān)護人的意見，免得引來麻煩； ２．向監(jiān)護人做必要的解釋，擺明利害關(guān)系，最后聽其自然； ３．醫(yī)生從患兒生命利益出發(fā)，果斷地替監(jiān)護人作主，盡職盡責； ４．醫(yī)生對患兒生命負責，既尊重監(jiān)護人選擇權(quán)，又敢于在關(guān)鍵時刻以患兒利益為重而采取行動。 以上四種態(tài)度各有其理由，然而從醫(yī)德原則出發(fā)，第四種態(tài)度體現(xiàn)醫(yī)德基本原則“救死扶傷、防病治病，實行社會主義的醫(yī)學人道主義；全心全意為人民健康服務(wù)”的精神，又體現(xiàn)了有利、不傷害、尊重等具體原則，屬于最佳選擇。 ??????患者李××，女，??３５歲。因胃潰瘍合并大出血，由其夫護送到某

13、醫(yī)院急診。因夫婦倆的宗教信仰認為輸了別人的血是一種罪惡，終生不得安寧。盡管醫(yī)生再三勸她輸血治療，甚至講不輸血會有生命危險，但她仍拒絕輸血。此時，患者面色蒼白，呼吸急促達３２次／分，脈搏快而弱，血壓低至６０／４０ｍｍＨｇ。此時，其夫表示同意輸血，但患者卻用低弱的聲音回答“不要違背我的信仰”。 ??????那么，醫(yī)生應(yīng)如何處理？ 此案例涉及尊重患者自主權(quán)與治療利益的矛盾，最佳選擇是醫(yī)生請其夫動員患者接受輸血治療，醫(yī)生本著救死扶傷的人道主義原則也應(yīng)立即實施，但是，如說服不通，讓其夫?qū)懗鼍芙^輸血的書面材料，醫(yī)生可以尊重患者的宗教信仰。 ??一位年輕的未婚婦女因子宮出血過多而住院，她主訴子宮出血與

14、她的月經(jīng)有關(guān)，而且去年發(fā)生過幾次。一位正在婦科實習的醫(yī)學生和她關(guān)系融洽，在一次聊天時談及病情，病人說:“你能為我絕對保密嗎？”在醫(yī)學生保證為她保密的前提下她說懷孕了，自己服了流產(chǎn)藥物后造成出血不止。此時，醫(yī)學生面臨以下選擇： ??（１）遵守自己的承諾，為病人保密并且不告訴任何人； ??（２）向她保證為其守密，然后告訴指導醫(yī)生全部實情，但要求指導醫(yī)生不要讓病人知道是誰告訴的； ??（３）不能為她保密，給她解釋如果醫(yī)生不了解病人真情， 就不能適當治療，這樣會發(fā)生危險。 ???? 請問：你遇到這種情況怎么辦？理由是什么？ １.醫(yī)學生面臨上述選擇，任何選擇都有它的理由。保守病人的秘密，尤其保

15、護病人的隱秘是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)，也是一種職業(yè)道德。然而，當保守病人秘密的原則和病人治療的需要之間存在沖突時，如果醫(yī)學生糾纏所謂的絕對保密，置病人治療的需要于不顧，那么保守秘密就失去了它的意義所在。保守秘密的目的：一方面尊重病人的權(quán)利，另一重要方面在于有利于治療。 ????２．考慮到醫(yī)學生在醫(yī)院中的角色和病人治療的需要，必須讓主管醫(yī)生知道病人的真情，以便于治療，最好是盡力勸說病人自己告訴主管醫(yī)生，因此第三種選擇是最佳的。 ????????產(chǎn)婦王某，２６歲，無工作。其丈夫工人，３６歲，月收入６００---７００元。王某孕期一切正常，骨盆足夠大。但是，在產(chǎn)程進展過程中胎心突然降至６０次／分，剖宮產(chǎn)

16、已來不及，醫(yī)生決定行產(chǎn)鉗術(shù)。產(chǎn)鉗夾住胎兒枕部拉出一男嬰，發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸兩周，體重３５００g新生兒阿氏評分２分鐘５分，５分鐘１０分，因發(fā)現(xiàn)新生兒頭部血腫，即送兒科新生兒病房。經(jīng)兒科醫(yī)生診斷有腦出血，三次頭顱B超示大腦結(jié)構(gòu)破壞，即或搶救成功也定成為腦癱。醫(yī)生向家屬交待病情后，家屬考慮到家庭生活困難，無力扶養(yǎng)一腦癱患兒，決定放棄治療，并已簽字讓醫(yī)院處理。兒科護士根據(jù)醫(yī)囑不再給予特殊治療，但仍給奶水喂養(yǎng)達６個月，除吸吮功能外，其他活動均明顯低于同齡兒，兒科幾次通知家屬接出院，家屬拒絕。 ??????請對此案例進行倫理分析。 １．在新生兒搶救時，已知會有腦癱，當家屬簽字放棄治療時，醫(yī)務(wù)人員就該讓其自然

17、死亡。從生命的質(zhì)量和價值來考慮，對嚴重缺陷新生兒的舍棄是符合人道主義的。 ???? ２．患兒已６個月，家屬拒絕接出院是有理由的，因為搶救時就已簽字要求放棄治療，目前只有依靠社會福利院來協(xié)助解決 ??一位三年級醫(yī)學生到某教學醫(yī)院實習,帶實習生的老師告訴他在病人面前一律自稱大夫.某天查房之后,一位病人對這位實習生說:|今天我真幸運沒有遇到實習生來實習,我決不允許一個實習生來給我檢查治療.試問:當帶實習生的老師派這位實習生為這個病人做檢查時,這位學生是否應(yīng)告訴他自己是實習生? １．教學是教學醫(yī)院的重要任務(wù)之一，在教學醫(yī)院住院的病人有接受實習生實習的義務(wù)。 ２．實習生應(yīng)該堅持邊服務(wù)邊學習，在服務(wù)中學習和提高，雖然實習給病人帶來一些麻煩和痛苦，但病人也從實習中得到益處。 ３．當病人未詢問實習生身份時，可以不告訴病人，但一旦問起應(yīng)如實告訴，或在檢查之后告訴。只要和病人建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，一般病人會接受實習生，即使有個別病人拒絕實習生檢查，可以耐心解釋，但是最終要尊重病人的自主性。